普通工傷協(xié)議書

普通工傷協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______（工作場所）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷，經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）診斷為______（工傷具體傷情）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)有效的證明材料，如病歷、診斷證明、事故報(bào)告等。在協(xié)議履行過程中，有權(quán)對乙方的工傷治療及康復(fù)情況進(jìn)行監(jiān)督和了解。2.義務(wù)及時(shí)為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定，并按照規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)責(zé)任。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)乙方工傷治療期間的相關(guān)事宜，包括但不限于與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通、安排護(hù)理等。根據(jù)國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，按時(shí)足額支付乙方的工傷待遇，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。在乙方工傷治療結(jié)束后，根據(jù)乙方的實(shí)際情況，協(xié)助乙方進(jìn)行勞動能力鑒定，并按照鑒定結(jié)論支付相應(yīng)的工傷待遇。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷待遇。在工傷治療期間，有權(quán)享受停工留薪期待遇，原工資福利待遇不變。有權(quán)要求甲方協(xié)助其進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)事宜。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等工作，如實(shí)提供相關(guān)材料和信息。在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案，積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查和康復(fù)訓(xùn)練。按照本協(xié)議的約定，在獲得工傷待遇后，不得再就本次工傷事故向甲方提出其他任何索賠要求。三、工傷待遇支付（一）醫(yī)療費(fèi)1.甲方已為乙方繳納工傷保險(xiǎn)，乙方因工傷發(fā)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金支付。2.對于工傷保險(xiǎn)基金支付不足的部分，由甲方按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定承擔(dān)。（二）停工留薪期工資1.乙方的停工留薪期自____年__月__日起至____年__月__日止，共計(jì)__個(gè)月。2.甲方按照乙方受傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)______元/月，支付乙方停工留薪期工資，共計(jì)______元。（三）傷殘津貼（如適用）1.經(jīng)勞動能力鑒定，乙方的傷殘等級為____級，自勞動能力鑒定結(jié)論作出之月起，甲方按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定支付乙方傷殘津貼。2.傷殘津貼標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資的____%，即______元/月。3.傷殘津貼根據(jù)乙方的傷殘等級和本人工資變化等情況適時(shí)調(diào)整，調(diào)整辦法按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定執(zhí)行。（四）一次性傷殘補(bǔ)助金甲方按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，為乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資的____個(gè)月，共計(jì)______元。（五）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（如適用）1.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，解除或終止勞動關(guān)系后，甲方按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，為乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為______元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為______元，兩項(xiàng)共計(jì)______元。（六）其他待遇1.乙方在工傷治療期間的護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等其他待遇，按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定執(zhí)行，由甲方負(fù)責(zé)支付。2.如乙方需要安裝輔助器具，甲方按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)，并支付相應(yīng)費(fèi)用。四、支付方式與時(shí)間1.甲方應(yīng)在乙方提交相關(guān)報(bào)銷材料后的____個(gè)工作日內(nèi)，將應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)支付給乙方。2.停工留薪期工資按月支付，甲方應(yīng)在每月的____日前將當(dāng)月工資支付給乙方。3.傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等其他待遇，甲方應(yīng)在雙方達(dá)成一致或相關(guān)部門作出決定后的____個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定按時(shí)足額支付乙方工傷待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議的約定，如未如實(shí)提供相關(guān)材料、拒絕配合工傷認(rèn)定或勞動能力鑒定等，導(dǎo)致甲方無法正常履行協(xié)議或遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.如一方違反本協(xié)議的約定，給對方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