2023年急診醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料總結(jié)重點要點考試題庫及答案

急診醫(yī)學(xué)總結(jié)

Chaplerl緒論

1.急診醫(yī)學(xué)：是一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，其重要任務(wù)：對不可預(yù)測的急危病(癥)、創(chuàng)傷，以及患者自認(rèn)為患病

初步評估判斷、急診處理、治療和防止，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害予以迅速的內(nèi)、外科及精神心理救濟

2.急救：表達急救生命，改善病況和防止并發(fā)病時采用的緊急醫(yī)療救護措施。

急診：是緊急地或急速地為急性病人或傷病員診查、察看和診斷他的病與傷及應(yīng)急的處理。

3.急診醫(yī)療體系：包括院前急救，醫(yī)院急診科急救和各監(jiān)護或強化醫(yī)療病室

(1)院前急救

(2)醫(yī)院急診

生命垂?；颊呖滩蝗菥彽亓⒓醇本?，心肺復(fù)蘇

有致命危險危重者5?10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施

暫無生命危險急癥者30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理

一般急診患者30分鐘至1小時予急診處理

非急診患者可根據(jù)當(dāng)時急診急救狀況合適延時予以診治

(3)危重病監(jiān)護

Chapter!心肺腦復(fù)蘇

1.基本概念

(1)心跳驟停/心臟驟停(Cardiacarrest)：多種原因引起的心臟射血功能忽然終止即為心跳驟停，其中

心臟自身病變以冠心病最為多見。

(2)猝死(Suddendeath)：指平時看來健康者或病情穩(wěn)定的病人，忽然意外的自然死亡。不包括多種人

為原因如創(chuàng)傷、自殺、他殺、手術(shù)及麻醉等意外所致。心臟性猝死指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)

發(fā)生的心臟原因死亡。

（3）臨床死亡：自主呼吸和循環(huán)停止，大腦活動臨時停止，處在死亡的初期，但尚未到不可逆的階段（一

般狀況心跳停止4?6分鐘內(nèi)），及時對的地進行CPR,腦及其他臟器功能可望恢復(fù)到心跳呼吸停止前的水

平

（4）生物學(xué)死亡：臨床死亡期未行CPR或CPR失敗，機體所有組織相繼死亡，并發(fā)生組織自溶

（5）腦死亡：為全腦功能的不可逆停止和神經(jīng)壞死。臨床體現(xiàn)為無自主呼吸，無任何意識及反射活動，

全身肌肉無張力，僅靠升壓藥物維持循環(huán)，無任何腦電活動。

（6）社會死亡：指CPR成功而腦復(fù)蘇不完全，處在昏迷狀態(tài)，腦的某些低級功能和反射活動存在，成為

植物人

（7）心肺復(fù)蘇/心肺腦復(fù)蘇（CPR/CPCR）：CPR是指對心臟躲停/猝死的急救過程，是急救生命最基本的

醫(yī)療技術(shù)和措施。包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/VT,及藥物治療等。又稱心肺

腦復(fù)蘇/CPCR

（8）心臟驟停的時間：發(fā)生心臟驟停的即刻至急救開始之前的時間為心臟驟停的時間。

（9）心肺腦復(fù)蘇的安全時限：系指大腦皮層耐受完全性缺血缺氧的最長時間，而并非心臟能否復(fù)跳的時

限。一般認(rèn)為，安全時限為4?6分鐘，在此時限內(nèi)急救成功，則大部分可無任何后遺癥

2.心臟驟停的臨床體現(xiàn)

①忽然意識喪失（常伴抽搐）；

②大動脈搏動消失（頸動脈、股動脈）；

③呼吸短續(xù)、呈嘆息樣，隨即停止;

④瞳孔散大;

⑤蒼白或紫絹明顯，二便失禁。

⑥心電圖體現(xiàn):心室顫動、無肽性室性心動過速、無脈電活動、心電靜止

3.現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)

心肺腦復(fù)蘇一般分為三個階段：現(xiàn)場復(fù)蘇/基本生命支持（BLS）、深入生命支持/高級心血管生命支持

（ALS/ACLS）、后續(xù)生命支持（PLS一以腦為重點的加強醫(yī)療）

（1）BLS:包括人工呼吸、胸外按壓和初期電除顫等基本急救技術(shù)和措施，其歸納為初級A、B、C、D。

BLS包括生存鏈（初期識別、求救：初期CPR：初期電除顫和初期高級生命支持）中的前三個環(huán)節(jié)

1）判斷反應(yīng)：判斷患者意識通過動作或聲音剌激，如拍患者肩部或呼喊，觀測患者有無語音或動作反應(yīng)

2）啟動EMSS

3）開放氣道及檢查呼吸

呼吸的觀測；眼看患者胸部有無上下活動；用手掌放在病人鼻孔前面感受氣息或聽病人呼吸的氣流聲；（規(guī)

定在10秒鐘之內(nèi)完畢）

4）人工呼吸

推薦人工呼吸的方式：口對口呼吸，球囊-面罩通氣和通過已建立的人工氣道通氣。

每次人工吹氣的時間應(yīng)超過1秒

潮氣量要足以產(chǎn)生明顯的胸廓起伏

人工呼吸時不可太快或太過用力。

假如已經(jīng)建立人工氣道，并且有二人進行CPR,則每分鐘通氣8至10次，不必考慮通氣與胸外按E的同

步。實行通氣時不應(yīng)停止胸外按壓

5）檢查脈搏

成人應(yīng)觸診頸動脈，示指、中指指腹觸及喉結(jié)，然后向外側(cè)輕輕滑動2-3厘米

6）胸外按壓

按壓的幅度為大概4?5厘米。每次壓下后應(yīng)使胸廓完全彈回，以利于血流返回心臟

推薦的按壓頻率（速度）為100次/分鐘

按壓/放松時間:50%

成人不管單人還是雙人操作，推薦的按壓-通氣比率為按壓/呼吸比為30:2；小朋友、嬰兒雙人CPR時采用

的比率為15：2

7）除顫：雙向波除顫比單向波更有效，所用的能量低（120-200J）。單相波除顫儀初次和再次均選擇360J。

※國際心肺復(fù)蘇指南2023年變化的重要目的是通過更為初期高質(zhì)量CPR,能使心臟驟?；颊呱媛实靡?/p>

提高.

