申請醫(yī)療救助協(xié)議書

申請醫(yī)療救助協(xié)議書?甲方（救助方）：名稱：[救助方具體名稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受助方）：姓名：[受助方姓名]性別：[受助方性別]年齡：[受助方年齡]身份證號碼：[身份證號]家庭地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因患有[具體疾病名稱]，面臨高額醫(yī)療費用支出，導致家庭經濟困難，難以承擔全部醫(yī)療費用。甲方為了幫助乙方緩解醫(yī)療費用壓力，根據(jù)國家相關醫(yī)療救助政策，經雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療救助范圍甲方為乙方提供的醫(yī)療救助涵蓋乙方因[具體疾病名稱]所產生的符合國家醫(yī)保政策范圍內的住院醫(yī)療費用、門診特殊病種醫(yī)療費用以及必要的藥品費用等。具體救助項目以國家和地方相關醫(yī)療救助政策規(guī)定為準。2.救助方式甲方將根據(jù)乙方的實際醫(yī)療費用支出情況以及家庭經濟狀況評估結果，按照一定比例給予乙方救助金。救助金將直接支付給乙方就醫(yī)的醫(yī)療機構，用于沖抵乙方應承擔的醫(yī)療費用部分。3.服務內容甲方負責審核乙方提交的醫(yī)療救助申請材料，按照規(guī)定流程進行審批，并及時將審批結果通知乙方。同時，甲方將協(xié)助乙方辦理與醫(yī)療救助相關的手續(xù)，解答乙方在申請和享受醫(yī)療救助過程中遇到的問題。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、完整、有效的申請材料，包括但不限于身份證、戶口本、診斷證明、病歷、醫(yī)療費用清單、醫(yī)保報銷憑證等，以便對乙方的醫(yī)療救助申請進行審核。有權根據(jù)國家和地方醫(yī)療救助政策以及乙方的實際情況，對乙方的醫(yī)療救助申請進行審批，決定是否給予救助以及救助的金額和方式。有權對乙方的醫(yī)療費用支出情況進行監(jiān)督檢查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報、冒領等騙取醫(yī)療救助金的行為，有權追回已發(fā)放的救助金，并依法追究乙方的法律責任。2.義務按照國家和地方相關醫(yī)療救助政策規(guī)定，及時、足額地向乙方就醫(yī)的醫(yī)療機構支付醫(yī)療救助金，確保乙方能夠順利享受醫(yī)療救助待遇。對乙方提交的申請材料和個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方，保障乙方的隱私安全。定期對醫(yī)療救助工作進行總結和評估，不斷完善救助流程和管理機制，提高醫(yī)療救助工作的效率和質量。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定，向甲方申請醫(yī)療救助，并獲得甲方的審核和審批結果。有權在符合國家醫(yī)保政策和本協(xié)議規(guī)定的情況下，享受甲方提供的醫(yī)療救助待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。有權對甲方的醫(yī)療救助工作進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違規(guī)操作或不合理拒絕救助等情況，有權向相關部門投訴和反映。2.義務如實向甲方提供個人及家庭經濟狀況信息，包括但不限于收入、財產、家庭成員情況等，并保證所提供信息的真實性和完整性。如因乙方提供虛假信息導致甲方錯誤審批或救助金發(fā)放失誤，乙方應承擔相應的法律責任。按照國家醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療機構的要求，及時就醫(yī)并支付應由個人承擔的醫(yī)療費用部分。在申請醫(yī)療救助過程中，積極配合甲方提供所需的各種材料和證明，按照甲方要求的時間和程序辦理相關手續(xù)。接受甲方對其醫(yī)療費用支出情況的監(jiān)督檢查，如實提供相關資料和信息。如乙方就醫(yī)的醫(yī)療機構或治療項目發(fā)生變更，應及時通知甲方，并說明變更原因。在享受醫(yī)療救助待遇期間，如乙方家庭經濟狀況發(fā)生變化，可能影響其繼續(xù)享受醫(yī)療救助的，應及時向甲方報告，并配合甲方進行重新評估。三、違約條款（一）甲方違約1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額地向乙方就醫(yī)的醫(yī)療機構支付醫(yī)療救助金，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的救助金及違約金。2.若甲方違反保密義務，泄露乙方的個人信息和申請材料，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償金額根據(jù)乙方的實際損失確定，但最低不低于[X]元。（二）乙方違約1.若乙方提供虛假申請材料或隱瞞家庭經濟狀況，騙取醫(yī)療救助金的，甲方有權追回已發(fā)放的全部救助金，并要求乙方按照騙取金額的[X]倍支付違約金。同時，乙方應承擔相應的法律責任，甲方有權將乙方的違約行為通報給相關部門。2.若乙方未按照國家醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療機構要求及時就醫(yī)，導致醫(yī)療費用無法正常結算或影響醫(yī)療救助申請審核的，責任由乙方自行承擔。3.若乙方未按照本協(xié)議約定接受甲方的監(jiān)督檢查，或拒絕提供相關資料和信息的，甲方有權暫停或取消對乙方的醫(yī)療救助待遇。四、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)的規(guī)定。若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療救助申請審批結束且救助金支付完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：__________________簽訂日期：______年____月____日以上是一份申請醫(yī)療救助協(xié)議書的范例，在