中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021版）核心要點(diǎn)解析

中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021版）核心要點(diǎn)解析匯報(bào)人：2025-05-0106指南更新亮點(diǎn)目錄01概述與定義02篩查與早期診斷03診斷與分期管理04綜合防治策略05特殊臨床問(wèn)題處理01概述與定義DKD的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)（UACR≥30mg/g和/或eGFR<60ml/min·1.73m2）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）標(biāo)準(zhǔn)綜合診斷流程腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）閾值DKD的核心診斷指標(biāo)為UACR持續(xù)≥30mg/g（即微量白蛋白尿或更高），需排除尿路感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等干擾因素，且至少重復(fù)檢測(cè)3個(gè)月以上確認(rèn)。eGFR<60ml/(min·1.73m2)提示腎功能顯著下降，需結(jié)合CKD分期（G1-G5）評(píng)估病情嚴(yán)重程度，并排除其他非糖尿病性腎?。ㄈ绺哐獕耗I病、腎小球腎炎）。指南強(qiáng)調(diào)需結(jié)合糖尿病病史、眼底病變（如糖尿病視網(wǎng)膜病變）等輔助證據(jù)，必要時(shí)通過(guò)腎活檢明確病理類型（如結(jié)節(jié)性腎小球硬化）。DKD的流行病學(xué)數(shù)據(jù)（中國(guó)T2DM患者患病率21.8%）人群分布特征中國(guó)T2DM患者中DKD患病率達(dá)21.8%，其中老年、長(zhǎng)病程（>10年）、血糖控制不佳（HbA1c>7%）及合并高血壓者風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。地域差異經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)農(nóng)村地區(qū)因醫(yī)療資源不足，DKD篩查率低，實(shí)際患病率可能被低估；城市地區(qū)則因早期干預(yù)較多，進(jìn)展至ESRD的比例相對(duì)降低。DKD患者年均醫(yī)療費(fèi)用為非DKD糖尿病患者的3-5倍，主要源于透析、心血管并發(fā)癥治療及頻繁住院。123心血管事件關(guān)聯(lián)eGFR每下降15ml/(min·1.73m2)，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升40%；合并大量蛋白尿（UACR≥300mg/g）者5年死亡率超50%。全因死亡率升高綜合管理必要性指南強(qiáng)調(diào)需同步控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）及血糖（個(gè)體化HbA1c目標(biāo)），以降低心血管-腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。DKD患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較普通糖尿病患者增加2-3倍，機(jī)制涉及尿毒癥毒素蓄積、炎癥因子激活及血管鈣化加速。DKD對(duì)心血管疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響02篩查與早期診斷病程≥5年的T1DM患者需開(kāi)始定期篩查，因長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可能導(dǎo)致腎小球微血管病變，早期篩查可顯著延緩DKD進(jìn)展。若合并高血壓或血糖波動(dòng)大，建議縮短篩查間隔至6個(gè)月。篩查人群及時(shí)機(jī)（T1DM病程≥5年、T2DM確診時(shí)起，每年1次）1型糖尿?。═1DM）患者確診時(shí)即需啟動(dòng)篩查，因T2DM常存在隱匿期，部分患者確診時(shí)已存在腎臟損傷。后續(xù)每年至少?gòu)?fù)查1次，若UACR≥30mg/g或eGFR<60ml/(min1.73m2)，需每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)。2型糖尿病（T2DM）患者包括老年糖尿病患者、合并代謝綜合征或心血管疾病者，即使未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)病程也應(yīng)納入篩查范圍，必要時(shí)聯(lián)合腎臟超聲等影像學(xué)檢查。