2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)考試病歷書寫題及答案

2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)考試病歷書寫題及答案姓名：____________________

一、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）

1.患者女性，28歲，主訴：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難，胸悶，咳嗽1個(gè)月。查體：T37.5℃，P100次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

2.患者男性，60歲，主訴：突發(fā)劇烈頭痛，惡心，嘔吐3小時(shí)。查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP180/120mmHg。意識(shí)模糊，雙眼向右偏斜，右側(cè)肢體無力。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

3.患者女性，35歲，主訴：乏力，食欲不振，體重下降3個(gè)月。查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。頸部淋巴結(jié)腫大，肝脾未觸及。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

4.患者男性，45歲，主訴：反復(fù)發(fā)作性心悸，胸悶，暈厥2年。查體：T36.8℃，P120次/分，R18次/分，BP100/60mmHg。心尖區(qū)可聞及收縮期雜音。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

5.患者女性，50歲，主訴：反復(fù)發(fā)作性腹痛，腹瀉，便秘5年。查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。腹部有壓痛，腸鳴音活躍。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

6.患者男性，40歲，主訴：反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動(dòng)受限1個(gè)月。查體：T37.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

7.患者女性，35歲，主訴：反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍，伴發(fā)熱，乏力2年。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP100/70mmHg?？谇火つた梢姖儭８鶕?jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

8.患者男性，55歲，主訴：反復(fù)發(fā)作性皮膚瘙癢，皮疹3個(gè)月。查體：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。皮膚可見紅斑，瘙癢明顯。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

9.患者女性，30歲，主訴：反復(fù)發(fā)作性尿頻，尿急，尿痛1個(gè)月。查體：T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。尿道口可見分泌物。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

10.患者男性，50歲，主訴：反復(fù)發(fā)作性下肢水腫，疼痛2年。查體：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。雙下肢水腫，壓之凹陷。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則。（）

2.病歷中的診斷應(yīng)明確、具體，不得使用模糊的詞語。（）

3.病歷中的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與臨床表現(xiàn)相符合。（）

4.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫。（）

5.病歷中的手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過程和手術(shù)時(shí)間。（）

6.病歷中的病程記錄應(yīng)逐日進(jìn)行，不得漏記或延遲記錄。（）

7.病歷中的患者姓名、性別、年齡等基本信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤。（）

8.病歷中的簽名應(yīng)清晰可辨，不得使用打印體或代簽名。（）

9.病歷中的治療措施應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定，并記錄實(shí)施情況。（）

10.病歷書寫過程中，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)立即更正，并注明更正日期和責(zé)任人。（）

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述病歷書寫的基本原則和重要性。

2.請(qǐng)列舉病歷書寫中常見的錯(cuò)誤類型及其糾正方法。

3.解釋什么是病歷的病程記錄，并說明其作用。

4.如何確保病歷書寫的真實(shí)性和完整性？

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述病歷書寫在臨床護(hù)理工作中的作用及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響。

2.結(jié)合實(shí)際案例，分析病歷書寫中可能存在的法律風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施。

五、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）

1.患者女性，28歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天”入院。下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果最有助于診斷？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.胸部X光片

D.肝功能

2.患者男性，60歲，突發(fā)劇烈頭痛，惡心，嘔吐。下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果提示可能存在顱內(nèi)壓增高？

A.血常規(guī)

B.腦電圖

C.頭部CT

D.肝功能

3.患者女性，35歲，乏力，食欲不振，體重下降。下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果提示可能存在貧血？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.胸部X光片

4.患者男性，45歲，心悸，胸悶，暈厥。下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果提示可能存在心律失常？

A.血常規(guī)

B.肝功能

C.心電圖

D.胸部X光片

5.患者女性，50歲，腹痛，腹瀉，便秘。下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果提示可能存在腸道功能紊亂？

A.血常規(guī)

B.肝功能

C.胃鏡檢查

D.腸鏡檢查

6.患者男性，40歲，關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動(dòng)受限。下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果提示可能存在關(guān)節(jié)炎？

A.血常規(guī)

B.肝功能

C.關(guān)節(jié)液檢查

D.胸部X光片

7.患者女性，35歲，口腔潰瘍，伴發(fā)熱，乏力。下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果提示可能存在免疫系統(tǒng)疾病？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.胸部X光片

8.患者男性，55歲，皮膚瘙癢，皮疹。下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果提示可能存在皮膚??？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.皮膚活檢

9.患者女性，30歲，尿頻，尿急，尿痛。下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果提示可能存在泌尿系統(tǒng)感染？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.胸部X光片

10.患者男性，50歲，下肢水腫，疼痛。下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果提示可能存在靜脈血栓？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.雙下肢靜脈彩超

試卷答案如下

一、多項(xiàng)選擇題答案

1.ABCDE

2.ABCDE

3.ABCDE

4.ABCDE

5.ABCDE

6.ABCDE

7.ABCDE

8.ABCDE

9.ABCDE

10.ABCDE

二、判斷題答案

1.對(duì)

2.對(duì)

3.對(duì)

4.對(duì)

5.對(duì)

6.對(duì)

7.對(duì)

8.對(duì)

9.對(duì)

10.對(duì)

三、簡答題答案

1.病歷書寫的基本原則包括客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。重要性體現(xiàn)在：記錄患者病情變化，指導(dǎo)臨床治療；為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理；為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)；提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

2.常見錯(cuò)誤類型包括：信息錯(cuò)誤、書寫錯(cuò)誤、記錄錯(cuò)誤、簽名錯(cuò)誤等。糾正方法包括：及時(shí)更正，注明日期和責(zé)任人；保持病歷整潔，避免涂改；遵循病歷書寫規(guī)范。

3.病歷的病程記錄是指對(duì)患者病情變化和治療過程的連續(xù)性記錄。作用包括：反映患者病情變化，指導(dǎo)臨床治療；評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案；為醫(yī)療糾紛提供依據(jù)。

4.確保病歷書寫的真實(shí)性和完整性：嚴(yán)格遵循病歷書寫規(guī)范；及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者病情變化；確保病歷內(nèi)容完整，無遺漏；加強(qiáng)病歷管理，防止篡改或遺失。

四、論述題答案

1.病歷書寫在臨床護(hù)理工作中的作用：記錄患者病情變化，指導(dǎo)臨床治療；為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理；為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)；提高醫(yī)療護(hù)