中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見課件

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

老年人麻醉組中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版總體評(píng)估

ASA分級(jí)、代謝水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道視力狀況、精神/認(rèn)知狀況、言語交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患過敏史、腦卒中、心臟疾病、肺臟、內(nèi)分泌疾病病史用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版ASA分級(jí)ⅠⅡⅢⅣⅤ圍術(shù)期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%ASA分級(jí)與圍術(shù)期死亡率中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表淺性手術(shù)其圍術(shù)期不良預(yù)后要比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大：重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時(shí)改變術(shù)式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時(shí)，急診手術(shù)的不良預(yù)后可比擇期手術(shù)者高3~6倍。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版心功能及心臟疾病評(píng)估

MET活動(dòng)當(dāng)量評(píng)估心功能評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版MET活動(dòng)當(dāng)量評(píng)價(jià)1MET吃飯，穿衣服，在電腦前工作2MET下樓梯，做飯3MET以每小時(shí)3-4.5公里速度走1-2條街4MET能在家中干活（清潔工作或洗衣服），園藝勞動(dòng)5MET能上一層樓梯，跳舞，騎自行車6MET打高爾夫球、保齡球7MET單打網(wǎng)球，打棒球10MET快速游泳，快跑8MET快速上樓梯，慢跑

11MET打籃球、踢足球，滑雪9MET慢速跳繩，中速騎自行車12MET中長距離快跑MET＜4是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素代謝當(dāng)量(metablicequivalent，MET)，是以安靜且坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)。可以用來評(píng)估心肺功能。

中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版心功能分級(jí)1級(jí)普通體力勞動(dòng)，負(fù)重，上坡不感到心慌氣短2級(jí)能勝任正常活動(dòng)但不能跑步或較用力的工作，否則心慌氣短3級(jí)必須靜坐或臥床休息，輕度體力活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短4級(jí)不能平臥，端坐呼吸，肺底部啰音任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短正常心功能差，但能耐受手術(shù)避免增加任何心臟負(fù)擔(dān)手術(shù)必須推遲中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Goldman）分級(jí)分?jǐn)?shù)10~526~12313-254>25預(yù)測老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評(píng)估指標(biāo)中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1缺血性心臟病史2充血性心衰史3腦血管病史（腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作）4需要胰島素治療的糖尿病5慢性腎臟疾病（血肌苷>2mg/dl）6腹股溝以上血管、腹腔、胸腔手術(shù)心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳驟停發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：0個(gè)危險(xiǎn)因素=0.4%，1個(gè)危險(xiǎn)因素=0.9%，2個(gè)危險(xiǎn)因=6.6%，≧3個(gè)危險(xiǎn)因素=11%中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)酢⒎螐椥曰乜s力下降閉合氣量增加老年患者肺泡表面積、肺順應(yīng)性以及呼吸中樞對(duì)低氧和高二氧化碳的敏感性均下降老年患者嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射下降如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1～2周后中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版呼吸困難評(píng)級(jí)0級(jí)無呼吸困難癥狀1級(jí)能較長距離緩慢平道走動(dòng)，但懶于步行2級(jí)步行距離有限制，走1或2條街后需要停步休息3級(jí)短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難4級(jí)靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測評(píng)分評(píng)分術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生率（%）≤100.5%11~191.8%20~274.2%28~4010.1%>4026.6%中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估對(duì)麻醉藥品敏感性增加發(fā)生圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)升高老年人自主神經(jīng)反射的反應(yīng)速度減慢，反應(yīng)強(qiáng)度減弱對(duì)椎管和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯更加敏感中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版影響圍術(shù)期譫妄的危險(xiǎn)因素高齡教育水平低水電解質(zhì)異常吸煙苯二氮卓類藥物應(yīng)用抗膽堿藥物應(yīng)用術(shù)前腦功能狀態(tài)差大手術(shù)等中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版脊柱評(píng)估脊柱情況和脊髓功能脊柱有無病變、畸形、穿刺點(diǎn)鄰近組織有無感染、是否存在出血性疾病、出血傾向或使用抗凝藥治療是否經(jīng)常頭痛史、是否存在隱性脊髓病變中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版肝腎功能評(píng)估肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝血流降低，肝體積的縮小顯著影響肝功能。

肝臟代謝藥物的能力下降，或長時(shí)間使用縮血管藥等，均可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足。腎皮質(zhì)萎縮、腎小球數(shù)目減少，腎小球?yàn)V過率降低，保鈉儲(chǔ)水的能力下降。腎功能的減退導(dǎo)致需經(jīng)腎清除的麻醉藥及代謝產(chǎn)物的消除時(shí)間延長。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