特殊高風(fēng)險(xiǎn)人群核心篩查指標(biāo)（UACR檢測(cè)+eGFR評(píng)估）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）作為DKD早期敏感指標(biāo)，UACR≥30mg/g提示微量白蛋白尿，需重復(fù)檢測(cè)以排除假陽(yáng)性（如感染、劇烈運(yùn)動(dòng)）。UACR分級(jí)（A1-A3）可量化腎臟損傷程度。采用CKD-EPI公式計(jì)算，eGFR<60ml/(min1.73m2)提示腎功能顯著下降。需結(jié)合血清肌酐、胱抑素C等多指標(biāo)綜合評(píng)估，避免單一指標(biāo)誤差。UACR與eGFR互補(bǔ)，前者反映腎小球通透性改變，后者評(píng)估腎功能儲(chǔ)備。兩者同步異常（如UACR≥300mg/g且eGFR<30）提示DKD進(jìn)展至中晚期，需緊急干預(yù)。高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別（如高血壓、血糖控制不佳者）血糖控制不佳者HbA1c>7%的糖尿病患者腎臟風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍，尤其合并餐后血糖劇烈波動(dòng)者，可加速腎小球基底膜增厚。此類人群需強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)并每6個(gè)月復(fù)查腎臟指標(biāo)。高血壓患者血壓>140/90mmHg時(shí)，腎小球內(nèi)壓升高導(dǎo)致蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。合并夜間血壓反勺型變化者更易進(jìn)展至DKD，建議動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合腎臟保護(hù)性降壓治療。其他代謝異常人群包括肥胖（BMI≥28）、高尿酸血癥（血尿酸>420μmol/L）及脂代謝紊亂者，這些因素可通過(guò)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激加劇腎臟損傷，需納入多學(xué)科管理流程。03診斷與分期管理臨床診斷依據(jù)（排除其他CKD病因）需符合ADA2020年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且明確糖尿病病程（T1DM≥5年或T2DM確診時(shí)即需篩查），同時(shí)排除急性腎損傷或其他繼發(fā)性腎臟疾?。ㄈ绺哐獕耗I病、自身免疫性疾病等）。糖尿病病史確認(rèn)持續(xù)3個(gè)月以上UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h，且eGFR<60ml·min?1·(1.73m2)?1，需結(jié)合糖尿病視網(wǎng)膜病變等微血管并發(fā)癥證據(jù)支持DKD特異性診斷。蛋白尿與腎功能關(guān)聯(lián)對(duì)非典型表現(xiàn)（如無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變、快速進(jìn)展的蛋白尿或血尿）建議腎活檢以排除IgA腎病、膜性腎病等其他原發(fā)性腎小球疾病。鑒別診斷必要性分期標(biāo)準(zhǔn)（GFR分期+UACR分級(jí)，如G3aA2）GFR分期（G1-G5）基于eGFR水平劃分，如G1（≥90）、G2（60-89）、G3a（45-59）、G3b（30-44）、G4（15-29）、G5（<15），強(qiáng)調(diào)早期（G1-2）干預(yù)以延緩進(jìn)展。UACR分級(jí)（A1-A3）聯(lián)合分期意義A1（<30mg/g）、A2（30-300mg/g）、A3（>300mg/g），A3級(jí)提示大量蛋白尿，需強(qiáng)化降蛋白治療（如SGLT2i或ARNI）。例如G3aA2代表中度腎功能下降（eGFR45-59）合并中度蛋白尿，需綜合管理血糖、血壓及血脂，并監(jiān)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)。123預(yù)后評(píng)估與隨訪頻率（高風(fēng)險(xiǎn)者每年≥2次）高風(fēng)險(xiǎn)人群界定隨訪內(nèi)容擴(kuò)展綜合評(píng)估工具eGFR<60或UACR>300mg/g、合并糖尿病視網(wǎng)膜病變/心血管疾病者，需每3-6個(gè)月復(fù)查eGFR、UACR及電解質(zhì)。推薦使用KDIGO風(fēng)險(xiǎn)方格（結(jié)合GFR與UACR）預(yù)測(cè)ESRD風(fēng)險(xiǎn)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略（如eGFR年下降率>5ml/min時(shí)需優(yōu)化RAS抑制劑劑量）。