創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專(zhuān)家共識(shí)

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專(zhuān)家共識(shí)

深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜

脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見(jiàn)；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞

(pulmonaryembolism,PE),兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboem-bolism,

VTE)o

DVT是創(chuàng)傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(post-thromboticsyndrome,

PTS),嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，

同時(shí)可能合并多種增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的因素，其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對(duì)不同VTE

風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評(píng)估、篩查、診斷、個(gè)體化預(yù)防及治療。

但目前尚無(wú)針對(duì)創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南,對(duì)創(chuàng)傷患者及時(shí)進(jìn)行DVT篩資，有

助于預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費(fèi)用。

本共識(shí)根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn)，著眼于DVT的篩查和治療，建立規(guī)范化篩查方法，

幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關(guān)VTE預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)

參考文獻(xiàn)。

一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn)

1.DVT的臨床表現(xiàn)：

DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強(qiáng)；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕,

靜脈血栓部位常有壓痛。3VT發(fā)病后如未及時(shí)診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢癥狀和體征逐漸

加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。

靜脈血栓一旦脫落，可隨M流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。F肢近端(胭靜脈

或近側(cè)部位)DVT是PE血栓栓子的主要來(lái)源。

2.DVT的流行病學(xué)特點(diǎn)：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異

顯著。

8項(xiàng)前瞻性研究表明，靜樂(lè)造影證實(shí)股部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達(dá)50%,近端DVT發(fā)

生率約為27%。亞洲?項(xiàng)由7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究表明，髏部

骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0%,近端DVT發(fā)生率為7.2%。Goel等報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單

發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%(25/238)。

絕大多數(shù)VTE是無(wú)明顯臨床癥狀的，Knudson等報(bào)告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無(wú)典

型臨床癥狀，Swann和Black報(bào)告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無(wú)典型臨床癥狀的，因此2/3以

上的VTE患者被漏診。

二、危險(xiǎn)因素

靜脈血栓形成的三要素為郛脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險(xiǎn)因素常

同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者。

首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動(dòng)、臥床、癱

瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開(kāi)始，甚至

持續(xù)整個(gè)用手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡(jiǎn)述常見(jiàn)的危險(xiǎn)因

素：

1.骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者

術(shù)后7-14d的DVT發(fā)生率為40%?60%,即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT

發(fā)生率仍高達(dá)骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)

后3個(gè)月。

2.脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%,PE發(fā)生率

為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，3個(gè)月后則極少發(fā)生致命性PE。對(duì)于癱瘓患者3

個(gè)月后癥狀性PE減少的機(jī)制尚不明確，可能與長(zhǎng)期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌

肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機(jī)化致深靜脈完全閉塞等。

3.骨盆、輜部和長(zhǎng)骨骨折：髓部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項(xiàng)髏部骨折

的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0.,骨盆和股骨骨折的患者

同樣被證實(shí)為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，研

究顯示其總VTE發(fā)生率為45%,其中約1/3為癥狀性VTE。

4.多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報(bào)告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%,其中近端DVT為12%。

主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達(dá)56%,主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在顱面部、胸部或

腹部的患者DVT發(fā)生率也高達(dá)40%o

5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時(shí)合并

其他危險(xiǎn)因素?，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險(xiǎn)增高是因惡性腫瘤自身還是因?yàn)楹?/p>

并其他危險(xiǎn)因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性

腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高[風(fēng)險(xiǎn)比(oddsratio,OR)：2-3]n接受全身性化療的惡性腫瘤

患者VTE風(fēng)險(xiǎn)更高(OR：2-6)o

6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，流行病學(xué)研究顯

示HI級(jí)或IV級(jí)心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTEo

7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是同時(shí)合并其池危

險(xiǎn)因素時(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。在一項(xiàng)1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過(guò)

一次VTE病史。

8.高齡：許多研究證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，

每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE,年輕患者即使合

并其他危險(xiǎn)因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。

9.制動(dòng)：Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時(shí)間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%,而臥床

時(shí)間長(zhǎng)于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80%oWarlow等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生

率為60%,相應(yīng)對(duì)照組為7%。臥床同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