臨床生化指標(biāo) 1分 2分 3分肝性腦病（級(jí)） 無1－2 3－4腹水 無 輕度中、重度總膽紅素（umol/L） <34 34－51 >51白蛋白（g/L） >35 28-35 <28凝血酶原時(shí)間延長（秒） <44-6 >6A級(jí)為5～6分B級(jí)為7～9分C級(jí)為10～15分中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版胃腸道功能評(píng)估老年人胃腸道血流量降低，胃液分泌減少，胃排空時(shí)間延長腸蠕動(dòng)減弱，可有食欲減退，術(shù)后腸脹氣的機(jī)會(huì)可能較多胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版凝血功能評(píng)估血栓性疾病是在老年人群中尤為突出。停用抗凝藥物易導(dǎo)致圍術(shù)期血栓性疾病發(fā)生，因此停用抗凝藥物應(yīng)當(dāng)慎重。術(shù)前凝血功能檢查，有助于評(píng)估患者凝血功能狀態(tài)，指導(dǎo)術(shù)前藥物的使用。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版內(nèi)分泌功能評(píng)估糖尿病的老年患者應(yīng)當(dāng)注意評(píng)估①血糖控制是否穩(wěn)定②對(duì)降糖藥物的敏感性③是否合并心血管疾?、苤車窠?jīng)病變程度以及認(rèn)知功能狀態(tài)等情況甲狀腺疾病有①甲狀腺素補(bǔ)充型（甲狀腺機(jī)能低下）②抗甲狀腺素型（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）對(duì)穩(wěn)定型的甲狀腺機(jī)能低下患者，允許施行擇期麻醉和手術(shù)；大型及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需推遲擇期手術(shù)，并給予甲狀腺素補(bǔ)充治療。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版免疫功能評(píng)估老年患者免疫反應(yīng)受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反應(yīng)低下與胸腺的退化和T細(xì)胞的功能改變有關(guān)中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑對(duì)老年患者術(shù)前病史的詢問包括用藥的種類、劑量、療效等

①抗膽堿藥物已列為影響術(shù)后認(rèn)知功能的慎用藥物，尤其是東莨菪堿和長托寧。②術(shù)前服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如安定），也可能誘發(fā)術(shù)后譫妄或認(rèn)知改變。③β-受體阻滯劑的患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服用，但是需要嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑④術(shù)前使用ACEIs的患者，應(yīng)當(dāng)于術(shù)前至少10小時(shí)停藥。⑤兩種血小板凝集抑制劑擇期手術(shù)應(yīng)延期至停用氯吡格雷5~7天后，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)雙藥物抗血小板治療。對(duì)于限期手術(shù)（如腫瘤外科患者），在術(shù)前停用抗血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物（如替羅非班），或者低分子肝素量行替代治療。對(duì)于急診手術(shù)，應(yīng)該準(zhǔn)備血小板，以應(yīng)對(duì)意外的外科出血。術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)抗血小板治療。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版評(píng)估小結(jié)目前認(rèn)為如果合并以下三種情況的老年患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加：⑴合并疾患（如心肺疾患，腎疾患等）嚴(yán)重限制該器官功能狀態(tài)或影響機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性；⑵器官功能進(jìn)行性衰退或失代償；⑶圍術(shù)期對(duì)藥物、麻醉、手術(shù)出現(xiàn)非預(yù)知性的不良事件中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版老年患者麻醉的術(shù)中管理中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版老年患者的常規(guī)監(jiān)測ECG、心率/心律、IBP/NIBPSpO2、T、呼吸頻率/節(jié)律、尿量實(shí)施全身麻醉，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測吸入氧濃度（FiO2）、PETCO2、氣道壓力、潮氣量麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松狀態(tài)監(jiān)測為非必要性監(jiān)測，如果具備監(jiān)測條件，強(qiáng)烈建議監(jiān)測中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版肺功能早期預(yù)警監(jiān)測及干預(yù)

老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，肺功能會(huì)進(jìn)一步受到損害，肺功能早期預(yù)警指標(biāo)包括：（1）氣道壓力（2）呼氣末二氧化碳波形及潮氣末（PETCO2）監(jiān)測（3）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）監(jiān)測（4）呼吸次數(shù)與節(jié)律監(jiān)測中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版心功能早期預(yù)警監(jiān)測及干預(yù)老年患者易合并高血壓、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯以及肥厚性心肌病等疾病，導(dǎo)致左心室舒張功能障礙、收縮功能異常（射血分?jǐn)?shù)EF值低于50%）、心臟工作效率下降等狀況，使患者對(duì)于圍術(shù)期心動(dòng)過速、低血壓、容量過負(fù)荷等事件異常敏感，極易導(dǎo)致圍術(shù)期嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥，甚至心跳驟停。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版心功能早期預(yù)警監(jiān)測指標(biāo)包括（1）心電圖監(jiān)測（2）心率與心律監(jiān)測（3）血壓監(jiān)測（4）心臟前負(fù)荷監(jiān)測：壓力指標(biāo)；容量指標(biāo)（5）心輸出量（CO）以及每搏量（SV）監(jiān)測（6）混合靜脈血氧飽和度（SmvO2）以及上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版心功能早期干預(yù)術(shù)中易發(fā)生心肌損傷的患者，吸入低濃度麻醉藥物，如七氟烷等，可以降低圍術(shù)期心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中心率應(yīng)維持在術(shù)前平靜狀態(tài)心率，過低心率（<40次>100次/分）應(yīng)進(jìn)行及時(shí)病因分析和處理。圍術(shù)期血壓一般應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓+20%~-20%內(nèi)，在排除明確病因后，老年患者血壓下降多與靜脈容量、血管張力的快速喪失有關(guān)，可以給予連續(xù)輸注去氧腎上腺素0.5~5

