病人委托治療協(xié)議書

病人委托治療協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托人）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身身體原因，無(wú)法親自進(jìn)行某些必要的治療行為，特委托乙方為其提供相關(guān)治療服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方進(jìn)行治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)（一）治療項(xiàng)目甲方委托乙方為其進(jìn)行以下治療項(xiàng)目：[詳細(xì)列出具體的治療項(xiàng)目，如疾病診斷、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)理療等，并對(duì)每個(gè)治療項(xiàng)目進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明]（二）治療方案乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情及身體狀況，制定個(gè)性化的治療方案。該治療方案應(yīng)包括治療目標(biāo)、治療步驟、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等內(nèi)容，并在實(shí)施治療前向甲方詳細(xì)說(shuō)明，經(jīng)甲方書面確認(rèn)后方可執(zhí)行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方制定的治療方案及治療進(jìn)展情況。有權(quán)對(duì)乙方的治療服務(wù)提出意見和建議。若乙方的治療行為違反法律法規(guī)或本協(xié)議約定，給甲方造成損害的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供本人的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療。按照本協(xié)議約定向乙方支付治療費(fèi)用。尊重乙方的治療安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情及身體狀況，有權(quán)自主決定合理的治療方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得其書面同意。在治療過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)甲方的病情出現(xiàn)變化或存在其他特殊情況，有權(quán)采取必要的緊急措施，并及時(shí)通知甲方及其家屬。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的治療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為甲方進(jìn)行治療，并確保治療過(guò)程的規(guī)范和安全。妥善保管甲方的病歷資料及其他相關(guān)信息，不得泄露甲方的隱私。定期向甲方反饋治療進(jìn)展情況，解答甲方的疑問(wèn)。在治療結(jié)束后，為甲方提供詳細(xì)的治療總結(jié)及康復(fù)建議。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用1.甲方應(yīng)向乙方支付的治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[具體金額]元。該費(fèi)用包含乙方為甲方提供的各項(xiàng)治療服務(wù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等，但不包括可能產(chǎn)生的特殊治療費(fèi)用或超出本協(xié)議約定范圍的費(fèi)用。2.若在治療過(guò)程中因病情需要增加新的治療項(xiàng)目或調(diào)整治療方案，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)提前通知甲方，并經(jīng)甲方書面確認(rèn)后，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[具體金額]元。剩余治療費(fèi)用在治療結(jié)束后，經(jīng)雙方結(jié)算確認(rèn)后[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付完畢。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后，向甲方出具合法有效的發(fā)票。四、治療期限及地點(diǎn)（一）治療期限本協(xié)議約定的治療期限自[開始日期]起至[結(jié)束日期]止。但根據(jù)甲方的實(shí)際病情及治療進(jìn)展情況，治療期限可能會(huì)適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短，乙方應(yīng)提前通知甲方及其家屬。（二）治療地點(diǎn)乙方應(yīng)在其具備相應(yīng)治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為甲方進(jìn)行治療，具體治療地點(diǎn)為[詳細(xì)地址]。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，干擾乙方的正常治療工作，或不配合乙方進(jìn)行治療，導(dǎo)致治療效果受到影響的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的治療費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供治療服務(wù)，或因乙方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案進(jìn)行治療，或擅自更改治療方案，導(dǎo)致治療效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的，乙方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并按照本協(xié)議約定的治療費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。若給甲方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方泄露甲方的隱私信息，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并消除不良影響。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)