1）四早生存鏈；早識別與呼喊、早CPR、早電極除顫、早高級生命支持

2）有效的心臟按壓：有力和迅速地按壓，100次/分，按壓后使胸廓完全恢復(fù)正常位置.CPR按壓/通氣比單

人，雙人均為30:2.

3）重視有效通氣，防止過度吹氣（每次吹氣1-2秒）以胸廓起伏為原則.

4）電擊除顫：倡導(dǎo)需除顫時為一次電擊后,立即行CPR電擊除顫.主張低能量雙相波120J-200J

5）首選心肺復(fù)蘇藥物：腎上腺素（成人均用Img/次靜注）+納洛酮可提高心肺復(fù)蘇率.血管加壓素引起

高度重視.阿托品，可達龍也常用.靜脈給藥優(yōu)于氣管給藥.

6）重視初期腦的復(fù)蘇

8）CPR有效的指征

患者口唇、面色開始轉(zhuǎn)紅,

頸總動脈、股動脈可觸到搏動，

瞳孔由大變小、對光反射恢復(fù)，

逐漸恢復(fù)自主呼吸，

吞咽動作出現(xiàn)、有眼球活動、甚至手腳開始活動。

以摸到大動脈搏動（血壓至少達60mmHg）為人工循環(huán)有效的標(biāo)志。

9）終止CPR的指征

復(fù)蘇成功

心臟死亡或腦死亡：一般心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘?1小時心跳不能恢復(fù)（心臟死亡），或心跳雖已恢復(fù)但到

達腦死亡原則時可終止復(fù)蘇。

（2）高級生命支持（AIS）

高級A、B、C、I）：A—人工氣道/氣管插管；B—機械通氣；C一建立液體通道，使用血管加壓藥物及抗

心律失常藥；1）一尋找心臟驟停的原因。

1）建立靜脈通道：CPR時的給藥途徑首選靜脈

2）藥物治療

腎上腺素：心臟復(fù)蘇的首選藥物。原則劑量為成人Img/次靜注，小朋友O.Olmg/kg。用藥間隔3~5分鐘

血管加壓素

阿托品

胺碘酮：室顫/無脈性室速抗心律失常藥首選胺碘酮。

利多卡因:僅考慮為胺碘酮的替代藥物。

鎂離子：鎂離子可有效終止長QT間期引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，但對QT間期正常的室速無效。碳酸氫鈉:

目前主張糾酸的原則是有效機械通氣為主，碳酸氫鈉不主張在CPR中常規(guī)使用，納洛酮

（3）后續(xù)生命支持（PLS）唧以腦為重點的加強醫(yī)療

本章練習(xí)題

A型選擇題：

1、一般狀況下，心臟驟停后，大腦對缺氧的耐受時間為：（B）

A、30—60秒B、4—6分鐘C、8—10分鐘D、10—15分鐘E、20—30分鐘

2、心臟驟停（猝死）最常見的原因是（C）

A、觸電B、中毒C、冠心病D、窒息E、心肌病

3、對心臟驟停實行基礎(chǔ)生命支持時，應(yīng)采用ABCD的環(huán)節(jié)，其中B是指：（C）

A、開放氣道B、判斷有無呼吸C、人工呼吸I）、人工循環(huán)E、包管插管

4、按2023年國際心肺復(fù)蘇指南，實行成人CPR時，胸外心臟按壓與人工呼吸的比率對的的為：（E）

A、單人復(fù)蘇30：2,雙人夏蘇15：2

B、單人復(fù)蘇15：2,雙人復(fù):蘇5：1

C、單人復(fù)蘇和雙人復(fù)蘇均為5：1

D、單人復(fù)蘇和雙人復(fù)蘇均為15：2

E、單人復(fù)蘇和雙人復(fù)蘇均為30：2

5、按2023年國際心肺復(fù)蘇指南，實行成人CPR時，胸外心臟按壓的頻率為：（D）

A、60.80次/分B、80次/分C、80-100次/分D、100次/分E、100J20打分

6、心臟復(fù)蘇的首選藥物是：（A

A、腎上腺素B、利多卡因G異丙腎上腺素D、阿托品E、胺硬酮

7、治疔心室顫動應(yīng)首選：（D）

A、利多卡因B、胺碘酮C、同步電擊復(fù)律D、非同步電擊復(fù)律E、臨時心臟起搏

8、成人CPR時腎上腺素的原則劑量及用藥間隔為:（A）

A、1mg/次，靜注；用藥間隔3?5分鐘

B、Img/次，靜注：用藥間隔5分鐘

C、0.01?0.02mg/kg/次，靜注：用藥間隔3?5分鐘

D、0.01?0.02mg/kg/次，靜注：用藥間隔S分鐘

E、以上均不對的

9、有關(guān)CPR期間復(fù)蘇藥物的應(yīng)用，目前不主張的I是：（B）

A、各類“三聯(lián)針”不合理，已廢除

B、大劑量應(yīng)用碳酸氫鈉，寧堿勿酸

C、一般狀況下不使用鈣劑

D、異丙腎上腺素已不作為復(fù)蘇的第一線藥物

E、納洛酮能提高心肺復(fù)蘇的成功率

10、提高院外心臟驟停急救成功率的關(guān)鍵是：（D）

A、培養(yǎng)高水平的醫(yī)務(wù)人員B、盡快將病人送到醫(yī)院C、迅速打急救120D、現(xiàn)場實行有效的心肺復(fù)蘇E、

以上都不是

多選題：

1、心臟驟停的“三聯(lián)征”包括:C)

A、忽然意識喪失B、呼吸停止C、大動脈搏動消失D、全身抽播E、瞳孔散大

2、判斷心臟躲停的重要條件：（A、C）

A、忽然意識喪失B、呼吸停止C、大動脈搏動消失D、全身抽搐E、瞳孔散大

3、心肺復(fù)蘇（CPR）有效的指征包括：（A、B、C、D）

As頸動脈可觸到搏動B、面色由紫維轉(zhuǎn)紅潤C、出現(xiàn)自主呼吸D、瞳孔由大變小

E、可測到血壓

4、有關(guān)電除顫，對的的描述有：（A、B、D）

A、電除顫是救治室顫最有效的措施

B、除顫每延遲1分鐘患者存活率下降7%?10%

C、室顫/無脈性室速時，推薦電擊3次后再進行CPR

D、目前推薦雙相波低能量（150?200J）除顫

E、如只有單相波除顫儀，能量選擇推薦遞增式（200J—300J—360J）

5、心肺復(fù)蘇的常用藥物包括：（A、C、D）

A、腎上腺素B、異丙腎上腺素C、阿托品D、胺碘酮E、氯化鈣

問答題：

1、簡述心臟驟停的診斷要點（臨床征象和心電圖體現(xiàn)）。

答：心臟驟停的診斷要點為：①意識忽然喪失，面色蒼白或紫絹；②大動脈搏動消失；③呼吸停止或開始

嘆息樣呼吸，逐漸緩慢，繼而停止；④雙側(cè)瞳孔散大；⑤可伴有短暫抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，