10.其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險(xiǎn)因素尚存有爭(zhēng)議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、

糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對(duì)于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治

療等患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)較高。

需要注意的是，上述危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度并不相同。

AndersonSpencer匯總大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項(xiàng)危險(xiǎn)因素按照OR分為強(qiáng)、

中、弱3個(gè)等級(jí)：強(qiáng)危險(xiǎn)因素（OR>10）包括：骨折（犍部或大腿）、髏、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、

普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷；中等危險(xiǎn)因素（OR：2-9）包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心

靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤；弱危險(xiǎn)因素（0R<2）

包括：臥床時(shí)間長(zhǎng)于3d、長(zhǎng)時(shí)間坐姿（火車(chē)或飛機(jī)等）、高齡、腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)

等）、肥胖、孕婦、靜脈曲張。

盡管如此，我們?nèi)晕凑业讲煌ｋU(xiǎn)因素共同作用的協(xié)同或疊加效應(yīng)。

三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有

必要通過(guò)病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡(jiǎn)單地將患者人為分成不同的危險(xiǎn)層，即驗(yàn)前概率

（pretestprobability）。

目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法，但該評(píng)分法是根據(jù)門(mén)診患者制定的，對(duì)創(chuàng)傷患者

特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全，因此Wells評(píng)分對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。

Greenfield等于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（theriskassessment

profileforlhrornboernbolisni,RAPT）,該評(píng)分包拈4個(gè)方面囚索：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源

性損傷及年齡（表1）。

一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評(píng)分可.以很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE

的風(fēng)險(xiǎn)。RAPTW5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6%；5-14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為

16.1%；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。

盡管相對(duì)靜脈造影，超聲存在部分假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高(靈敏度為97%、

特異度為94%)。由于靜脈超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)、無(wú)并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點(diǎn)，

推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。

3.靜脈造影：靜脈造影過(guò)去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)足背靜脈注入含碘造影劑，觀(guān)察血

管腔的充盈缺損(intraluminalfillingdefect),判斷血栓的部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè),枝循

環(huán)情況。

但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費(fèi)高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對(duì)腎功能不全及造影劑過(guò)

敏患者禁用等。由于存在以上缺點(diǎn)，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對(duì)于某些難以確診或

排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。

4.CT靜脈成像(computertomographyangiography,CTA)：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后

行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無(wú)需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也

存在靜脈造影的絕大部分缺點(diǎn)。CTA可同時(shí)檢杳肺動(dòng)脈和腹腔大靜脈血栓情況，對(duì)于DVT

和PE可同時(shí)進(jìn)行診斷。

薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2%,特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或

PE的可選影像學(xué)檢查。

5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無(wú)需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示骼、股、胭靜脈，但對(duì)小腿靜

脈顯示不滿(mǎn)意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%,特異性為94.8%o

五、DVT篩查流程(圖1)

推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查。

創(chuàng)傷骨科患者

D?二聚體

陽(yáng)性陽(yáng)性

I

診斷成立

排除診斷其他部位

:影像學(xué)檢直J

陽(yáng)性JBtt

診斷成立

圖1創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程

1.建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評(píng)估：根據(jù)評(píng)分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組

（RAPT45分）和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT>5分）。

2.建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測(cè)：根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院

D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500pg/L為陰性，老年人

則應(yīng)該使用年齡x10pg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。

3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)此類(lèi)患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；

②若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)則建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀(guān)察D-二聚體變化或1周后復(fù)杳近端或全下肢靜

脈超聲；

③若動(dòng)態(tài)觀(guān)察D?二聚體升高為陽(yáng)性，則進(jìn)入步驟4o

4.D-二聚體陽(yáng)性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而K必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨(dú)

立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過(guò)重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨(dú)立遠(yuǎn)端

DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽(yáng)性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)

重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動(dòng)態(tài)觀(guān)察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若

D?二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復(fù)查

D?二聚體結(jié)果仍為陽(yáng)性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVTo

5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+骼靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、

MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)下肢靜脈以外部位有DVT,則按

照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體或1周后復(fù)

查下肢靜脈超聲。

六、DVT治療

（-）術(shù)前確診DVT