護理病歷書寫試題及答案焦點

護理病歷書寫試題及答案焦點姓名：____________________

一、多項選擇題（每題2分，共10題）

1.護理病歷書寫的基本要求包括：

A.文字簡練、準確

B.格式規(guī)范、整齊

C.內容完整、真實

D.字跡清晰、易讀

E.時間記錄準確

2.護理病歷中，以下哪些屬于一般項目：

A.姓名

B.年齡

C.性別

D.職業(yè)

E.入院日期

3.護理病歷中，以下哪些屬于主訴：

A.癥狀

B.病程

C.診斷

D.治療方法

E.病情變化

4.護理病歷中，以下哪些屬于現(xiàn)病史：

A.癥狀

B.病程

C.誘因

D.治療經(jīng)過

E.病情變化

5.護理病歷中，以下哪些屬于既往史：

A.常見病、多發(fā)病

B.過敏史

C.手術史

D.感染史

E.藥物反應史

6.護理病歷中，以下哪些屬于個人史：

A.家庭史

B.職業(yè)史

C.飲食史

D.病史

E.遺傳史

7.護理病歷中，以下哪些屬于家族史：

A.父母疾病史

B.兄弟姐妹疾病史

C.子女疾病史

D.配偶疾病史

E.親戚朋友疾病史

8.護理病歷中，以下哪些屬于體格檢查：

A.一般情況

B.生命體征

C.神經(jīng)系統(tǒng)

D.心臟、肺、腹部

E.四肢、脊柱

9.護理病歷中，以下哪些屬于輔助檢查：

A.實驗室檢查

B.影像學檢查

C.生理功能檢查

D.手術檢查

E.診斷性檢查

10.護理病歷中，以下哪些屬于護理診斷：

A.護理問題

B.護理目標

C.護理措施

D.護理評價

E.護理記錄

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.護理病歷的書寫應以患者為中心，全面、客觀地記錄患者的病情和護理過程。（正確）

2.護理病歷中的簽名必須為實際參與護理工作的護理人員。（正確）

3.護理病歷中的日期和時間應以24小時制記錄。（正確）

4.護理病歷中的護理記錄應逐日連續(xù)書寫，不得隔日補記。（正確）

5.護理病歷中的護理措施應具體、可行，并注明執(zhí)行時間。（正確）

6.護理病歷中的病情變化應立即記錄，并及時報告醫(yī)生。（正確）

7.護理病歷中的護理記錄應由兩名護理人員共同完成，以確保準確性。（錯誤）

8.護理病歷中的護理記錄可以使用手寫體，但必須清晰可辨。（正確）

9.護理病歷中的護理診斷應與醫(yī)生的診斷一致。（正確）

10.護理病歷中的護理記錄應定期進行整理和歸檔。（正確）

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述護理病歷書寫的基本原則。

2.如何正確記錄患者的生命體征？

3.護理病歷中如何書寫患者的心理狀態(tài)？

4.在護理病歷書寫過程中，如何確保病歷的客觀性和真實性？

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述護理病歷在臨床護理工作中的重要性及其對護理質量的影響。

2.結合實際案例，分析護理病歷書寫中常見的問題及其改進措施。

五、單項選擇題（每題2分，共10題）

1.護理病歷中，以下哪項不屬于一般項目？

A.姓名

B.年齡

C.性別

D.病歷號

2.護理病歷中，主訴的書寫長度一般不超過：

A.50字

B.100字

C.150字

D.200字

3.護理病歷中，現(xiàn)病史的記錄應包括：

A.癥狀、病程

B.誘因、治療經(jīng)過

C.病情變化、護理措施

D.以上所有

4.護理病歷中，既往史的記錄不包括：

A.常見病、多發(fā)病

B.過敏史

C.手術史

D.住院史

5.護理病歷中，個人史的記錄不包括：

A.職業(yè)史

B.飲食史

C.病史

D.遺傳史

6.護理病歷中，家族史的記錄不包括：

A.父母疾病史

B.兄弟姐妹疾病史

C.子女疾病史

D.配偶疾病史

7.護理病歷中，體格檢查的記錄應包括：

A.一般情況

B.生命體征

C.神經(jīng)系統(tǒng)