隨即全身松軟；⑥心電圖體現(xiàn)：心室顫動，無脈性室速，心電靜止，無脈心電活動（心電機械分離）。

2、對成人心臟驟停進行基本生命支持和高級心血管生命支持，可分別歸納為初級A、B、C、D和高級A、

B、C>D四個方面，請分述其中文含義。

答：初級A、B、C、D：A一開放氣道/氣道保持；B-人工呼吸/人工通氣；C一胸外按壓/人工循環(huán)；D一

電除顫。

高級A、B、C、D：A—人工氣道/氣管插管；B—機械通氣；C一建立液體通道，使用血管加壓藥物及抗

心律失常藥：D一尋找心臟驟停的原因。

Chaptcr3休克

概論

系指多種致病原因作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注局限性，致使組織缺氧、

細(xì)胞代謝素亂和器官功能受損的綜合征。根據(jù)病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性

休克和神經(jīng)源性休克。

2.病理生理機制

休克初期休克中期休克晚期

阻力血管痙攣，容量血管血管平滑肌反應(yīng)性下降血管反應(yīng)性進行性下降

收縮，真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉微血管的收縮逐漸減退一微血管弛緩呈麻痹擴張

血流通過直接通路或短路毛細(xì)血管后阻力》前阻力毛細(xì)血管血流停滯，且出現(xiàn)

回流一少灌少流，灌少于部分臟器中毛細(xì)血管開放無復(fù)流現(xiàn)象

流，缺血缺輒一血流淤滯f灌而少流，部分病人可并發(fā)DIC,MODS

灌不小于流，淤血性缺氧不灌不流，對血管活性藥物

失去反應(yīng)

3.臨床特點

(1)臨床分期

1)休克代償期；精神緊張、煩躁，面色蒼白、手足濕冷，心動過速，脈壓減小、尿量減少

2)休克克制期：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，口唇發(fā)絹、皮膚花斑，血壓下降、脈壓更小，無尿、代謝性酸中毒、

DIC

(2)臨床分級

臨床體現(xiàn)輕度中度里度極重度

神志神清、焦急神清、表情淡漠意識模糊、反應(yīng)遲鈍昏迷、呼吸淺、不規(guī)

則

口渴口干非?？诳蕵O度口渴或無主訴無反應(yīng)

皮膚色澤面色蒼白、肢端稍發(fā)維面色蒼白、肢端發(fā)綱皮膚發(fā)維、可有花斑極度發(fā)結(jié)或皮下出

血

溫度四肢溫暖或稍涼四肢發(fā)涼四肢濕冷四肢冰涼

血壓SBP8()-90nimHgSBP60-80mmHgSBP40~60niniHgSBP<40mmHg

脈壓v30mmHg脈壓v20mmHg

脈搏有力,》100次/分脈細(xì)數(shù)，100~200次/脈細(xì)弱無力脈搏難以觸及

分

心率>100次/分100-200次J分120次/分心率快慢不齊

尿量尿量略減<17ml/h尿量明顯減少或無尿無尿

休克指數(shù)0.5~1.013-2.0>2.0

休克指數(shù)=脈率/收縮壓

4.檢查

精神狀態(tài)反應(yīng)腦組織灌流和全身循環(huán)狀態(tài)

皮膚溫度、色澤是體表灌流狀況的標(biāo)志

血壓一般認(rèn)為收縮壓<90mmHg、脈壓<20mniHg是休克存在的體現(xiàn)，但不是唯一參照

原則

脈率常用脈率/收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)，協(xié)助鑒定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5

多提醒無休克;提醒有休克;>2.()為嚴(yán)重休克。

尿量尿量是反應(yīng)腎血液灌注狀況的有用指標(biāo)。休克初期尿量<30ml,<20ml提醒急性腎

衰

中心靜脈壓(CVP)代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反應(yīng)全身血容量與右心功能之

間的關(guān)系，變化比動脈壓早。CVP的正常值為0.49?0.98kPa(5~10cmH20)

CVP<0.49kPa時,表達血容量局限性;高于1.47kPa(15cmH2O)時，提醒心功能

不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；

若CVP超過1.96kPa(20cmH20)時，表達存在充血性心力衰竭

肺毛細(xì)血管楔壓可反應(yīng)肺靜脈、左心房、左心室的功能狀態(tài)

(PCVVP)正常值0.8?2.0kpa(6-15mmHg),增高反應(yīng)左心房壓力增高

臨床對于補液量的檢測相交CVP敏感

心排出量和心臟指數(shù)心排量€：。=心率*每搏輸出量：單位體表面積上的心排出量便稱作心臟指數(shù)91),

正常值為2.5-3.5L/(min,m2)

動脈乳酸鹽測定監(jiān)測有助于估計休克及復(fù)蘇的變化趨勢，正常值為1-I.5mmol/L

DIC檢測①血小板計數(shù)低于80X10,9/L;②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上;③血漿纖

維蛋白原低于1.5項,或呈進行性減少;④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性⑤血涂片

中破碎紅細(xì)胞超過2%o上述三項陽性即可確診

胃腸內(nèi)pH測定反應(yīng)當(dāng)組織局部灌注和供氧的狀況，也也許發(fā)現(xiàn)隱匿性休克

5.診斷

（1）診斷原則

1）有休克的誘因

2）意識障礙

3）脈搏＞100次/分或不能觸及

4）四肢濕冷、再充盈時間＞2s;皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)綱;尿量V0.5ml/（kg?h）或無尿

5）收縮壓V90mmHg、脈壓V30nlmHg

6）原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降＞30%

凡符合1、2、3、4中的兩項，和5、6、7中的一項者，即可診斷

（2）特殊狀況

不經(jīng)典心肌梗死以呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為重要體現(xiàn)，而無心前區(qū)疼痛以及經(jīng)典的

心電圖體現(xiàn)

6治療

一般措施：鎮(zhèn)靜、吸輒、禁食、減少搬動；體位一仰臥頭低位，雙下肢均抬高300；留置導(dǎo)尿管，注意保

溫。進行生命檢測。

病因治療。

補充血容：盡快建立靜脈通道，及時補充血容量。

防止酸中毒。

改善低氧血癥

血管活性物質(zhì)的應(yīng)用。

激素的應(yīng)用。

防止并發(fā)癥和重要器官功能障礙

Chapler6急性中毒

臨床特點

注意有無受損臟器（系統(tǒng)）功能障礙的臨床體現(xiàn)以及所接觸毒物特有的中毒體現(xiàn).