ug/(kg.min),或者去甲腎上腺素0.05~0.10

ug/(kg.min)。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版心功能早期干預(yù)容量指標(biāo)：每搏量變異度（SVV）>13%提示容量不足、脈壓變異度（PPV）>13%提示容量不足。液體反應(yīng)性指標(biāo)：包括被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、液體沖擊試驗(yàn)（5分鐘以上輸注標(biāo)準(zhǔn)體重液體量3ml/kg），觀察SV的增加率是否超過10%以及基于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測下心室充盈狀態(tài)監(jiān)測。每搏量指數(shù)（SVI）為反映心臟射血功能的金標(biāo)準(zhǔn)，正常值25-45

ml/kg.m2，其異常與前負(fù)荷不足、心臟收縮舒張功能異常有關(guān)。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版老年患者麻醉方式與麻醉用藥選擇中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版老年患者麻醉方式選擇對(duì)于老年患者腦功能的保護(hù)，推薦優(yōu)選使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，包括椎管內(nèi)麻醉，外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式。如果選擇全身麻醉，證據(jù)表明全靜脈麻醉在老年患者的術(shù)后認(rèn)知保護(hù)方面具有優(yōu)勢，某些特殊手術(shù)使用適當(dāng)濃度的吸入麻醉藥物具有臟器保護(hù)效應(yīng)。老年患者的麻醉誘導(dǎo)原則上推薦以靜脈麻醉誘導(dǎo)為主，但應(yīng)從小劑量逐漸滴定給予，直至達(dá)到合適的麻醉鎮(zhèn)靜深度，麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測有助于更好地判定麻醉藥物的準(zhǔn)確用量。老年患者對(duì)阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物特別敏感，擺位或者操作過程中應(yīng)該謹(jǐn)慎給予。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版麻醉藥物選擇老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物如抗膽堿藥物東莨菪堿、長托寧等，以及苯二氮卓類藥物應(yīng)該加以避免肌松藥物最好選擇不經(jīng)過肝腎代謝的藥物，如順式阿曲庫銨對(duì)于肺功能欠佳以及高齡患者（>75歲），最好給予短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物維持麻醉老年患者由于循環(huán)的脆弱性，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物，如依托咪酯中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版麻醉藥物選擇如果給予丙泊酚，應(yīng)該小量、緩慢、多次靜脈推注，或分級(jí)靶控輸注，以睫毛反射消失或者麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)達(dá)到插管鎮(zhèn)靜深度作為麻醉誘導(dǎo)的最佳劑量。任何時(shí)刻患者的循環(huán)發(fā)生急劇變化.應(yīng)先暫時(shí)停止給藥，經(jīng)過輸液、縮血管藥物后，循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)給予直至達(dá)到插管鎮(zhèn)靜深度；慎用即刻進(jìn)行氣管插管以刺激循環(huán)的做法。老年患者如果考慮實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，或者外周神經(jīng)阻滯麻醉，局部麻醉藥物優(yōu)選羅哌卡因。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜原則上，非機(jī)械通氣患者需要確切的神經(jīng)阻滯麻醉效果，以滿足外科需要，不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥物如需要推薦給予α受體激動(dòng)劑，如右美托咪啶，并注意防止心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生，從小劑量開始可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率如給予其它鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)注意監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜水平（OAA/S,

或者RAMSAY評(píng)分），防止過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸抑制，以及缺氧和或二氧化碳蓄積發(fā)生中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛在外科麻醉水平欠缺狀況下，給予適度鎮(zhèn)痛藥物以保障外科手術(shù)順利進(jìn)行十分必要，但輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物特別容易導(dǎo)致呼吸中樞抑制，導(dǎo)致老年患者呼吸頻率減慢以及節(jié)律紊亂，高齡患者該效應(yīng)更加顯著，因此應(yīng)該從小劑量逐漸滴定，并選擇對(duì)呼吸抑制影響最小的阿片類藥物。如果給予的鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制仍然不能滿足外科麻醉的需要，建議將區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉改為復(fù)合全身麻醉中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中輸液輸血管理中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版