D.以上所有

8.護理病歷中，輔助檢查的記錄應包括：

A.實驗室檢查

B.影像學檢查

C.生理功能檢查

D.以上所有

9.護理病歷中，護理診斷的書寫應遵循：

A.邏輯性

B.客觀性

C.實用性

D.以上所有

10.護理病歷中，護理措施的記錄應包括：

A.護理目標

B.護理措施

C.護理評價

D.以上所有

試卷答案如下

一、多項選擇題（每題2分，共10題）

1.ABCDE

解析思路：護理病歷書寫的基本要求包括文字簡練、格式規(guī)范、內容完整、字跡清晰、時間記錄準確，這些都是確保病歷質量的基礎。

2.ABCE

解析思路：一般項目通常包括姓名、年齡、性別、職業(yè)等基本信息，入院日期屬于時間信息。

3.ABDE

解析思路：主訴通常包括患者的主要癥狀、病程和病情變化，不包括診斷和治療方法。

4.ABDE

解析思路：現(xiàn)病史應詳細記錄患者的癥狀、病程、誘因、治療經(jīng)過和病情變化。

5.ABCDE

解析思路：既往史應包括患者過去所患的疾病、過敏史、手術史、感染史和藥物反應史。

6.ABCE

解析思路：個人史通常包括患者的職業(yè)、飲食習慣、生活習慣和疾病史。

7.ABDE

解析思路：家族史應包括直系親屬和近親的疾病史。

8.ABCDE

解析思路：體格檢查應包括全身檢查和系統(tǒng)檢查，涉及各個系統(tǒng)。

9.ABCDE

解析思路：輔助檢查包括實驗室檢查、影像學檢查、生理功能檢查等，用于輔助診斷。

10.ABCD

解析思路：護理診斷應包括護理問題、護理目標、護理措施和護理評價。

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.正確

解析思路：護理病歷應以患者為中心，全面記錄病情和護理過程。

2.正確

解析思路：簽名需為實際參與護理工作的人員，確保責任到人。

3.正確

解析思路：使用24小時制記錄時間，避免混淆。

4.正確

解析思路：病歷應逐日連續(xù)書寫，確保記錄的連續(xù)性和完整性。

5.正確

解析思路：護理措施應具體、可行，并注明執(zhí)行時間，便于追溯和評估。

6.正確

解析思路：病情變化應立即記錄，并及時報告醫(yī)生，保證及時處理。

7.錯誤

解析思路：護理病歷應由一名護理人員記錄，確保記錄的連貫性和一致性。

8.正確

解析思路：手寫體應清晰可辨，確保病歷的可讀性。

9.正確

解析思路：護理診斷應與醫(yī)生的診斷一致，確保護理措施與治療計劃相符。

10.正確

解析思路：定期整理和歸檔護理病歷，便于查閱和管理。

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.護理病歷書寫的基本原則包括：客觀性、準確性、完整性、連續(xù)性、及時性、規(guī)范性和保密性。

2.記錄患者的生命體征時，應包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，并按照正確的測量方法和記錄格式進行。

3.護理病歷中書寫患者的心理狀態(tài)時，應描述患者的情緒反應、心理需求和對疾病的認知。

4.確保病歷的客觀性和真實性，需要通過詳細記錄患者的主訴、體征、檢查結果、護理措施和患者的反饋來實現(xiàn)。

四、論述題（每題10分，共2題）

1.護理病歷在臨床護理工作中的重要性體現(xiàn)在：它是臨床護理工作的記錄和評價工具，有助于提高護理質量、保障患者安全、促進護理學科的發(fā)展。護理病歷記錄了患者的病情變化、護理