（1）皮膚黏膜與中毒有關(guān)的體征：

①皮膚潮濕，提醒中毒嚴(yán)重導(dǎo)致循環(huán)衰竭，大汗提醒有機磷中毒.

②皮膚黏膜紫絹，提醒亞硝酸鹽中毒。

③口唇黏膜櫻紅與皮膚潮濕，提醒一氧化碳或M化物中毒。

④皮膚出血、瘀斑及肌肉顫動，提醒敵鼠鈉鹽中毒。

（2）呼吸功能與中毒有關(guān)的體征

①呼吸淺而慢，提醒安眠藥及一氧化碳中毒。

②呼吸加緊，提醒有機磷農(nóng)藥中毒。

③呼出氣味似酒精味，提醒酒精中毒。

（3）心血管功能與中毒有關(guān)時體征

①血壓減少，多與氯丙嗪類、安眠藥中毒有關(guān)。因此類藥物可使周圍血管擴張，且能對抗腎上腺素中去甲

腎上腺素的升壓作用。

②心動過速，多與阿托品類中毒有關(guān)。

③心動過緩，多與洋地黃類制劑中毒有關(guān)。

④心跳驟停，多與瓶化物、硫化氫、有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)。

（4）窒息性氣體所致急性窒息的重要特性是意識障礙、忽然昏倒，需排除心血管意外和中暑，鑒定窒息

病因，以采用對的的急救和防止對策

2.急診處理的治療原則

（1）立即脫離中毒現(xiàn)場，終止與毒物繼續(xù)接觸。

（2）迅速清除體內(nèi)已吸取或尚未吸取的毒物。

（3）如有也許，盡早使用特效解毒劑

（4）對癥支持療法

3.詳細(xì)治療措施

（1）切斷毒源：使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境。

（2）迅速阻斷毒物的繼續(xù)吸取，及早進行驅(qū)吐、洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚和吸氧等。

1）洗胃：必要時應(yīng)反復(fù)洗胃，以減少從胃內(nèi)腺體內(nèi)再釋放毒物的吸取。一般在服毒后6小時以內(nèi)洗胃效

果最佳。對吞服腐蝕性毒物的患者不適宜采用。對昏迷、驚厥的患者洗胃時注意呼吸道保護，防止誤吸。

對原因不明中毒以清水洗胃為宜，直至胃液清亮為原則。重度中毒者應(yīng)留置胃管24小時間斷洗胃，有助

于清除胃黏膜吸取的毒物。對于已知毒物種類則可應(yīng)用特殊洗胃液。

洗胃液常見毒物注意事項

牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物

液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃

10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物

1：5000高銃酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機磷殺蟲藥、象化物等對硫磷中毒禁用

2%碳酸氫鈉有機磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強酸中毒禁用

10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等

3%~5%醋酸、食醋氫氧化鈉、氫氧化鉀等

生理鹽水碑、稍酸銀等

石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等

5%~10%硫代硫酸鈉加化物、汞、碑等

0.3%過氧化氫阿片類、?；?、高鈦酸鉀等

2）血液凈化救治中毒的適應(yīng)癥：致死量、致死性毒物（藥物）中毒；藥物或毒物種類、劑量不明者；無

特異性對癥解毒藥者。最佳時機：一般藥物或毒物中毒在6~8小時內(nèi)

3）特效解毒劑

金屬中毒解毒藥一螯合劑

高鐵血紅蛋白癥一亞甲藍（美蘭）

粗化物中毒解藥一亞硝酸鹽-疏代硫酸鈉

有機磷農(nóng)藥中毒一阿托品、碘解磷定

中樞神經(jīng)克制劑一納洛酮為阿片受體拮抗劑，對抗麻醉鎮(zhèn)痛藥所致的呼吸克制有特異性拮抗作用：氟馬西

尼為苯二氮卓類中毒的特效藥

4.有機磷殺蟲藥中毒

（1）機理：克制膽堿酯酶，從而使體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，產(chǎn)生先興奮后克

制的一系列、I樣、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

（2）臨床體現(xiàn)：

1）毒草樣癥狀：M樣癥狀，副交感神經(jīng)興奮所致、平滑肌痙攣、腺體分泌增長，體現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛

腹瀉、流淚流涎、瞳孔縮小等

2）煙堿樣體現(xiàn)：N樣癥狀，先興奮后克制、全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強直性痙攣，直至肌力減退和癱

瘓

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：頭量、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷；樂果和馬拉硫磷口服中毒有“反跳”現(xiàn)象

4）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。褐卸景Y狀消失后2?3周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變體現(xiàn)

5）中間型綜合征：約在急性中毒后24?96小時忽然發(fā)生死亡，一組以肌無力為突出體現(xiàn)的綜合癥

（3）治療

1）膽堿酯酶復(fù)活劑

解除煙堿樣毒作用較為明顯，對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，故必須盡早用藥，

對不一樣的有機磷殺蟲藥中毒的療效也不一樣

2）抗膽堿藥

可爭奪膽堿受體，重要緩和毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞克制。對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作

用

治療應(yīng)到達阿托品化：體現(xiàn)為瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加緊等，

此時應(yīng)逐漸減少阿托品用量。若患者出現(xiàn)瞳孔明顯擴大，甚至模糊、煩躁不安、詭妄驚厥、昏迷以及尿潴

留等狀況則提醒阿托品中毒，立即停用阿托品，酌情予以毛果蕓香堿對抗

3）長托寧的長處

拮抗M樣癥狀效應(yīng)更強；尚有較強的拮抗N受體作用；具有中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)；不引起心動過