液體類型選擇一般情況下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液體為老年患者圍術(shù)期的首選液體類型。大型手術(shù)，圍術(shù)期給予人工膠體溶液的術(shù)后轉(zhuǎn)歸不弱于晶體溶液，可以安全使用。術(shù)前評(píng)估為高危腎功能的老年患者，應(yīng)該慎用人工膠體溶液。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略老年患者由于全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易喪失性，圍術(shù)期容易為維持循環(huán)穩(wěn)定而導(dǎo)致液體輸注過負(fù)荷，因此實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略對(duì)于降低患者圍術(shù)期心肺腎以及腸道功能并發(fā)癥，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用。目前可用的目標(biāo)導(dǎo)向液體管理指標(biāo)包括SVV,PPV,SVI,以及液體沖擊試驗(yàn)+維持液體輸注量1~2ml/（kg.hr）方案。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略機(jī)械通氣下目標(biāo)導(dǎo)向液體管理：SVV,PPV,脈搏波變異指數(shù)（PVI）主要用于機(jī)械通氣下目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，如果SVV或者PPV大于13%，即認(rèn)為心臟前負(fù)荷不足，需要加快輸液直至其SVV或PPV低于13%，隨后以小容量液體維持，直至再次出現(xiàn)SVV或者PPV大于13%，需要重新加快輸液速度直至SVV或PPV低于13%。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略非機(jī)械通氣患者的容量治療液體沖擊試驗(yàn)+小容量液體持續(xù)輸注可用于非機(jī)械通氣患者的容量治療，該方法是指在5分鐘以上，給予患者輸注3ml/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重）的晶體液或者膠體液，觀察SV的增加率是否超過10%。如果SV超過10%視為液體沖擊試驗(yàn)陽性，需要進(jìn)行第二次液體沖擊試驗(yàn)直至SV小于10%，維持期間給予小容量液體輸注。對(duì)于缺乏上述監(jiān)測設(shè)備的老年患者，全身麻醉時(shí)預(yù)防性連續(xù)給予去氧腎上腺素[0.5~1.0μg/(kg.min)]，或者小劑量去甲腎上腺素[0.05~0.1μg/(kg.min)],可降低為維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)而對(duì)液體輸注的過度依賴。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略一般腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過3~5ml/(kg.hr),

開放性手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過5~7ml/(kg.hr)。在容量充足的狀態(tài)下，如果患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)低于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%，可以考慮給予縮血管藥物直至MAP大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%。如果MAP大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%，而患者的SVI低于25ml/(kg.m2)，可以考慮給予正性肌力藥物，如多巴酚丁胺或腎上腺素。術(shù)前EF值在正常范圍的患者，除非術(shù)中出現(xiàn)特殊狀況，一般術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的維護(hù)不需要給予正性肌力藥物。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中輸血與凝血管理在血容量急劇改變的狀況下，患者的血溫會(huì)出現(xiàn)急劇下降。因此如果有條件應(yīng)該對(duì)輸血以及輸液進(jìn)行加溫處置，即使缺乏加溫輸注設(shè)備，并進(jìn)行積極的復(fù)溫，目標(biāo)是將患者體溫維持在36

℃以上。低體溫會(huì)導(dǎo)致患者凝血酶原的活力降低以及纖維蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及異體紅細(xì)胞的輸注量。在條件允許時(shí)，在輸注異體血的決定作出前，最好進(jìn)行血紅蛋白濃度監(jiān)測，以提供輸血的客觀證據(jù)。在術(shù)中大出血狀況下，容易因過度依賴輸注壓縮紅細(xì)胞和晶體、膠體溶液而致稀釋性凝血病的發(fā)生，新的凝血管理指南推薦輸注紅細(xì)胞與輸注新鮮冷凍血漿(FFP)的比例為2:1。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中循環(huán)管理基于術(shù)中全身氧供需平衡的血流動(dòng)力學(xué)管理DO2（氧輸送）=HR*SV*Hb*1.39*SaO2，如果患者肺功能正常，SaO2為100%，則：DO2

=HR*SV*Hb*1.39，說明決定術(shù)中氧供的主要因素為心輸出量與血紅蛋白含量，如果術(shù)中患者無顯著的出血事件發(fā)生，則氧供主要決定因素為心輸出量。患者術(shù)中無發(fā)熱或者高代謝情節(jié)，則影響老年患者術(shù)中氧供需平衡的主要因素為前負(fù)荷以及心臟收縮功能，如果患者術(shù)前心臟收縮功能正常，則影響CO的主要因素為心率與心臟前負(fù)荷（有效循環(huán)血容量）。因此，在出現(xiàn)術(shù)中氧供需平衡異常時(shí)，應(yīng)從肺功能，血紅白含量，心臟前負(fù)荷，心率以及心臟收縮功能做全面分析。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)管理

