簡(jiǎn)單意外受傷協(xié)議書(shū)

簡(jiǎn)單意外受傷協(xié)議書(shū)?甲方（受傷方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（責(zé)任方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在[意外發(fā)生地點(diǎn)]因[意外發(fā)生原因]導(dǎo)致意外受傷，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方意外受傷的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、意外事故概述1.事故經(jīng)過(guò)：[詳細(xì)描述意外發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)及導(dǎo)致甲方受傷的具體情形]2.受傷情況：甲方經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷，受傷情況為[具體受傷部位及傷情診斷結(jié)果]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次意外事故導(dǎo)致的合理醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的賠償。2.義務(wù)積極配合乙方及相關(guān)部門對(duì)本次意外事故進(jìn)行調(diào)查、處理。如實(shí)向乙方提供與本次意外事故相關(guān)的醫(yī)療診斷證明、病歷、費(fèi)用清單等資料。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，避免因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方受傷情況及相關(guān)治療進(jìn)展。在法律規(guī)定和本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，對(duì)甲方的賠償請(qǐng)求進(jìn)行合理抗辯。2.義務(wù)對(duì)本次意外事故的發(fā)生承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并按照本協(xié)議約定向甲方支付賠償款項(xiàng)。協(xié)助甲方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜（如有）。如因乙方原因?qū)е录追綋p失擴(kuò)大的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用乙方同意承擔(dān)甲方因本次意外受傷所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。甲方應(yīng)提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，經(jīng)雙方核對(duì)無(wú)誤后，由乙方按照票據(jù)金額進(jìn)行支付。預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用總額為人民幣[X]元，最終以實(shí)際發(fā)生并經(jīng)雙方確認(rèn)的金額為準(zhǔn)。（二）誤工費(fèi)根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，乙方同意賠償甲方因本次意外受傷導(dǎo)致的誤工費(fèi)。誤工費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為甲方受傷前三個(gè)月的平均月工資收入，誤工期限按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休假證明確定，預(yù)計(jì)誤工費(fèi)金額為人民幣[X]元。（三）護(hù)理費(fèi)考慮到甲方受傷后的護(hù)理需求，乙方同意按照每天人民幣[X]元的標(biāo)準(zhǔn)賠償甲方護(hù)理費(fèi)。護(hù)理期限根據(jù)甲方的實(shí)際需要確定，預(yù)計(jì)護(hù)理費(fèi)金額為人民幣[X]元。（四）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)甲方的傷情，乙方同意按照每天人民幣[X]元的標(biāo)準(zhǔn)賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，營(yíng)養(yǎng)期限為[X]天，預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)金額為人民幣[X]元。（五）交通費(fèi)甲方因就醫(yī)、復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，乙方同意按照合理票據(jù)金額進(jìn)行賠償，預(yù)計(jì)交通費(fèi)金額為人民幣[X]元。（六）其他費(fèi)用如甲方因本次意外受傷產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用，乙方亦應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。具體金額以實(shí)際發(fā)生并經(jīng)雙方確認(rèn)的為準(zhǔn)。綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償總額預(yù)計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。在本協(xié)議履行過(guò)程中，如實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超過(guò)預(yù)計(jì)金額，乙方應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生金額補(bǔ)足差額；如實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于預(yù)計(jì)金額，乙方已支付的款項(xiàng)超出實(shí)際應(yīng)支付金額的部分，甲方應(yīng)予以退還。四、支付方式及時(shí)間（一）支付方式乙方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式將賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________（二）支付時(shí)間1.在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方支付賠償總額的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.甲方提供全部醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)資料，并經(jīng)雙方核對(duì)無(wú)誤后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方應(yīng)支付剩余賠償款項(xiàng)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)資料或故意擴(kuò)大損失的，乙方有權(quán)扣除已支付的賠償款項(xiàng)，并要求甲方返還乙方已支付的全部費(fèi)用。甲方還應(yīng)按照本協(xié)議賠償總額的[X]%向乙方支付違約金。如甲方的違約行為給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次意外事故所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)即告終止。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：