速；半衰期常，無需頻繁給藥；每次用量小，中毒發(fā)生率低

5.急性一氧化碳中毒的急救措施

⑴把病人置于空氣新鮮處，立即吸氧，危重病人予以高壓氧倉治療：

⑵靜脈輸液，并滴注維生素C、能量合劑，改善機體代謝，增進腦功能恢復(fù)：

⑶深昏迷者予以清醒藥，如納絡(luò)酮：

⑷防治腦水腫、肺水腫，積極防治感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；

⑸危重病例可予以換血或輸入新鮮血。

Chapter?環(huán)境以及理化原因損傷

1.淹溺

缺氧時間和程度是決定淹溺預(yù)后的最重要原因。因此緊急治療的關(guān)犍是盡快對淹溺者進行通氣和供氧。盡

快將淹溺者從水中安全救出，無反應(yīng)和無呼吸者立即進行CPR。

2.中暑

（1）中暑是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心

血管功能障礙為重要體現(xiàn)的熱損傷疾病。

（2）臨床體現(xiàn)

中暑分3級:先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑（熱痙攣、熱射病、熱衰竭）

先兆中暑:在高溫的環(huán)境下出現(xiàn)多汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、四肢無力、胸悶、心悸、惡心、注意力

不集中、體溫正常或略升高V38T。

輕癥中暑:除以上癥狀外，出現(xiàn)初期循環(huán)功能紊亂，體溫＞38匕，面色潮紅或蒼白、大汗、皮膚濕冷、血壓

下降、脈搏細(xì)數(shù)。

重度中暑:除輕度中暑外常伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。一般分三種類型，熱痙攣、熱衰竭、熱射病，常

混合出現(xiàn)。

熱痙攣:多見于健康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補鈉鹽，使血鈉、血氯減少，引起四肢陣

發(fā)性肌肉痙攣，多見于腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常

熱衰竭:多見于老年人及未能適應(yīng)高溫者，因大量出汗，外周血管擴張，使血容量局限性，引起周圍循環(huán)衰

竭，臨床體現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。

熱射病:又稱中暑高熱，屬高溫綜合征，是中暑最嚴(yán)重的類型。在初期癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)高熱、無汗、神

志障礙，體溫高達40.42C,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、心衰、腦水腫、肺水腫等，甚至出現(xiàn)MODS

（3）鑒別診斷

重要根據(jù)病史和臨床體現(xiàn)，無特異檢查。應(yīng)注意鑒別診斷。

熱射病與腦型瘧疾、（乙型）腦炎、腦膜炎、有機磷中毒、中毒性肺炎、（中毒性）菌痢等發(fā)熱性疾病相鑒

別；熱衰竭與消化道出血、異位妊娠宮外孕、低血糖鑒別；熱痙奉伴腹痛與多種急腹癥鑒別

3.毒蛇咬傷

（1）臨床特點

1）神經(jīng)毒損傷

局部癥狀：僅有微癢和輕微麻木，無明顯紅腫

全身癥狀：一般在咬傷后約1?3小時開始出現(xiàn)，重者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和（2）2）血循毒損傷

局部癥狀：咬傷局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴有水皰、出血、瘀斑、壞死

全身癥狀：可有皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、貧血、血紅蛋白尿等

（3）肌肉毒損傷

除上述神經(jīng)毒體現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿

（4）混合毒素?fù)p傷

同步出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床體現(xiàn)。發(fā)病急，局部與全身癥狀均較明顯

（2）治療

毒蛇咬傷最有效的初期治療措施單價抗蛇毒血清；

毒蛇咬傷最有效的局部初期處理是胰蛋白酶局部注射或套封

Chapters創(chuàng)傷急救

創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系包括院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)?？浦委熑糠?。

1.創(chuàng)傷的院前急救

（1）創(chuàng)傷指數(shù)（TD：5?9分為輕傷；10?16分為中度傷；>17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI>10分

的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院

（2）批量傷員分揀

危重傷：合用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)識傷情

重傷：并不立即危及生命，但又必須進行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)識

輕傷：所有輕傷，用綠色標(biāo)識

瀕死傷：急救費時而又困難，救治效果差，生存機會不大的危重防員，用黑色標(biāo)識

（3）止血帶的應(yīng)用

1）扎止血帶一般不超1小時，如必須延長應(yīng)每隔1小時左右放松1?2分鐘，且總時間不能超過3小時。

2）必須注明上止血帶時間、原因等。

3）扎止血帶時應(yīng)在肢體上放襯墊，防止勒傷皮膚

4）縛扎部位原則是盡量靠近傷口以減少缺血范圍，上臂大出血扎在上臂上1/3,前臂或手外傷大出血應(yīng)扎

在上臂下”3,不能縛在中下1/3處以免損傷根神經(jīng)。下肢大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3處

5）縛扎止血帶松緊度要合適，以出血停止、遠端摸不到動脈搏動為準(zhǔn)。

2.特殊創(chuàng)傷的急救

（1）多發(fā)傷的急救

1）概念

多發(fā)傷：同一致病原因，兩個以上解剖部位的損傷；

多處傷：同一致病原因，一種解剖部位的多處損傷;

復(fù)合傷：兩種以上致病原因引起的損傷。

嚴(yán)重創(chuàng)傷分類的意義一便于病情嚴(yán)重程度的基本鑒定

2）多發(fā)傷的特點

損傷機制復(fù)雜

傷情重、變化快、死亡率高。

生理紊亂嚴(yán)重多伴有休克、低氧血癥

診斷困難，易漏診、誤診

處理次序與原則的矛盾

并發(fā)癥：休克、ARDS、肺動脈栓塞、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、DIC等。

（2）擠壓傷以及擠壓綜合征的概念

擠壓傷是指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長時間（1小時以上）壓榨或擠壓后所導(dǎo)致的損傷。

一般受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。臨床體現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，

運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。假如深入出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特性的急性

腎功能衰竭，則稱為擠壓綜合征。也有學(xué)者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥

（3）骨折的現(xiàn)場急救原則

首先進行意識狀態(tài)及生命體征評估，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷及并發(fā)癥：

包扎、止血：有傷口加壓包扎：大血管出血者在傷口的近端結(jié)扎止血帶并及時記錄時間。

臨時妥善固定：骨折端裁出傷口并已污染者，不適宜立即復(fù)位，應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位；傷