對(duì)于脆弱心臟功能的老年患者，除維持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以確保心臟處于最佳工作效率，即維持較慢心率以及適當(dāng)心肌灌注壓力（適當(dāng)血壓，以及適當(dāng)?shù)男氖仪柏?fù)荷）。在術(shù)中出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，需要通過分析原因逆轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，給予擴(kuò)冠藥物可能使心肌氧供需平衡惡化。

中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)管理

對(duì)于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少數(shù)患者很可能在此基礎(chǔ)上合并肝腎，或肝肺綜合征，此類患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管張力下降，肺水增加，并呈現(xiàn)全身高氧供低氧耗狀態(tài)，全身麻醉下該狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步惡化，并易導(dǎo)致頑固性低血壓出現(xiàn)，而低血壓對(duì)于腎臟易造成損傷，并導(dǎo)致過度輸液的風(fēng)險(xiǎn)加重肺水蓄積。

中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)管理對(duì)于脆弱腦功能的老年患者術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持患者的血壓在平靜狀態(tài)血壓的基線水平~+20%范圍，以防止?jié)撛趪g(shù)期腦低灌注性缺血，甚至急性腦梗塞的發(fā)生，維持血壓可選用去氧腎上腺素，或者去甲腎上腺素。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)管理對(duì)于脆弱腎臟功能的老年患者，如合并腎功能不全或者術(shù)前接受腎透析治療，術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持血壓在術(shù)前平靜狀態(tài)血壓，嚴(yán)格控制液體輸入量，避免給予膠體溶液，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)管理預(yù)防性給予縮血管藥物防止頑固性低血壓性腎損傷以及過度輸液對(duì)肺臟的影響至關(guān)重要。如合并黃疸，此狀態(tài)使心血管系統(tǒng)腎上腺素能α受體與β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低，導(dǎo)致動(dòng)靜脈血管張力全麻狀態(tài)下易于喪失，心臟收縮功能受損，預(yù)防性給予縮血管藥物，甚至正性肌力藥物支持有助于防范圍術(shù)期低血壓發(fā)生以及過度液體輸注的風(fēng)險(xiǎn)。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中血管活性藥物的選擇與應(yīng)用

術(shù)前不伴存心臟收縮功能異常的老年患者，術(shù)中常用的血管活性藥物為縮血管藥物，如去氧腎上腺素或者去甲腎上腺素，或者短效β1-受體阻滯劑，如艾司洛爾等。對(duì)于術(shù)前伴存收縮功能異常的老年患者，除使用上述血管活性藥物外，可能需要給予正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版

術(shù)中常見心律失常病因分析與處理

老年患者術(shù)中常見心律失常為心動(dòng)過速、室性早搏、房顫等。心動(dòng)過速常與缺氧、電解質(zhì)異常、二氧化碳蓄積、麻醉鎮(zhèn)痛深度過淺、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有關(guān)，對(duì)上述原因需鑒別與排除，在排除上述原因后，可給予艾司洛爾試驗(yàn)性治療。對(duì)于除外心房血栓后的新發(fā)快速房顫，出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過速且合并嚴(yán)重低血壓時(shí)，可以考慮同步電復(fù)律治療。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版

術(shù)中常見心律失常病因分析與處理

術(shù)中出現(xiàn)室性早搏的老年患者，多與心肌氧供需失衡致心肌缺血發(fā)生有關(guān)，需要排除引起心肌缺血的各種原因，以重新優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)逆轉(zhuǎn)不利的心肌氧供需平衡指標(biāo)。對(duì)于心肌氧供需平衡指標(biāo)優(yōu)化后，仍然存在室性早搏的患者，可考慮經(jīng)靜脈給予利多卡因1.5~2.0mg/kg，如果仍然無效，可以考慮靜脈給予胺碘酮負(fù)荷劑量150mg，輸注時(shí)間超過15min,隨后持續(xù)輸注胺碘酮1.0mg/(kg.hr)直至室性早搏消失。

中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中常見心律失常病因分析與處理對(duì)于術(shù)前合并肥厚性心肌病的患者，特別是肥厚性梗阻性心肌病的患者，術(shù)中低血壓以及并發(fā)的心律失常，可能與過強(qiáng)的心臟收縮有關(guān)，逆轉(zhuǎn)此類心律失常和低血壓，可能在排除麻醉過淺、二氧化碳蓄積、缺氧等因素后，給予連續(xù)輸注β受體阻滯劑處理，或者聯(lián)合給予去氧腎上腺素治療；