除常規(guī)指標(biāo)外，需每年評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（如血清白蛋白）、貧血（Hb）及骨代謝（血鈣/磷），對(duì)G4-5期患者增加透析前教育及血管通路準(zhǔn)備。04綜合防治策略根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥及低血糖風(fēng)險(xiǎn)分層設(shè)定目標(biāo)，一般成人DKD患者建議HbA1c≤7.0%，老年或高風(fēng)險(xiǎn)人群可放寬至7.5%-8.0%。需定期監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，避免嚴(yán)重低血糖事件。血糖管理目標(biāo)與藥物選擇（如SGLT-2抑制劑證據(jù)等級(jí)B）個(gè)體化HbA1c目標(biāo)基于EMPA-REGOUTCOME等研究證據(jù)（等級(jí)B），此類藥物可降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%，推薦eGFR≥30ml/min/1.73m2的T2DM患者使用，需注意生殖器感染風(fēng)險(xiǎn)及血容量不足預(yù)防。SGLT-2抑制劑優(yōu)先使用對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化的DKD患者，利拉魯肽等藥物可提供心腎雙重保護(hù)，減少尿蛋白排泄并延緩eGFR下降速率。GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合方案尿蛋白陽(yáng)性患者血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在<130/80mmHg，陰性患者可放寬至<140/90mmHg。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)優(yōu)于診室測(cè)量，尤其關(guān)注夜間高血壓現(xiàn)象。血壓控制（ACEI/ARB類藥物推薦）靶目標(biāo)值分層管理氯沙坦、雷米普利等藥物（證據(jù)等級(jí)A）具有明確的降尿蛋白作用，需從小劑量起始并監(jiān)測(cè)血鉀及eGFR變化。禁止聯(lián)合使用兩類藥物以避免高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。ACEI/ARB基石地位當(dāng)血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，氨氯地平可作為安全添加藥物，尤其適用于合并冠狀動(dòng)脈疾病的老年患者，但需注意踝部水腫等不良反應(yīng)。二氫吡啶類CCB輔助治療生活方式干預(yù)（限鹽、蛋白質(zhì)攝入控制）每日鈉攝入量應(yīng)<2.3g（相當(dāng)于食鹽5.8g），建議使用定量鹽勺、避免腌制食品。對(duì)于水腫患者需進(jìn)一步限制至1.5g/日，并定期檢測(cè)24小時(shí)尿鈉排泄量。鈉鹽限制策略非透析DKD患者推薦0.6-0.8g/kg/d優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、魚(yú)肉），eGFR<30時(shí)需降至0.6g/kg/d。建議采用"3:2:1"分配法（早餐30%、午餐40%、晚餐30%）提高利用率。蛋白質(zhì)攝入精準(zhǔn)調(diào)控每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練2-3次/周。需避免空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)重蛋白尿患者禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)處方制定05特殊臨床問(wèn)題處理快速進(jìn)展的蛋白尿或腎功能惡化當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)短期內(nèi)尿蛋白急劇增加（如UACR從微量升至大量）或eGFR迅速下降（如年下降率>30%），需通過(guò)腎活檢排除非糖尿病腎病（如新月體腎炎、淀粉樣變性等），以指導(dǎo)針對(duì)性治療。（證據(jù)等級(jí)：B）非典型臨床表現(xiàn)包括無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變、孤立性血尿（尤其畸形紅細(xì)胞尿）、低補(bǔ)體血癥或自身抗體陽(yáng)性等，提示可能存在免疫復(fù)合物腎炎或狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎病，需病理確診。