肢固定的范圍要超過上下關(guān)節(jié)。骨突部和空隙須有軟布墊。

迅速轉(zhuǎn)運。

ChapterlO發(fā)熱

概論

定義；發(fā)熱是機體在內(nèi)、外致焦源的作用下或由多種病因?qū)е麦w溫調(diào)整中樞功能障礙，體溫超過正常范圍,

一般認(rèn)為，口腔溫度＞37.3*0、直腸溫度＞37.6C

外源性致熱原包括細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等和自身體內(nèi)產(chǎn)物如抗原抗體復(fù)合物、類固醇、尿

酸結(jié)晶等；內(nèi)源性致熱原包括IL-1、IL-6、IFN-a、IFN-B、TNF等

臨床體現(xiàn)

熱度

低熱37.3~38'C、中度熱38.A39C、高熱39.1~41c以及超高熱41c以上

熱程

1）急性發(fā)熱是指病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱，可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急

性發(fā)熱等。

2）長期發(fā)熱是指體溫升高持續(xù)2?3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱。

熱型

熱型特點臨床意義

稽留熱體溫維持在39~40C,達數(shù)天~數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動不大葉性肺炎、斑疹傷寒、

超過1匕傷寒高熱期

弛張熱也稱敗血癥熱型，體溫常＞39C,波動幅度大敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺

24小時內(nèi)波動范圍超過2C,但都在正常水平之上結(jié)核、化膿性肺炎

間歇熱體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平瘧疾、急性腎盂腎炎

無熱期可持續(xù)卜數(shù)天，高熱期和無熱期反復(fù)交替

波狀熱體溫逐漸上升至%39-C,數(shù)天后逐漸降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐布氏桿菌熱

漸升高，如此反復(fù)多次

回歸熱體溫驟升至》39C,持續(xù)數(shù)天后降至正常，高熱期和無熱期各持回歸熱、霍奇金病

續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次

不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管

肺炎、滲出性胸膜炎

發(fā)熱時相

包括體溫上升期、高溫持續(xù)期和體溫下降期(驟降見于大葉性肺炎、急性腎盂腎炎等)

3.診斷以及急診處理

(1)一般來說發(fā)熱患者最重要的是檢查血尿常規(guī)和胸片。

(2)當(dāng)患者體溫高于41C時，應(yīng)予以退熱治療，包括物理降溫、口服退熱鎮(zhèn)痛藥、肌注退熱藥物和靜脈

應(yīng)用退熱藥物。

※本章練習(xí)題

A型選擇題：

1、體溫常在39C以上，24小時波動范圍達2C或更多，且體溫一直在正常水平以上，此種熱型屬于:

(B)

A、回歸熱R、弛張熱C、稽留熱D、波狀熱E、不規(guī)則熱

2、體溫下降期臨床體現(xiàn)為體溫驟降的疾病常見于：(E)

A、敗血癥B、風(fēng)濕熱C、傷寒I)、結(jié)締組織病E、大葉性肺炎

配伍題：

題干：1?4

A、37.1C?38c

B、37.3C?38*C

C、38.1C?39C

D、39.1C?41*C

41七以上

1、低熱B

2、中等度熱C

3、高熱D

4、超高熱E

題干：5?8

A、稽留熱

B、弛張熱

C、回歸熱

D、波狀熱

E、不規(guī)則熱

5、敗血癥B

6、大葉性肺炎A

7、布氏桿菌病D

8、霍奇金(Hodgkin)病C

題干：9?12

A、抗“O”測定

B、抗核抗體

C、HIV抗體

D、肥達氏反應(yīng)

骨髓穿刺涂片檢查

9、傷寒D

10、愛滋?。ˋIDS）C

Ik系統(tǒng)性紅斑狼瘡

12、惡性組織細(xì)胞病

多選題：

1、發(fā)熱2天以上的患者，最基本的輔助檢查包括：（A、B、D）

A、血常規(guī)B、尿常規(guī)C、大便常規(guī)D、胸透或胸片E、腹部平片

2、退熱治療的措施包括：（A、B、C、D）

A、口服解熱鎮(zhèn)痛藥B、物理降溫C、肌注退熱藥物D、靜脈應(yīng)用退熱藥物E、應(yīng)用抗生素

3、目前有關(guān)甲型H1N1流感對的的描述包括：（A、B、D、E）

A、為一種新型急性呼吸道傳染病

B、病毒基因中包具有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段

C、病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑不敏感

D、病毒對熱敏感，56c條件下30分鐘可滅活

E、重要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，人群普遍易感

4、有關(guān)對甲型H1N1流感的防止措施，對的的描述包括：（A、B、C、D）

A、勤洗手，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣

B、睡眠充足，多喝水，保持良好的健康狀態(tài)

C、保持室內(nèi)通風(fēng)，少去人多不通風(fēng)的場所

D、防止接觸出現(xiàn)流感樣癥狀的病人

E、注射一般流感疫苗對甲型HlN1流感的防止有效

問答題：

簡述急性發(fā)熱和長期發(fā)熱的概念及其分類。

答：急性發(fā)熱是指病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱，可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急

性發(fā)熱等。長期發(fā)熱是指體溫升高持續(xù)2?3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱。

Chaptcrll心悸

室上性心動過速室性心動過速

病因一般無器質(zhì)性心臟?。?）多種器質(zhì)性心臟病者，冠心病最多見（2）

偶見無器質(zhì)病變

ECG癥（1）心率150~250次/分,節(jié)律規(guī)則（2）QRS正（1）心室率100~250次

狀格（3）逆行P波（2）可規(guī)則也可不規(guī)則

（3）房室分離

（4）心室奪獲波或室性融合波

臨床體（1）可忽然發(fā)生、忽然中斷、持續(xù)時間長短不一氣促、低血壓、心絞痛、暈厥甚至心衰

現(xiàn)（2）心悸、緊張、乏力等

治療刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作（1）清除病因和誘因

腺苔、維拉帕米（2）無動力學(xué)障礙患者首選利多卡因；有則首

洋地、B受體阻滯劑選電復(fù)律

電復(fù)律、射頻

Chapter!!急性意識障礙

1.昏迷的概念、常見病因

昏迷：意識障礙的嚴(yán)重階段。是一種病理狀態(tài)：腦功能受到高度克制，導(dǎo)致意識喪失、隨意運動消失、對

外界刺激反應(yīng)減弱或消失及反射活動異常。重要見于腦功能失調(diào)、全身性疾病和腦局灶病變。

2.昏迷的診斷及鑒別診斷

⑴臨床體現(xiàn)

