診所退款免責(zé)協(xié)議書

診所退款免責(zé)協(xié)議書?甲方（診所方）：名稱：[診所具體名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[診所代碼]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]地址：[診所地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方診所接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方要求甲方退還已支付的醫(yī)療費(fèi)用事宜，達(dá)成如下退款免責(zé)協(xié)議書：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用詳情乙方于[具體日期]在甲方診所接受了以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷項(xiàng)目：[詳細(xì)列舉診斷項(xiàng)目，如X光檢查、CT掃描、血液檢測(cè)、心電圖檢查等]，各項(xiàng)診斷項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為：[X光檢查費(fèi)用]元、[CT掃描費(fèi)用]元、[血液檢測(cè)費(fèi)用]元、[心電圖檢查費(fèi)用]元，診斷項(xiàng)目總費(fèi)用為[X]元。診斷過(guò)程中，醫(yī)生根據(jù)乙方的癥狀和檢查結(jié)果，進(jìn)行了詳細(xì)的病情分析，并出具了診斷報(bào)告，診斷結(jié)論為[具體診斷結(jié)果]。2.治療項(xiàng)目：[詳細(xì)列舉治療項(xiàng)目，如藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等]。若為藥物治療，所使用的藥物名稱及數(shù)量為：[藥物名稱1]，數(shù)量[X]；[藥物名稱2]，數(shù)量[X]......藥物治療費(fèi)用總計(jì)[X]元。若為物理治療，具體治療方式為[詳細(xì)描述物理治療方式，如針灸、推拿、理療儀器治療等]，治療時(shí)長(zhǎng)為每次[X]分鐘，共進(jìn)行了[X]次，物理治療費(fèi)用總計(jì)[X]元。若涉及手術(shù)治療，手術(shù)名稱為[具體手術(shù)名稱]，手術(shù)過(guò)程中使用的醫(yī)療器械及耗材包括[詳細(xì)列舉醫(yī)療器械及耗材名稱]，手術(shù)治療費(fèi)用為[X]元。治療過(guò)程中，甲方醫(yī)護(hù)人員按照專業(yè)規(guī)范為乙方提供了相應(yīng)的治療服務(wù)，以緩解乙方的病情。乙方已向甲方支付上述醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。二、退款原因及協(xié)商情況乙方因[闡述退款原因，如對(duì)治療效果不滿意、個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況變化等]，于[提出退款申請(qǐng)日期]向甲方提出退款要求。甲方在收到乙方退款申請(qǐng)后，對(duì)乙方的情況進(jìn)行了充分了解，并與乙方進(jìn)行了多次溝通協(xié)商。經(jīng)雙方共同確認(rèn)，甲方同意在符合本協(xié)議約定的條件下，為乙方辦理退款事宜。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與退款申請(qǐng)相關(guān)的證明材料，如身份證復(fù)印件、繳費(fèi)憑證、病歷資料等，以核實(shí)乙方的身份及退款申請(qǐng)的真實(shí)性。在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)拒絕為乙方辦理退款手續(xù)，并追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的退款條件和退款方式，及時(shí)、足額地為乙方辦理退款手續(xù)。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息及醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給任何第三方，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。向乙方提供詳細(xì)的退款明細(xì)清單，包括各項(xiàng)費(fèi)用的計(jì)算依據(jù)、扣除項(xiàng)目及金額等，確保退款金額的準(zhǔn)確性和透明度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式辦理退款手續(xù)，并獲得相應(yīng)的退款金額。有權(quán)對(duì)甲方提供的退款明細(xì)清單進(jìn)行核對(duì)，如有異議，可要求甲方作出解釋。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息及醫(yī)療資料，如因乙方提供虛假信息導(dǎo)致退款申請(qǐng)無(wú)法辦理或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在簽署本協(xié)議后，不得再就已協(xié)商一致的退款事宜向甲方提出其他不合理要求或干擾甲方的正常經(jīng)營(yíng)秩序。按照本協(xié)議約定配合甲方辦理退款手續(xù)，如因乙方原因?qū)е峦丝钍掷m(xù)延誤或無(wú)法辦理的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。四、退款條件及方式（一）退款條件1.乙方提出退款申請(qǐng)的時(shí)間應(yīng)在接受甲方醫(yī)療服務(wù)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)（特殊情況除外，雙方另行協(xié)商確定）。2.乙方需提供完整的病歷資料、繳費(fèi)憑證等相關(guān)證明材料，證明其在甲方診所接受了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)及支付了相應(yīng)的費(fèi)用。3.乙方所接受的醫(yī)療服務(wù)未對(duì)其身體造成實(shí)質(zhì)性損害，且不存在因醫(yī)療服務(wù)引發(fā)的糾紛或爭(zhēng)議。4.乙方同意按照甲方的要求，配合甲方完成退款手續(xù)所需的各項(xiàng)流程，包括但不限于簽署相關(guān)文件、提供必要的授權(quán)等。（二）退款方式1.甲方將在符合退款條件并收到乙方提供的完整資料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將退款金額退還至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]2.如乙方指定的銀行賬戶信息發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)書面通知甲方。因乙方未及時(shí)通知導(dǎo)致退款無(wú)法順利到賬的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式為乙方辦理退款手續(xù)，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方立即退還全部已支付費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用的[X%]支付違約金。2.若甲方在辦理退款手續(xù)過(guò)程中，因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致乙方個(gè)人信息泄露或給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假信息或拒絕配合甲方辦理退款手續(xù)，導(dǎo)致退款申請(qǐng)無(wú)法辦理或延誤的，甲方有權(quán)拒絕退款，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失。損失賠償范圍包括但不限于甲方為處理乙方退款申請(qǐng)所支付的合理費(fèi)用（如調(diào)查費(fèi)用、律師費(fèi)等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定，就已協(xié)商一致的退款事宜向甲方提出其他不合理要求或干擾甲方正常經(jīng)營(yíng)秩序的，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。如因乙方行為給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以