同時(shí)應(yīng)注意避免容量不足。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中常見心律失常病因分析與處理術(shù)中急性房顫發(fā)生率較低，但術(shù)前為慢性房顫的老年手術(shù)患者在逐漸增加，此類患者術(shù)中很容易由慢性房顫轉(zhuǎn)化為急性房顫。出現(xiàn)急性房顫后，應(yīng)該尋找導(dǎo)致快速房顫的病因，如有無缺氧、二氧化碳蓄積、麻醉過淺、電解質(zhì)異常、輸液過度導(dǎo)致左心房壓力過高等因素。在除外病理性因素后，可以給予艾司洛爾，或者胺碘酮治療。如果快速房顫已經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓發(fā)生，可以考慮同步電復(fù)律治療。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中呼吸管理與肺功能保護(hù)策略

術(shù)中機(jī)械通氣期間通氣參數(shù)的設(shè)定與肺功能保護(hù)措施包括:（1）

對(duì)于術(shù)前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2~3周內(nèi)）等高氣道反應(yīng)性患者，麻醉誘導(dǎo)前可經(jīng)靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍1~2mg/kg,

或者琥珀酸氫化可的松100~200mg,預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生有效。（2）機(jī)械通氣患者實(shí)施低潮氣量+中度PEEP(5~8cmH2O)策略（3）

FiO2不超過60%，以防止吸收性肺不張。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中呼吸管理與肺功能保護(hù)策略（4）吸呼比例1:2.0~2.5（5）術(shù)中實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向或者限制性液體管理方案（6）患者蘇醒期防止鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松藥物殘余（7）存在外科相關(guān)急性炎性反應(yīng)狀態(tài)的，應(yīng)積極給予抗炎治療（8）術(shù)前合并嚴(yán)重左心室舒張功能障礙的，術(shù)中需維持較慢心率（9）術(shù)前合并嚴(yán)重心肌收縮功能障礙（EF<50%）的患者，術(shù)中通過監(jiān)測每博量（SV）以及心輸出量（CO），維持其正常。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中肺通氣與換氣功能監(jiān)測

氣道壓力、PETCO2波形以及分壓監(jiān)測，吸氣呼氣流量環(huán)，配合肺部望觸扣聽等，可對(duì)圍術(shù)期患者的肺通氣功能進(jìn)行監(jiān)測與病因判定。

肺部的換氣功能是肺通氣與肺血流狀態(tài)交互作用的結(jié)果，心臟的功能狀態(tài)對(duì)于肺部換氣功能的影響不可忽視。衡量老年患者換氣功能的指標(biāo)包括肺氧合指數(shù)，肺內(nèi)分流量，死腔通氣量等。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中體溫監(jiān)測與維護(hù)

術(shù)中實(shí)施實(shí)時(shí)體溫監(jiān)測，并通過保溫毯、熱風(fēng)機(jī)、液體加溫儀等設(shè)備維持術(shù)中的最低體溫不低于36℃。即使輕度低體溫（34~36℃）也會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期出血量以及異體血輸注量的顯著升高。老年患者由于體溫調(diào)節(jié)功能的嚴(yán)重減退，術(shù)中極易發(fā)生低體溫，因此術(shù)中體溫監(jiān)測應(yīng)該成為常規(guī)監(jiān)測。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版低體溫對(duì)機(jī)體的影響

低體溫呼吸減慢加深；引起器官灌注減少，無氧代謝產(chǎn)物增加；降低藥物在體內(nèi)的代謝；使支氣管擴(kuò)張，增加解剖無效腔；氧離曲線左移，不利于組織供氧。直接抑制竇房結(jié)功能，減慢傳導(dǎo)，心率和心輸出量隨體溫下降而下降；冠脈血流減少，心肌耗氧量降低；心臟收縮時(shí)間和等長舒張時(shí)間均延長，嚴(yán)重者可發(fā)生室顫。可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧耗氧量，在一定范圍內(nèi)有利于降低顱內(nèi)壓和腦保護(hù)；減慢神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，但動(dòng)作電位反而增強(qiáng)，故出現(xiàn)肌張力增強(qiáng)的現(xiàn)象。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版低體溫對(duì)機(jī)體的影響

使血小板和各種凝血因子及纖維蛋白原減少，抑制血小板功能，造成凝血功能紊亂，滲出出血增加；使毛細(xì)血管靜水壓增高，血管內(nèi)液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，血液濃縮，粘稠度增加，血流速度減慢，使發(fā)血栓的可能性增加；肝代謝和解毒功能降低；腎的有效血漿容量下降，腎小球?yàn)V過率減少，腎小管的分泌和重吸收也受到抑制；可因組織灌注不足而引起代謝性酸中毒；心肌細(xì)胞對(duì)鈣離子的敏感性增加，易出現(xiàn)室顫。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版體溫升高對(duì)機(jī)體的影響