嗜睡：患者持續(xù)處在睡眠狀態(tài)，對刺激有反應(yīng)，能被喚醒，并能用言語或運動作出反應(yīng)。

昏睡：較強刺激能喚醒，言語、運動、反應(yīng)較少，刺激停止立即又進入睡眠狀態(tài)。

淺昏迷：對聲、光等剌激無反應(yīng)，對疼痛等強烈刺激有運動反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，角膜反射、光反射均

存在。

深昏迷：對外界刺激均無反應(yīng)，原始的對傷害性刺激的規(guī)避反應(yīng)也消失；多種生理反射及病理反射消失，

生命體征常有變化，有自主呼吸。

（2）診斷思緒

根據(jù)患者發(fā)病時有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦膜刺激癥和CSF變化來查找原因。

1）病史

急性起?。猴B腦外傷，腦血管意外，急性藥物中毒，CO中毒，觸電，心跳呼吸驟停等

亞急性：代謝性腦病，糖尿病性昏迷，病毒性腦炎等

緩慢發(fā)生：顱內(nèi)占位性病變，慢性硬膜下血腫等

反復(fù)發(fā)作：肝昏迷，低血糖，殖癇等

一過性發(fā)作：TIA,阿斯綜合征等

2）有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷

血性一蛛網(wǎng)膜下腔出血

外觀無色透明一檢查正常，肺性腦?。簷z查異常，若蛋白含量增長&糖氯化物含量減少，提醒化膿性腦膜

炎

3）腦膜刺激征（-）和腦局灶體征（-）

A有明確中毒原因：酒精、安眠藥、CO接觸等

B血尿化驗異常：尿毒癥、糖尿病、低血糖等

C休克狀態(tài)：大面積心梗、內(nèi)臟大出血等

D肝硬化+黃疸：肝性腦病

ECOPD+紫維：肺性腦病

F高熱：感染中毒性腦病、中暑

G頭部外傷：腦震蕩

H體溫過低：休克、粘液性水腫昏迷等

3.昏迷的急診處理

4.常見致昏迷疾病的臨床特點

⑴急性腦血管痛

I）腦出血：年齡多在50歲以上，既往高血壓動脈硬化史多在情緒激動或體力勞動中發(fā)?。黄鸩『鋈?，發(fā)

病后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，半數(shù)患者故意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁；可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激

征；發(fā)病后血壓明顯升高CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性

2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：好發(fā)于中青年人；常于情緒激動或用力時急性發(fā)??；多有劇烈頭痛、嘔吐，可呈一

過性意識障礙，但昏迷少見；部分患者以頸項疼痛、怪異動作、精神癥狀或煩躁等不經(jīng)典體現(xiàn)而發(fā)??；體

征：腦膜剌激征明顯，而偏癱等局灶性定位體征常缺如；頭顱CT可明確臨床診斷，但病因?qū)W診斷常需借

助腦血管造影一動脈瘤或動靜脈血管畸形

3）腦梗死：又稱缺血性卒中，是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟億?？?/p>

導(dǎo)致偏癱，但其他癥狀或體征缺如。

（2）低血糖昏迷：

1）低血糖：血漿葡萄糖濃度減少，＜2.8mmol/L,體現(xiàn)出自主神經(jīng)或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的

臨床綜合征。注意血糖原則相對性:

2）低血糖昏迷：首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷預(yù)后:

處理及時，可完全恢復(fù)；若急救不及時可導(dǎo)致永久性腦損傷，甚至死亡。

交感神經(jīng)興奮癥狀

如：饑餓感、乏力、出汗、皮膚濕冷、面色蒼白、心動過速等

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

體現(xiàn)為：頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動作障礙、無法解釋的怪異行為、不一樣程度的意識障

礙等

ChapterB呼吸困難

1.呼吸困難的病因、分類和治療原則

呼吸困難的病因在臨床上可分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困

難和其他原因引起的呼吸困難。

呼吸困難分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難和潮式呼吸。

治療原則是保持呼吸道暢通、糾正缺氧和二疑化碳潴留、糾正酸堿失調(diào)、為基礎(chǔ)疾病以及誘發(fā)原因的治療

爭取時間。

2.支氣管哮喘

（1）定義：由多種細(xì)胞（嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分參

與的氣道慢性炎癥性疾病。此種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，一般出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并

引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多在夜間和/或凌晨發(fā)作、加劇，可以自行或通過治療緩和。免

疫機制、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性和神經(jīng)機制是哮喘發(fā)病的四大磯制。

（2）臨床體現(xiàn)

1）癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽（經(jīng)典癥狀）。嚴(yán)重被迫采用坐位或呈

端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)維等，用支氣管舒張藥或自行緩和。在夜間及凌晨發(fā)作

和加重常是哮喘的特性之一。

咳嗽變異型哮嘿：咳嗽可為唯一的癥狀某些患者在緩和數(shù)小時后可再次發(fā)作。

運動性哮喘：有些青少年，其癥狀體現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難

2）體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作,

哮鳴音可不出現(xiàn)（沉寂胸）。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)組常出目前嚴(yán)重哮喘患者中。

（3）怎樣鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘

支氣管哮喘心源性哮喘

病史:長期反復(fù)發(fā)作高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等心血管病史

發(fā)作時間:不定期發(fā)作多在夜間發(fā)作，多見于中、老年人

癥狀:呼氣性呼吸困難,呼氣、吸氣均困難，咳血性漿液泡沫痰

咳白色粘液泡沫狀痰

心臟體征：心臟基本正常心臟擴大，心瓣膜區(qū)有雜音或心律失常

肺部體征：兩肺滿布哮鳴音肺底大量濕性羅音

（4）急性發(fā)作期重癥哮喘的治療

“一補二糾氨茶堿，氧療兩素腎上腺”

氣胸

（1）診斷要點

1）既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變

2）突發(fā)一側(cè)胸痛伴不一樣程度胸悶、呼吸困難。患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺泡音界

消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失

3）發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最精確和可靠的措施因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積