（證據(jù)等級(jí)：B）腎病綜合征范圍蛋白尿但血糖控制良好當(dāng)患者UACR持續(xù)>2200mg/g且HbA1c<7%時(shí)，需警惕合并膜性腎病或局灶節(jié)段性腎小球硬化等原發(fā)性腎病，活檢可明確病理類型。（證據(jù)等級(jí)：C）腎活檢的適應(yīng)癥（疑似非DKD病因時(shí)）123合并癥管理（如貧血、礦物質(zhì)代謝紊亂）腎性貧血的綜合干預(yù)推薦DKD患者Hb<100g/L時(shí)啟動(dòng)促紅細(xì)胞生成素（ESA）治療，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑（靜脈鐵劑優(yōu)先于口服），目標(biāo)Hb維持在100-110g/L。需監(jiān)測(cè)鐵代謝指標(biāo)（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%、血清鐵蛋白≥100μg/L）以避免鐵缺乏。（證據(jù)等級(jí)：A）CKD-MBD的階梯化管理針對(duì)血磷升高（>1.45mmol/L），首選限磷飲食+磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）；繼發(fā)性甲旁亢需控制iPTH在正常值2-9倍范圍內(nèi)，活性維生素D（如骨化三醇）適用于iPTH>300pg/mL且低鈣血癥者；嚴(yán)重血管鈣化患者應(yīng)避免大劑量鈣劑補(bǔ)充。（證據(jù)等級(jí)：B）代謝性酸中毒的糾正當(dāng)血HCO??<22mmol/L時(shí)，口服碳酸氫鈉（0.5-1.0gtid）可延緩腎功能惡化，需監(jiān)測(cè)血鈉及血壓以防容量負(fù)荷過(guò)重。（證據(jù)等級(jí)：C）轉(zhuǎn)診至腎臟?？频闹刚饕呻y診斷或治療抵抗包括eGFR<30ml/min/1.73m2且病因未明、蛋白尿持續(xù)加重（UACR>1000mg/g）盡管優(yōu)化降糖降壓治療、或合并難治性高血壓（需排除腎動(dòng)脈狹窄）等情況。（證據(jù)等級(jí)：B）需腎臟替代治療評(píng)估急性腎損傷（AKI）的緊急處理當(dāng)eGFR<15ml/min/1.73m2或預(yù)計(jì)6-12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展至ESRD時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診評(píng)估血液透析/腹膜透析/腎移植的適宜性，提前建立血管通路（如eGFR<20ml/min/1.73m2建議造瘺）。（證據(jù)等級(jí)：A）DKD患者出現(xiàn)血肌酐較基線升高≥50%或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，需緊急轉(zhuǎn)診以鑒別腎前性/腎性/腎后性因素，尤其注意造影劑腎病或腎乳頭壞死等急癥。（證據(jù)等級(jí)：C）12306指南更新亮點(diǎn)指南首次明確將尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）作為核心診斷指標(biāo)，要求兩項(xiàng)指標(biāo)異常持續(xù)超過(guò)3個(gè)月方可確診DKD，并強(qiáng)調(diào)需排除其他腎臟疾病干擾。"診斷-分期-評(píng)估-防治"一體化模式整合診斷標(biāo)準(zhǔn)基于GFR分期（G1-G5）和UACR分級(jí)（A1-A3）建立三維評(píng)估體系，例如G3aA2代表eGFR45-59ml/min且UACR30-300mg/g，對(duì)應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)需每半年隨訪，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)提出從篩查→診斷→分期→靶向干預(yù)的全程管理方案，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)eGFR<30ml/min患者需同步啟動(dòng)腎臟替代治療準(zhǔn)備。防治路徑閉環(huán)管理新型治療藥物臨床證據(jù)（如GLP-1受體激動(dòng)劑）腎臟保護(hù)機(jī)制突破用藥安全邊界心血管雙重獲益GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽）通過(guò)抑制炎癥因子TGF-β1表達(dá)，減少足細(xì)胞凋亡，臨床試驗(yàn)顯示可使UACR下降35%-40%，eGFR年下降率減緩1.5ml/min。LEADER研究證實(shí)利拉魯肽使主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低22%，尤其對(duì)合并蛋白尿患者效果更顯著，該類藥物現(xiàn)被推薦為DKD合并ASCVD患者的一線選擇。明確eGFR≥15ml/min均可使用，但需注意胃腸道反應(yīng)（發(fā)生率約30%），建議從