體溫升高對(duì)機(jī)體的影響：一系列的代謝紊亂，代謝增快，氧耗量增大1.糖原分解增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒及低血糖，高鉀血癥；2.心率加快，增加心肺負(fù)荷，容易發(fā)生心率失常和心肌缺血；3.呼吸深大，增加呼吸作功，可因過度通氣出現(xiàn)呼吸性堿中毒；4.嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；5.腦組織耗氧劇增，可繼發(fā)腦缺氧、腦水腫甚至驚厥；6.肝腎負(fù)荷加大；7.嚴(yán)重持續(xù)高熱，因代謝性消耗可使細(xì)胞膜通透性升高，出現(xiàn)全身彌漫性水腫。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中麻醉深度監(jiān)測

由于老年患者腦功能減退，特別是脆弱腦功能老年患者的增加，肝腎功能減退導(dǎo)致藥物代謝功能降低，這些綜合因素使得老年患者術(shù)中對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的敏感性顯著增高，因此加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，對(duì)于避免患者過度鎮(zhèn)靜以及麻醉過淺所致的術(shù)中知曉至關(guān)重要。過度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，蘇醒期延遲，術(shù)后譫妄，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），甚至遠(yuǎn)期死亡率升高等，遠(yuǎn)超出我們的預(yù)期。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測與殘余肌松效應(yīng)處置

老年患者由于肝腎功能減退，圍術(shù)期極易發(fā)生肌松藥物過度使用，而導(dǎo)致患者因肌松藥物殘余效應(yīng)，進(jìn)而引起蘇醒期延遲。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)以及喉罩通氣技術(shù)及用具的不斷改善，為圍術(shù)期降低維持期肌松藥物用量，甚至避免術(shù)中肌松藥物使用提供可能性。老年患者術(shù)中肌松監(jiān)測以及量化肌松監(jiān)測技術(shù)的實(shí)施，可能會(huì)在提供有效術(shù)中外科肌松的條件下，避免肌松藥物的過度使用。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測與殘余肌松效應(yīng)處置

老年患者極易出現(xiàn)肌松殘余，如無拮抗的禁忌癥，可推薦靜脈給予新斯的明0.04~0.07mg/kg+阿托品0.02~0.035mg/kg拮抗格隆溴銨等抗膽堿藥物通過血腦屏障的難易程度,從難到易順序：格隆溴銨<阿托品<東莨菪堿<長托寧，在條件允許的情況下，可首選格隆溴銨10μg/kg+新斯的明50μg/kg拮抗。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測與殘余肌松效應(yīng)處置若患者術(shù)前并存哮喘，或者冠心病等疾病，如果術(shù)中必須使用肌肉松弛藥，需加強(qiáng)術(shù)中肌松狀態(tài)監(jiān)測，盡量使用非經(jīng)肝經(jīng)腎代謝的藥物，提倡肌肉松弛藥物藥效的自然衰減，加強(qiáng)PACU對(duì)此類患者的監(jiān)護(hù)和處置。術(shù)前并存陳舊性腦梗死患者，如果實(shí)施氣管插管，可給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的肌松藥物。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測與殘余肌松效應(yīng)處置如果實(shí)施喉罩置入，給予標(biāo)準(zhǔn)插管劑量的1/2至1/3

肌松藥物即可達(dá)到放置喉罩的需要。維持期間大多數(shù)患者可能并不需要追加肌松藥物，適當(dāng)劑量的鎮(zhèn)靜藥物和足夠劑量的鎮(zhèn)痛藥物維持足以抑制氣管插管反應(yīng)和呼吸中樞，除非外科的手術(shù)類型要求患者絕對(duì)制動(dòng)。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理

合并哮喘或者近期（<1個(gè)月)急性上呼吸道感染疾病等疾病的老年患者，均為高氣道反應(yīng)性患者。圍術(shù)期各種用藥，包括麻醉藥物、抗菌素、生物制品、壓縮紅細(xì)胞、血漿等，均易誘發(fā)支氣管痙攣，甚至靜默肺狀態(tài)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致缺氧性心跳驟停，甚至死亡。此類手術(shù)為合并脆弱肺功能的外科手術(shù)。麻醉管理的重心在于：（1）術(shù)前對(duì)呼吸道疾病進(jìn)行充分評(píng)估，并向家屬交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)；（2）避免使用能夠誘發(fā)過敏性介質(zhì)釋放的麻醉藥物以及其它藥物；如嗎啡，阿曲庫銨等；避免使用增加迷走神經(jīng)張力的藥物，如硫噴妥鈉等；盡量減少血液制品以及輸注異體血液或者血漿

