腰椎壓縮骨折協(xié)議書

腰椎壓縮骨折協(xié)議書?甲方：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因意外導(dǎo)致腰椎壓縮骨折，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方腰椎壓縮骨折相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景乙方于______年____月____日因______（具體意外事件）致使腰椎發(fā)生壓縮骨折。受傷后，乙方積極進行治療?，F(xiàn)雙方為明確各自權(quán)利義務(wù)，特簽訂本協(xié)議。二、標的物或服務(wù)具體描述乙方傷情乙方腰椎壓縮骨折，經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷，具體損傷情況為：______（詳細描述骨折部位、程度、損傷機制等）。乙方在受傷后，于______年____月____日至______年____月____日在[醫(yī)療機構(gòu)名稱]接受了住院治療，期間進行了______（手術(shù)名稱或保守治療方式）等治療措施。出院后，需定期復(fù)查，康復(fù)訓(xùn)練等。后續(xù)服務(wù)內(nèi)容1.康復(fù)指導(dǎo)甲方應(yīng)根據(jù)乙方的恢復(fù)情況，為乙方提供專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，包括但不限于腰部功能鍛煉的方法、頻率、強度等?？祻?fù)指導(dǎo)時間自本協(xié)議簽訂之日起至乙方腰椎功能恢復(fù)至受傷前同等水平或達到醫(yī)學(xué)認定的最佳恢復(fù)狀態(tài)止。2.復(fù)查協(xié)助甲方應(yīng)協(xié)助乙方前往[指定醫(yī)療機構(gòu)名稱]進行定期復(fù)查，復(fù)查項目包括但不限于腰椎X光、CT、MRI等。復(fù)查時間根據(jù)乙方的恢復(fù)情況及醫(yī)生建議確定，一般為出院后第____周、第____月、第____月等。甲方負責(zé)提前與醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約掛號，并安排陪同乙方前往復(fù)查。3.護理協(xié)助若乙方在康復(fù)期間需要護理，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實際需求，為乙方提供必要的護理協(xié)助。護理協(xié)助內(nèi)容包括但不限于協(xié)助乙方日常生活起居，如翻身、洗漱、進食等；按照康復(fù)指導(dǎo)要求協(xié)助乙方進行康復(fù)訓(xùn)練；觀察乙方身體狀況，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知相關(guān)人員。護理協(xié)助時間根據(jù)乙方的恢復(fù)情況確定，最長不超過乙方完全康復(fù)所需時間。三、權(quán)利義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的康復(fù)進展情況，包括乙方的身體狀況、復(fù)查結(jié)果等。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)查協(xié)助和護理協(xié)助等服務(wù)。定期向乙方或其家屬通報乙方的康復(fù)計劃執(zhí)行情況及康復(fù)效果評估。如因甲方原因?qū)е乱曳娇祻?fù)延誤或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供服務(wù)。在身體狀況發(fā)生重大變化或?qū)祻?fù)方案有異議時，有權(quán)要求甲方協(xié)助其與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)或?qū)I(yè)人員進行溝通協(xié)商。2.義務(wù)如實向甲方告知自身身體狀況及康復(fù)過程中的不適癥狀等信息。積極配合甲方的康復(fù)指導(dǎo)和服務(wù)安排，按照要求進行康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查等。按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費用（如有）。如因乙方自身原因?qū)е驴祻?fù)延誤或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、費用及支付方式費用承擔(dān)1.乙方腰椎壓縮骨折的前期治療費用（包括但不限于住院費、手術(shù)費、藥費等）已由乙方自行支付。2.本協(xié)議約定的甲方提供康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)查協(xié)助和護理協(xié)助等服務(wù)所需費用，由______方承擔(dān)（根據(jù)實際協(xié)商確定承擔(dān)方）。如該費用涉及具體金額，承擔(dān)方應(yīng)在每次費用發(fā)生前向?qū)Ψ教峁┵M用明細，并按照實際發(fā)生金額支付。支付方式如費用由乙方承擔(dān)，乙方應(yīng)在收到甲方提供的費用明細后的______個工作日內(nèi)，將費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責(zé)任甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)查協(xié)助或護理協(xié)助等服務(wù)，每逾期一次，應(yīng)按照本協(xié)議總金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的相關(guān)費用（如有），同時甲方應(yīng)按照本協(xié)議總金額的______%向乙方支付違約金。2.如因甲方原因?qū)е乱曳娇祻?fù)延誤或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）等。乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實向甲方告知自身身體狀況，導(dǎo)致甲方無法提供準確的康復(fù)指導(dǎo)或服務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。2.乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方進行康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查等，每逾期一次，應(yīng)按照本協(xié)議總金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及按照本協(xié)議總金額的______%支付違約金。3.如乙方違反本協(xié)議約定，擅自中斷康復(fù)進程或拒絕接受甲方提供的服務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)按照本協(xié)議總金額的______%向甲方支付違約金。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方腰椎功能恢復(fù)至受傷前同等水平或達到醫(yī)學(xué)認定的最佳恢復(fù)狀態(tài)止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月___