COPD護(hù)理查房課件

COPD護(hù)理查房課件慢性支氣管炎、肺氣腫患者,肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆得氣流受限時(shí)則診斷COPD。如只有慢性支氣管炎或(和)肺氣腫而沒(méi)有氣流受限時(shí),則視為COPD得高危期。注意:支氣管哮喘就是一種可逆性得氣流受限,故不屬于COPD。肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎,有氣流受限,但不屬于COPD2病因與發(fā)病機(jī)制

外因吸煙感染職業(yè)因素理化因素空氣污染過(guò)敏

內(nèi)因呼吸道及局部防御功能降低自主神經(jīng)功能紊亂3

COPD病理改變慢支炎:支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成,纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落,基底膜變厚、壞死,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主,急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。主要得病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[得病理改變肺氣腫:肺過(guò)度膨脹,彈性減退,肺泡壁變薄,肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。

COPD病理生理

早期反應(yīng)大氣道功能得檢查,如第一秒用力呼氣容積(FEV1),最大通氣量多正常,但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重,氣道阻力增加,通氣功能可有不同程度異常,氣流受限成為不可逆,最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。456每分肺泡通氣量與每分肺血流量之比

7通氣/血流比值,每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量得比值。正常成人安靜狀態(tài)為0、84。無(wú)論比值增大還就是減小,都妨礙了有效得氣體交換,可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留,但主要就是缺氧,其原因?yàn)棰賱?dòng)靜脈血液之間O2分壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CO2分壓差,所以動(dòng)靜脈短路時(shí),動(dòng)脈血PO2下降得程度大于PO2升高得程度,②CO2得擴(kuò)散系數(shù)就是O2得20倍,所以CO2擴(kuò)散較O2為快,不宜儲(chǔ)留,③動(dòng)脈血PO2下降和PCO2升高時(shí),可以刺激呼吸,增加肺泡通氣量有助于CO2得排出,卻幾乎無(wú)助于O2得攝取。通氣/血流比值8COPD得癥狀和體征慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難:標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮生活質(zhì)量下降,甚至喪失勞動(dòng)能力910急性加重期:指在疾病過(guò)程中,短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,呈膿性或粘液膿性,可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期:指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD病程分期

并發(fā)癥慢性呼吸衰竭:在急性加重時(shí)發(fā)生,有低氧血癥+高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸:突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。慢性肺源性心臟病:COPD→肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚,最終發(fā)生右心衰。11肺功能檢查就是判斷氣流受限得主要客觀指標(biāo)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%),就是評(píng)價(jià)氣流受限得一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值),就是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度得良好指標(biāo)。吸入支氣管舒張藥后:FEV1/FVC<70%FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆得氣流受限肺總量(TLC)

肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含得氣體總量,即等于肺活量加殘氣量。

男5、09±0、87L;女4、00±0、83L。異常結(jié)果:

降低:導(dǎo)致限制性通氣障礙得各種情況使肺總量明顯降低。

注意:肺總量正常不一定代表肺功能正常,因肺活量和殘氣量得增減可互相彌補(bǔ)。增加:肺氣腫,老年肺。功能殘氣量(FRC)

平靜呼氣后肺內(nèi)殘留得氣量。

FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓得緩沖作用,減少了通氣間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換得影響。如果沒(méi)有FRC,呼氣末期肺泡將完全陷閉。FRC增加提示肺泡擴(kuò)張,FRC減少說(shuō)明肺泡縮小或陷閉。減少:肺纖維化,肺切除后等。增加:肺氣腫,小氣道過(guò)早閉合等、殘氣量明顯增加,提示慢性阻塞性通氣障礙,如肺氣腫,肺心病等、檢查及化驗(yàn)肺活量(VC)減低,表明肺肺總量(TLC)功能殘氣量(FRC)殘氣量(RV)增高,過(guò)度充氣,有參考價(jià)值12大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜胸部X線檢查早期可無(wú)異?！渭y理增粗、紊亂→肺氣腫征象。主要用于確定肺部并發(fā)癥及鑒別其她肺部疾病。其她檢查血常規(guī)有感染時(shí):白細(xì)胞增高,核左移痰檢痰培養(yǎng)可檢出致病菌(常見得病原菌就是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡她莫拉菌、肺炎克雷白桿菌)血?dú)夥治雠袛嗟脱?、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭得類型殘氣量(RV)深呼氣后肺內(nèi)剩余得氣量。反映了肺泡靜態(tài)膨脹度,具有穩(wěn)定肺泡氣體分壓得作用,減少了通氣間歇對(duì)肺泡內(nèi)氣體分壓得影響。限制性疾患?xì)垰饬颗c功能殘氣量減少,阻塞性疾病則增高。肺活量(VC)就是指在不限時(shí)間得情況下,一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出得氣體量,這代表肺一次最大得機(jī)能活動(dòng)量,COPD患者肺活量減低14血?dú)夥治?/p>

