終止治療退款協(xié)議書(shū)

終止治療退款協(xié)議書(shū)?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了[具體治療項(xiàng)目名稱]的治療服務(wù)，現(xiàn)由于[闡述終止治療的原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就終止治療及退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.治療項(xiàng)目：甲方在乙方處接受的治療為[詳細(xì)描述治療項(xiàng)目，包括但不限于疾病診斷、治療手段、使用的藥品或醫(yī)療器械等]。治療過(guò)程中，乙方為甲方提供了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于醫(yī)生的診斷、治療方案的制定、手術(shù)操作（如有）、護(hù)理服務(wù)以及藥品的使用等。2.服務(wù)時(shí)間：自[開(kāi)始治療日期]起至[終止治療日期]止。在該時(shí)間段內(nèi)，乙方按照約定為甲方提供了上述治療服務(wù)。3.已產(chǎn)生的費(fèi)用明細(xì)：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：共計(jì)人民幣[X]元，包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體明細(xì)如下：掛號(hào)費(fèi)：[X]元診療費(fèi)：[X]元檢查費(fèi)：[具體檢查項(xiàng)目及金額，如血常規(guī)[X]元、CT[X]元等]檢驗(yàn)費(fèi)：[具體檢驗(yàn)項(xiàng)目及金額，如生化檢驗(yàn)[X]元、免疫檢驗(yàn)[X]元等]治療費(fèi)：[詳細(xì)治療項(xiàng)目及金額，如手術(shù)費(fèi)[X]元、藥物治療費(fèi)[X]元等]護(hù)理費(fèi)：[X]元藥品費(fèi)：共計(jì)人民幣[X]元，乙方為甲方提供了以下藥品用于治療：[藥品名稱1]：[規(guī)格及數(shù)量]，金額[X]元[藥品名稱2]：[規(guī)格及數(shù)量]，金額[X]元......其他費(fèi)用：共計(jì)人民幣[X]元，包括但不限于醫(yī)療器械使用費(fèi)、病房費(fèi)等，具體如下：醫(yī)療器械使用費(fèi)：[如使用的特定醫(yī)療器械名稱及金額，如呼吸機(jī)使用費(fèi)[X]元等]病房費(fèi)：[住院天數(shù)及每天費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，住院[X]天，每天[X]元，共計(jì)[X]元]二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用。有權(quán)對(duì)乙方提供的治療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，并提出合理的意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康狀況、病史等相關(guān)信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。按照乙方的要求配合完成各項(xiàng)治療前的檢查、檢驗(yàn)等工作。在協(xié)議履行過(guò)程中，遵守乙方的規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)范。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定扣除已實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用后，退還剩余款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方配合完成與退款相關(guān)的手續(xù)和文件簽署。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供安全、有效的治療服務(wù)。向甲方詳細(xì)說(shuō)明治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并確保甲方充分理解。在終止治療后，及時(shí)對(duì)甲方的病歷等相關(guān)資料進(jìn)行整理歸檔，并按照規(guī)定妥善保存。根據(jù)本協(xié)議約定，在扣除合理費(fèi)用后，及時(shí)將剩余款項(xiàng)退還給甲方。三、退款金額及方式1.退款金額：經(jīng)雙方核算，乙方已收取甲方的總費(fèi)用為人民幣[X]元，扣除甲方治療期間已實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（明細(xì)見(jiàn)附件），乙方應(yīng)退還甲方的金額為人民幣[X]元。2.退款方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述退款金額以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或不配合乙方完成相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法按照協(xié)議約定辦理退款事宜，乙方有權(quán)暫停退款程序，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。若甲方以任何理由惡意干擾乙方的正常工作秩序或向乙方提出不合理的退款要求，乙方有權(quán)拒絕退款，并保留追究甲方法律責(zé)任的權(quán)利。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式將退款支付至甲方指定賬戶，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部退款金額及相應(yīng)違約金。若乙方在退款過(guò)程中故意隱瞞或虛報(bào)已發(fā)生的費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方返還多扣除的費(fèi)用，并按照多扣除費(fèi)用的[X%]向甲方支付賠償金。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日附件：已發(fā)生費(fèi)用明細(xì)清單|費(fèi)用項(xiàng)目|金額（元）|備注||||||醫(yī)療服務(wù)費(fèi)|[X]|[詳細(xì)列出各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)]||藥品費(fèi)|[X]|[列出每種藥品