特定疾病安全協(xié)議書(shū)

特定疾病安全協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名或其監(jiān)護(hù)人姓名）：身份證號(hào)碼（患者）/身份證號(hào)碼（監(jiān)護(hù)人）：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方患有特定疾?。ň唧w疾病名稱(chēng)），需要在甲方接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的安全與順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供針對(duì)特定疾?。ň唧w疾病名稱(chēng)）的診斷、治療、護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)等醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于：對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目]，以準(zhǔn)確診斷病情。根據(jù)診斷結(jié)果，制定個(gè)性化的治療方案，治療方式包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，具體治療措施為[詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)治療手段及預(yù)期目標(biāo)]。在治療期間，為乙方提供專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于[列舉護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容，如病情觀察、生活照料等]。在乙方康復(fù)階段，給予康復(fù)指導(dǎo)，包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定、心理疏導(dǎo)等，幫助乙方盡快恢復(fù)身體功能，提高生活質(zhì)量。2.醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)本次醫(yī)療服務(wù)在甲方位于[醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]的院區(qū)/科室進(jìn)行。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療規(guī)范，合理安排醫(yī)療服務(wù)，包括選擇治療方案、安排檢查和治療時(shí)間等。按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)組建專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、藥師等，具體人員構(gòu)成及職責(zé)為[詳細(xì)列舉各成員職責(zé)]。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重乙方的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)。向乙方如實(shí)告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，確保乙方在充分知情的前提下做出合理的醫(yī)療決策。對(duì)乙方的病情進(jìn)行密切觀察和記錄，及時(shí)調(diào)整治療方案，如遇病情變化或突發(fā)緊急情況，應(yīng)立即采取有效的救治措施，并及時(shí)通知乙方或其監(jiān)護(hù)人。妥善保管乙方的病歷資料及其他醫(yī)療相關(guān)信息，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定保存期限不少于[具體年限]年。未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得擅自泄露乙方的隱私信息。為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備，確保其正常運(yùn)行和使用安全。定期對(duì)醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和更新，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。協(xié)助乙方辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，提供費(fèi)用明細(xì)清單，并按照國(guó)家醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，為乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)事宜。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息，要求甲方作出詳細(xì)解釋。根據(jù)自身情況和意愿，在甲方提供的治療方案中選擇適合自己的治療方式，但應(yīng)充分考慮甲方的專(zhuān)業(yè)建議。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則由此導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，按照醫(yī)囑按時(shí)服藥、接受治療和檢查，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度。如因乙方不配合治療導(dǎo)致病情延誤或加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如乙方未能按時(shí)支付，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付費(fèi)用為止。尊重甲方的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，不得干擾醫(yī)療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方已向乙方詳細(xì)告知了針對(duì)特定疾病的治療方案、可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況。具體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，如[列舉具體藥物及可能的不良反應(yīng)]。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、損傷周?chē)M織器官等，具體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為[詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)]。病情可能出現(xiàn)反復(fù)或加重，導(dǎo)致治療效果不理想，甚至可能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的身體功能損害。在康復(fù)過(guò)程中，可能因個(gè)體差異出現(xiàn)康復(fù)效果不佳的情況，需要調(diào)整康復(fù)方案或延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。2.乙方或其監(jiān)護(hù)人已充分理解上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)可能因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的后果。四、費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方本次醫(yī)療服務(wù)預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。費(fèi)用明細(xì)如下：檢查費(fèi)：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），包括[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及費(fèi)用]。治療費(fèi)：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），包括[列舉各項(xiàng)治療手段及費(fèi)用]。藥費(fèi)：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），包括[列舉使用的主要藥物及費(fèi)用]。護(hù)理費(fèi)：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），按照[護(hù)理級(jí)別及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]收取。其他費(fèi)用：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），包括[詳細(xì)說(shuō)明其他費(fèi)用的構(gòu)成及金額]。2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前支付醫(yī)療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。剩余費(fèi)用在治療結(jié)束后[具體結(jié)算時(shí)間]內(nèi)結(jié)清。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶(hù)，賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[甲方賬戶(hù)名稱(chēng)]銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]醫(yī)保支付：乙方如參加醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)在就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保卡，按照醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。報(bào)銷(xiāo)后剩余的自費(fèi)部分由乙方按照本協(xié)議約定支付。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體保密年限]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合行業(yè)規(guī)范、延誤治療時(shí)機(jī)等，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及乙方親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若甲方違反保密義務(wù)，擅自泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方因此遭受的實(shí)際損失確定。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體天數(shù)]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反保密義務(wù)，擅自泄露甲方商業(yè)秘密或其他信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)甲方因此遭受的實(shí)際損失確定。若乙方不配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致病情延誤或加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于增加的醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)的治療時(shí)間所產(chǎn)生的費(fèi)用等。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次特定疾病治