pH:正常值為7、35～7、45,平均為7、4。動(dòng)脈血氧分壓(PO2):正常值:80-100mmHg動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PCO2):正常值35～45mmHg動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2):正常值95%～98%。剩余堿(BE)±3COPD:輕度:正常進(jìn)展:PO2↓,PCO2正?；颉裥秃粑ソ?、呼堿;Ⅰ型呼吸衰竭:換氣功能障礙,PO2＜60mmHg,PCO2正?；蛳陆?低氧性呼吸衰竭)嚴(yán)重:PaO2↓,PaCO2↑Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸;Ⅱ型呼吸衰竭:通氣功能障礙PO2<60mmHg,PCO2>50mmHg(高碳酸—低氧性呼吸衰竭)15治療要點(diǎn)避免誘因支氣管舒張劑祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘控制感染:有效抗生素家庭氧療康復(fù)訓(xùn)練LTOT得指征:①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或沒(méi)有高碳酸血癥②PaO255--60mmHg或SaO2≤88%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致得水腫或紅細(xì)胞增多癥16護(hù)理評(píng)價(jià)診斷評(píng)估目標(biāo)措施氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效焦慮活動(dòng)無(wú)耐力17病史匯報(bào)姓名:雷洪都家庭住址:四川省北川羌族自治縣片口鄉(xiāng)保爾村204號(hào)性別:男電話:年齡:64歲入院時(shí)間:2016年09月28日10:21民族:羌族記錄時(shí)間:2016年09月28日10:35出生地:綿陽(yáng)市病史陳述者:患者本人及家屬職業(yè):務(wù)農(nóng)18主要診斷1、慢性阻塞性肺病伴急性加重;2、支氣管哮喘;3、腹痛待診:慢性胃炎急性發(fā)作？4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能III級(jí);5、腦動(dòng)脈供血不足;19病史主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰、氣緊10+年,心累、心悸8+年,復(fù)發(fā)加重1天現(xiàn)病史:1天前患者受涼后上述癥狀復(fù)發(fā)加重,咳白色泡沫痰,氣緊、喘息明顯,稍加活動(dòng)后癥狀則加重,伴夜間高枕臥位休息、熟睡后憋醒,伴劍突下疼痛不適,以陣發(fā)性脹痛不適為主,伴心前區(qū)壓榨感,每次疼痛時(shí)間約為20分鐘-1小時(shí)不等,后可緩解,但仍有持續(xù)性隱痛不適,不伴惡心嘔吐、嘔血等不適,現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治入我院,門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收治入我科。既往史:反復(fù)“頭痛、頭暈”20+年,多在清晨發(fā)作,每次持續(xù)約2分鐘,自服“頭痛粉”治療,未予檢查;7+年前行“左側(cè)疝氣修補(bǔ)術(shù)”;7+年前外傷致右下肢骨折(具體不詳)個(gè)人史:吸煙史20+年,約10支/天,已戒煙半年,飲酒史20+年,約2兩/天,已戒酒20年。無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,無(wú)婚外性行為史,否認(rèn)患過(guò)下疳、淋病、梅毒等。20入科情況T:37、6℃P:92次/分R:22次/分血壓:120/62mmHg

?？企w征患者神志清楚,精神差,表情痛苦,半臥位休息,桶狀胸,肋間隙增寬。肺部叩診過(guò)清音,雙肺呼吸音低,雙下肺可聞及少量濕性啰音,雙肺聞及大量哮鳴音。心音低鈍,各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音,腹軟,劍突下輕度壓痛,無(wú)反跳痛,未捫及包塊,肝脾未觸及,Murphy征陰性。雙下肢無(wú)水腫,生理反射存在,病理征未引出。21治療方案