。

中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理（3）在麻醉誘導(dǎo)開始前，連續(xù)靜脈滴注給予糖皮質(zhì)激素，如甲基強(qiáng)的松龍1~2mg/kg,或者琥珀酸氫化可的松100~200mg,起效后開始麻醉誘導(dǎo)。（4）麻醉監(jiān)測應(yīng)該包括氣道壓力，潮氣末二氧化碳波形監(jiān)測，壓力-流量環(huán)監(jiān)測，SpO2等，肺部聽診也為最重要支氣管痙攣診斷措施之一。（5）麻醉方式依據(jù)手術(shù)方式以及氣道發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)程度而定。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理（6）如果術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣，應(yīng)該首次靜脈推注腎上腺素5~10μg

,可以重復(fù)，或者連續(xù)輸注腎上腺素，必要時(shí)可以追加糖皮質(zhì)激素，直至支氣管痙攣得到有效控制。（7）此類患者需要優(yōu)化肌松藥物使用時(shí)機(jī)以及劑量，避免術(shù)后給予新斯的明拮抗，以免誘發(fā)支氣管痙攣。（8）此類患者術(shù)后盡早拔除氣管插管導(dǎo)管，并送PACU或者ICU做進(jìn)一步觀察。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版老年患者蘇醒期的管理

老年患者由于術(shù)前并存疾病以及自身臟器功能的衰退，蘇醒期處置不當(dāng)，更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。在手術(shù)結(jié)束前10~20min，應(yīng)逐漸降低麻醉鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物的輸注速率，在此過程中，出于防止氣管插管以及外科創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物以防止爆發(fā)性疼痛的發(fā)生。推薦的阿片類藥物包括，芬太尼1~2ug/kg

,舒芬太尼0.1~0.2ug/kg,或者瑞芬太尼TCI

1~2ng/ml,

可復(fù)合給予曲馬多50mg。脆弱肺功能或者高齡（>75歲）患者應(yīng)降低阿片類藥物劑量以避免其對(duì)呼吸的抑制作用。

中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版氣管插管或者喉罩拔除的管理

老年患者是否達(dá)到拔管的標(biāo)準(zhǔn)需要考慮以下因素：（1）麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物的殘余效應(yīng)是否完全消除？（2）拔管前應(yīng)該進(jìn)行充分的氣道吸痰，以及肺復(fù)張手法。（3）拔管前可能出現(xiàn)氧合指數(shù)難于達(dá)到超過300mmHg的狀況，應(yīng)該分析原因加以處置。需要考慮的因素應(yīng)包括：①有無通氣功能異常？②有無麻醉以及外科相關(guān)的肺不張、氣胸、血胸，肺血流顯著降低③心臟是否處于最佳工作狀態(tài)？有無心動(dòng)過速存在？有無心肌缺血存在？有無術(shù)中導(dǎo)致的急性心肌梗塞存在？（4）其它原因。中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版老年患者蘇醒延遲的可能原因

老年患者蘇醒延遲比較常見，常見原因如下：（1）術(shù)中鎮(zhèn)靜過度，沒有進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測。（2）術(shù)中沒有進(jìn)行體溫監(jiān)測以及很好的保溫，導(dǎo)致低體溫狀態(tài)。（3）有無術(shù)中導(dǎo)致潛在腦損傷或者急性腦卒中的醫(yī)療事件？（4）術(shù)中使用中長效鎮(zhèn)靜藥物中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版老年患者蘇醒延遲的可能原因（5）有無蘇醒期循環(huán)不穩(wěn)定的狀況？（6）術(shù)前合并代謝及內(nèi)分泌疾病誘發(fā)的術(shù)后蘇醒延遲（7）可能在拔管期間出現(xiàn)嚴(yán)重二氧化碳潴留，甚至二氧化碳昏迷（8）其它原因中國老年圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見2014版鎮(zhèn)痛方式和藥物的選擇

老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括全身給藥鎮(zhèn)痛法和局部給藥鎮(zhèn)痛法。具體方式的選擇需根據(jù)患者的意愿和對(duì)患者情況的個(gè)體化評(píng)估。為了減少單一鎮(zhèn)痛方式的不足和副作用，可聯(lián)合不同的鎮(zhèn)痛方式或藥物實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。全身給藥鎮(zhèn)痛法:環(huán)氧化酶抑制藥和對(duì)乙酰氨基酚;阿片類藥物和曲馬多局部給藥鎮(zhèn)痛法:局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和硬脊膜外隙阻滯技術(shù)可有效用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)于有神經(jīng)阻滯禁忌癥的老年患者，可選擇切口局部浸潤或連續(xù)局部鎮(zhèn)痛。

多模式鎮(zhèn)痛:

鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用

中國老年圍術(shù)期麻醉管理