氣體征最明顯處進行診斷性穿刺

（2）臨床分類以及各型特點

閉合性氣胸張力性氣胸交通性氣胸

別稱單純性氣胸高壓性氣胸開放性氣胸

胸膜裂口小呈單向活瓣作用大，持續(xù)開放

空氣進出不能自由進出空氣只能進不能出可自由進出胸膜腔

胸腔內(nèi)壓靠近或略超過大氣壓持續(xù)升高、高壓靠近0

抽氣體現(xiàn)抽氣后壓力減少壓力先下降后迅速增高抽氣后數(shù)分鐘壓力復(fù)升

治療肺壓縮量＜20%:觀測立即穿刺抽氣將開放性變?yōu)殚]合性

肺壓縮量＞20%:穿刺抽氣自覺癥狀重：閉式引流自覺癥狀重：閉式引流

自覺癥狀重：閉式引流

4.急性左心衰

（1）診斷要點：

原有心臟基礎(chǔ)疾病、也可不伴有基礎(chǔ)心臟??；

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；

面色灰白、口唇發(fā)絡(luò)、大汗淋漓、雙肺濕性羅音或哮鳴音，R30-40次/min,心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律:

X線胸片示肺間質(zhì)水腫：

（2）治療

端坐位，體下垂，吸氧鎮(zhèn)靜打嗎啡，強心利尿擴血管，氨茶機械軸心肺

5.肺栓塞

診斷要點如下

（1）危險原因：高齡、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、慢性肺心病、多種創(chuàng)傷、腫瘤、孕產(chǎn)婦、口服避孕藥、

糖尿病、肥胖、脫水、凝血障礙等

(2)臨床體現(xiàn)：突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、可有呼吸急促、心動過速、發(fā)笫以及急性肺動脈

高壓癥、右心功不全和左心搏量急劇下降等

(3)血漿D-二聚體

(4)肺動脈造影：金原則

6.ARDS

急性呼吸窘迫綜合征：是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷以及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞

和非泡上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致的彌漫性肺間質(zhì)以及肺泡水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積

減少、肺泡反應(yīng)性減少、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特性。臨床體現(xiàn)為進行性低寂血癥和呼吸窘

迫，肺部影像學(xué)體現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。

Chaplerl4急性疼痛

1.胸痛

(I)急性胸痛的常見病因分析

重要由胸部疼痛疾病引起，少數(shù)非胸部內(nèi)臟疾病也可引起胸痛：

胸壁疾?。簬畎捳?、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎

心肺疾?。簭埩π詺庑?、肺炎、肺癌、肺栓塞

心臟與大血管疾?。杭毙孕募」Ｋ?、積極脈夾層、心臟壓塞

縱隔疾病：縱膈腫瘤、縱膈炎

其他：食管扯破、食道癌、過度通氣

(2)急診常見的高/低危胸痛

高危胸痛：急性冠脈綜合征、積極脈夾層、食道破裂、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞

低危胸痛：消化系統(tǒng)疾病一反流性食管炎、食管痙攣、消化性潰紡等

骨骼肌肉疾病一肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等、帶狀皰疹

精神原因一恐驚、抑郁

(3)ACS

1)急性冠脈綜合征(ACS):是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性變化

(痙攣)導(dǎo)致心肌急性缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。在大多數(shù)成人中，ACS是心臟猝死的最重要原因,

分為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、S-T段抬高的急性心肌梗死(STEMI)'非S-T段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)、

猝死

2)不穩(wěn)定型心絞痛

①不穩(wěn)定型心絞痛(UnstableAngina)除穩(wěn)定性勞力性心絞痛外，其他多種類型的心絞痛均屬不穩(wěn)定型.如

過去常用的惡化型心絞痛，臥位型心絞痛，梗死后心絞痛，變異型心絞痛，混合型心絞痛等

※不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛的鑒別

穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛

冠脈病穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊冠脈內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊，纖維帽破裂，引起血小

變板匯集，血栓形成.極易導(dǎo)致心肌梗死

勞力負(fù)勞力負(fù)荷增長時可誘發(fā)心絞痛，一般停止活勞力負(fù)荷可誘發(fā)心絞痛

荷動后癥狀即可消除勞力負(fù)荷終止后胸痛并不緩和

硝酸甘92%患者有效往往不能緩和

油

預(yù)后大多數(shù)能生存很數(shù)年，但有發(fā)生急性心肌梗預(yù)后差異大

死或猝死的危險。有室性心律失常、合并有在臨床分為低危組、中危組和高危組

糖尿病者或傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后較差，左冠狀動

脈主干病變最為嚴(yán)重

備注UA與NSTEMI同屬非ST段抬高性急性冠肽綜合

征(ACS),兩者的區(qū)別重要是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)

識物的測定

②治療

I一般治療：如患者未使用他汀類藥物，無論血脂與否增高均應(yīng)及早使用他汀類藥物。

n緩和疼痛：含化或吸入硝酸酯類制劑往往不能緩和癥狀，靜脈滴注；無低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開始

用B受體阻滯。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最佳

ID抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯叱格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治療措施，其目的在于防止

血栓形成，制止病情向心肌梗死方向發(fā)展,而溶栓藥物有促發(fā)心肌梗死的危險，不推薦應(yīng)用。

IV其他：在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮PCI治療。UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院應(yīng)繼續(xù)強調(diào)抗凝

和調(diào)脂治療，尤其是他汀類藥物的應(yīng)用

②心肌梗死MI

I心肌梗死（MI）是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使

對應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死（AMD臨床體既有持久的胸骨后劇烈疼痛、

發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)識物增高以及心電圖進行性變化；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，

屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類型。

II臨床體現(xiàn)（與心絞痛對比）

心絞痛急性心梗

胸痛：勞力、情緒激動、受寒、飽食不明顯（疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀）

1）誘因胸骨中上段之后相似，但部分患者疼痛可位于上腹部

2）部位壓榨性或窒息性程度較重

3）性質(zhì)短（2/5分，一般不超過30min）持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或更長

4）時限頻繁不頻繁

5）發(fā)作頻率穩(wěn)定型明顯緩和休息和含用硝酸甘油片多不能緩和

6）硝酸甘油

氣喘或肺水腫很少可有

血壓升高或無變化減少甚至發(fā)生休克

聽診臨時性心尖部收縮期雜音心尖區(qū)第一心音減弱；三、四心音奔馬律

三、四心音奔馬律心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇

第二心音逆分裂或交替脈音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致

心律失常發(fā)生較心梗少可有多種心律失常，以室早最多見