1、內(nèi)科一級(jí)護(hù)理,病重,吸氧,心電監(jiān)測(cè),低鹽低脂飲食;2、給予注射用哌拉西林她唑巴坦及左氧氟沙星(患者系院外感染,考慮革蘭陽(yáng)性菌感染可能性大,不排除革蘭陰性菌感染可能)抗感染、鹽酸溴己新及多索茶堿祛痰平喘、舒張支氣管及對(duì)癥等治、完善血常規(guī)、肝腎功、BNP、血?dú)夥治?、心電圖、胸部CT等檢查;4、向患者及家屬交代病情,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化。22輔助檢查入院后完善相關(guān)輔助檢查:血液分析(五分類):血小板數(shù)目,92*109/L,血紅蛋白濃度,137g/L,紅細(xì)胞數(shù)目,4、32*1012/L,白細(xì)胞數(shù)目,2、65*109/L,中性粒細(xì)胞百分比,66、0%,淋巴細(xì)胞百分比,18、9%,心肌酶譜:肌酸激酶,220、0u/l,乳酸脫氫酶,275、0u/l,α-羥丁酸脫氫酶,256、0u/l,血?dú)夥治?二氧化碳分壓,55、8mmHg,堿剩余,8mmol/L,碳酸氫鹽,33、00mmol/L,二氧化碳結(jié)合力,35、00mmol/L;氧飽和度,80%,血清肌鈣蛋白檢測(cè),陰性,血清肌紅蛋白檢測(cè),陽(yáng)性;血淀粉酶、血脂、肝功能、血糖、B型鈉尿肽、凝血功能、電解質(zhì)分析、腎功能無(wú)明顯異常。胸部CT:1、雙肺間質(zhì)性改變;2、雙肺氣腫,并肺大泡形成;3、考慮肺動(dòng)脈高壓可能;4、主動(dòng)脈瓣區(qū)鈣化灶;5、胸椎側(cè)彎,23治療經(jīng)過(guò)2016-9-29今日患者哮鳴音減少,氣緊、頭痛、心慌、心悸等均有所好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn),停用心電監(jiān)護(hù),停止監(jiān)測(cè)血壓,余治療調(diào)整,觀察患者病情變化。2016-9-30治療方面,給予霧化及福多斯坦祛痰以促使痰咳出,囑家屬輕拍患者背部以幫助患者咳痰,血壓控制可,故將測(cè)血壓q4h改為tid,余治療無(wú)調(diào)整2016-10-2治療方面,給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mgq12h平喘,患者心慌心悸好轉(zhuǎn),停用硝酸甘油擴(kuò)冠,關(guān)注患者病情變化。2016-10-6治療方面,給予肽聚糖輔助治療,余治療無(wú)調(diào)整,關(guān)注患者病情變化。2016-10-8病情好轉(zhuǎn)出院24護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效

與痰液粘稠、排痰不暢、不會(huì)有效咳嗽有關(guān)。氣體交換受損

與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)。自理能力缺陷與病人臥床、不能自主活動(dòng)有關(guān)有感染得危險(xiǎn)

與留置尿管、留置深靜脈、應(yīng)用呼吸機(jī)引起呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)焦慮與長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)有關(guān)

25皮膚完整性受損得危險(xiǎn)與組織水腫、病人臥床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力

與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關(guān)。知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、慢性肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸26護(hù)理目標(biāo)病人排痰較前順利,呼吸道保持通暢病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉得方法親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊焦慮情緒緩解,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病得信心病人無(wú)褥瘡得發(fā)生減輕組織水腫親屬能了解家庭養(yǎng)料得方法和注意事項(xiàng)預(yù)防并發(fā)癥得發(fā)生及其造成得損害27

護(hù)理措施

清理呼吸道無(wú)效協(xié)助病人取舒適得體位,如半臥位。(半臥位得意義)給予化痰平喘藥物,觀察藥物療效及不良反應(yīng)保持氣道通暢,加強(qiáng)氣道濕化,及時(shí)吸痰(血氧飽和度下降;聽診肺部有痰鳴音;呼吸機(jī)報(bào)警;咳嗽)指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰 給病人進(jìn)行胸部叩擊進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征得變化28深呼吸、有效咳嗽和正確排痰①坐位,身體稍前傾②進(jìn)行數(shù)次深而緩慢得腹式呼吸,深吸氣末屏氣3~5秒③連續(xù)2~3次短促有力得咳嗽,使痰液排出。④用手按壓上腹部,也可幫助拍痰29胸部叩擊方法:(一)病人側(cè)臥位,叩擊者手呈覆碗狀,肩部放松,以手腕力量叩擊,自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊,每次叩擊1～3分鐘,每分鐘120～180次。注意事項(xiàng):叩擊過(guò)程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)得變化;餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊;叩擊時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位;叩擊完畢鼓勵(lì)患者咳嗽,有氣管插管或氣切患者,需在執(zhí)行胸部叩擊后,立即吸痰。30氣體交換受損

室內(nèi)保持適宜得溫濕度根據(jù)病人呼吸情況合理應(yīng)用呼吸機(jī),做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理持續(xù)低流量吸氧(COPD長(zhǎng)期CO2潴留,通過(guò)缺氧刺激呼吸中樞,而持續(xù)低流量吸氧,維持PaO2在60mmHg以上,既能改善組織缺氧,也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞,非控制性高流量吸氧可削弱頸動(dòng)脈竇對(duì)呼吸中樞得反射刺激,從而減少通氣量,加重CO2潴留,引起肺性腦病)進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征得變化呼吸功能鍛煉31呼吸功能鍛煉:

縮唇呼吸:病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣,呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀,同時(shí)收縮腹部,將氣體緩慢從口呼出深吸緩呼,吸氣和呼氣時(shí)間比為1:2或1:3,每次10～20min,每日2次,爭(zhēng)取成為自然呼吸習(xí)慣膈式或腹式呼吸①經(jīng)鼻腔緩慢吸氣,腹部隆起②呼氣時(shí),腹部下陷32自理能力缺