泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥課件

北京泌尿外科年會泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥

預(yù)防策略與技巧北京泌尿外科年會腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短和手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡的設(shè)備更新和技術(shù)進步也推動了其在泌尿外科的應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”腹腔鏡手術(shù)的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生率約為4%，死亡率約為0.03%～0.08%

引言北京泌尿外科年會術(shù)中常見并發(fā)癥1993年-2005年

2775例腹腔鏡手術(shù)(22.1%)TheJamesBuchananBradyUrologicalInstitute北京泌尿外科年會術(shù)后常見并發(fā)癥北京泌尿外科年會我國泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥特點

培訓(xùn)不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關(guān)多采用經(jīng)腹膜外入路，腸道及腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷相對少并發(fā)癥多集中于上尿路手術(shù)，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術(shù)難度大等有關(guān)

北京泌尿外科年會腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關(guān)并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;③后腹腔外擴張、充氣與氣腹相關(guān)并發(fā)癥:①皮下氣腫;②高碳酸血癥;③氣胸;④氣體栓塞與腔鏡操作相關(guān)并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;③腹膜破裂北京泌尿外科年會針對上述并發(fā)癥我們應(yīng)對的策略和技巧？北京泌尿外科年會策略與技巧正確地制備后腹腔確定腔鏡下的解剖標(biāo)志腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化

我們強調(diào)，解剖是外科手術(shù)的基礎(chǔ)，腔鏡下的解剖有不同于開放手術(shù)的特點北京泌尿外科年會在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間手指引導(dǎo)下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免誤穿、誤擴、出血等并發(fā)癥后腹腔的制備北京泌尿外科年會后腹膜腔的制備北京泌尿外科年會后腹腔重要解剖標(biāo)志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌北京泌尿外科年會后腹腔重要解剖標(biāo)志北京泌尿外科年會后腹腔重要解剖標(biāo)志白色絲網(wǎng)條索腎動脈下腔靜脈下腔靜脈

腎靜脈北京泌尿外科年會后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)北京泌尿外科年會90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小位置深、毗鄰關(guān)系復(fù)雜

疾病特點北京泌尿外科年會手術(shù)難點如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準(zhǔn)確地尋找和游離腎上腺，是本術(shù)式的難點，也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵北京泌尿外科年會利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖腹腔鏡下進行解剖重現(xiàn)和活體研究，界定“三個相對無血管層面、兩個血管帶”策略與技巧北京泌尿外科年會三個相對無血管層面

第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間北京泌尿外科年會第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間

外上方血管帶北京泌尿外科年會第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間

內(nèi)下方血管帶北京泌尿外科年會1.外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈2.內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈外上方血管帶兩個血管帶內(nèi)下方血管帶北京泌尿外科年會根據(jù)腎上腺解剖特點和鏡下解剖標(biāo)志，我們設(shè)計了后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)，總結(jié)為“兩個技術(shù)要點,三個解剖層面”北京泌尿外科年會

“兩個技術(shù)要點”是指：

第一是有序地進入三個相對無血管層面分離腎上腺第二是在手術(shù)的最初時間內(nèi)快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位

北京泌尿外科年會分離第一解剖層面位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙做為第一解剖分離層面，是為了在手術(shù)初始快速找到腎上腺北京泌尿外科年會分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側(cè)面和得到更大的操作空間北京泌尿外科年會分離第三解剖層面位于腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上腺的底部以利于進一步分離腎上腺中央靜脈北京泌尿外科年會游離處理腎上腺中央靜脈北京泌尿外科年會游離頂部“吊帶”北京泌尿外科年會后腹腔鏡腎盂離斷成型術(shù)北京泌尿外科年會預(yù)防吻合口漏和狹窄

提高吻合質(zhì)量是防止此類并發(fā)癥的關(guān)鍵手術(shù)要點北京泌尿外科年會腹腔鏡手術(shù)視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿管扭曲、旋轉(zhuǎn)，腎盂輸尿管吻合難度大如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲、旋轉(zhuǎn)？如何高質(zhì)快速地完成吻合口的縫合？如何放置雙“J”管？手術(shù)難點北京泌尿外科年會策略與技巧

不完全離斷腎盂裁剪后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合順行放置雙”J”管北京泌尿外科年會在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側(cè)部分，劈開輸尿管外側(cè)壁，越過狹窄部然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定不完全離斷腎盂裁剪：有利于縫合和防止扭轉(zhuǎn)北京泌尿外科年會先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導(dǎo)致吻合口狹窄或過松導(dǎo)致吻合口漏，又可節(jié)約時間前壁采用間斷縫合

后壁連續(xù)、前壁間斷縫合北京泌尿外科年會國外學(xué)者多在麻醉后手術(shù)開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術(shù)中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便我們推薦術(shù)中完成后壁縫合后，直接經(jīng)吻合口放置雙J管順行置管北京泌尿外科年會后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)北京泌尿外科年會預(yù)防出血和尿漏，前者也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放的主要原因保持切緣陰性，是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵手術(shù)要點北京泌尿外科年會術(shù)中是否控制腎蒂？如何控制腎蒂？如何保持切緣陰性？如何防止出血和尿漏？手術(shù)難點北京泌尿外科年會

術(shù)中是否控制腎蒂？切除較大的、侵入腎實質(zhì)比較深的腫瘤時需要阻斷減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和修補集合系統(tǒng)破損策略與技巧北京泌尿外科年會只阻斷動脈,還是動靜脈都阻斷？只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？如何控制腎蒂？用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管用“哈巴狗”分別夾閉腎動靜脈北京泌尿外科年會我們設(shè)計了一種不完全阻斷腎動脈的技術(shù)：用止血帶繞過腎動脈，末端穿入橡膠管，從穿刺套管引出體外，將橡膠管經(jīng)套管推進至腎動脈附近，根據(jù)術(shù)中出血情況靈活決定是否需要收緊止血帶北京泌尿外科年會現(xiàn)一般只用“哈巴狗”

夾閉腎動脈，控制阻斷時間30分鐘以內(nèi)北京泌尿外科年會如何保持切緣陰性？術(shù)中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.5-1cm切除腫瘤北京泌尿外科年會修補集合系統(tǒng)縫合腎實質(zhì)如何防止出血和尿漏？北京泌尿外科年會

結(jié)