駕駛員要避免視界狹窄

駕駛員要避免視界狹窄（通用

版）

Safetymanagementisaninportantpartofenterpriseproductionmanagement.Theobjectisthe

statemanagementandcontrolofallpeople,objectsandenvironmentsinproduction.

（安全管理）

單.位：______________________

姓名：______________________

日期：______________________

編號：AQ-SN-0506

交通運輸ITransportation

駕駛員要避免視界狹窄（通用版）

說明：安全管理是企業(yè)生產管理的重要組成部分，是一門綜合性的系統(tǒng)科學。

安全管理的對象是生產中一切人、物、環(huán)境的狀態(tài)管理與控制，安全管理是一

種動態(tài)管理?？梢韵螺d修改后或直接打印使用（使用前請詳細閱讀內容是否合

適）。

美國國家運輸安全委員會最近對美國各航空公司發(fā)生的重大飛

行事故進行了研究，發(fā)現將近半數的空難與作決定的時間緊迫有關。

當時間壓力適中時，駕駛員在較快地處理信息的同時，也開始過濾

信息和縮小注意點。當時間壓力非常緊迫時，駕駛員尋求信息（如

仔細察看儀表）和作出滿意決定的能力大幅度降低。在極端情況下，

駕駛員完全可以回避作出決定或隨便進行推測。有的情況特別緊迫,

不允許駕駛員作出決定。例如，1992年環(huán)球航空公司一架執(zhí)行843

航班任務的洛克希德L-1011飛機正好在起飛決斷速度發(fā)出了虛假

警報，飛行機組因沒有判斷出是虛假情報而中斷起飛。

時間壓力也影響駕駛員發(fā)現故障征候。安全委員會對機載報警

裝置的有效作用進行了有趣的研究，發(fā)現警覺性和工作負擔對駕駛

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員發(fā)現錯誤信號的能力影響很大。當駕駛員工作負擔很重或時間壓

力很大時，他們的注意力就會降低并形成視界狹窄。駕駛員往往自

然地把注意力狹窄地集中在其中一項需要處理的工作上，而忽視了

全盤工作。例如，當駕駛員在真正的低能見度氣象條件下儀表進近

著陸階段接近決斷高度時，駕駛員的注意力自然會全部集中在沿預

定航線保持穩(wěn)定下降。駕駛員的注意力可能會高度集中在保持指針

處于中心位置，而看不到航行情況顯示器發(fā)生故障的警告紅旗或聽

不到起落架未放下警告喇叭發(fā)出的警報聲。這些失誤都是相當明顯

的疏忽。有些人可能會感到奇怪，駕駛員怎么會沒有看到地面前水

平位置指示器上閃閃發(fā)亮的紅色警告旗或沒有聽到起落架未放下警

告喇叭的響聲呢？但實際飛行中確實存在這種現象。任何一名駕駛

員在時間緊迫壓力下都會出現視界狹窄現象。

飛行控制

時間壓力可能會來自外界因素，但駕駛員本人也能引起時間壓

力。外界因素通常出現在飛機起飛和著陸等特定的飛行階段。因為

飛機在起飛和著陸階段，駕駛員幾乎沒有作決定的時間，因此，飛

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員也可能沒有能夠正確評定必要的工作負擔和沒有得到必要的資

源，或者沒有制定處理意外事故的計劃。安全委員會對航空公司駕

駛員在模擬機上進行的研究表明，飛行之前進行過全面情況說明和

討論過如果發(fā)生什么情況怎么辦的機組，處理意外事故的能力要比

沒有進行全面情況說明的機組強很多。

絕大多數駕駛員都知道飛行中對未來可能出現的情況保持警覺

非常重要。正常情況下，駕駛員不需要用很多時間考慮未來的情況,

但在哥倫比亞航空公司波音707飛機墜毀事故中，駕駛員在數小時

飛行中一直沒有打算飛往備降機場，這就造成了飛行機組失去了選

擇飛往備降機場的機會。

下面兩起航空公司飛機墜毀事故證明了作決定的時間壓力嚴重

影響飛行安全。第一起事故清楚地表明，飛機在飛行的某些重要階

段，駕駛員作決定的時間只能以非常寶貴的微秒來計算。第二起事

故說明，如果飛行機組在遠程飛行中不及早采取必要的措施，那么

他們就會迫使自己陷入無法擺脫的災難之中。

半秒鐘決定

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1992年7月30日，美國東部夏令時間17點16分,美國環(huán)球航

空公司一架執(zhí)行843航班飛行任務的L-1011飛機獲準脫離紐約肯

尼迪國際機場登機門。滿載旅客（沒有一個空余座位）的重431773

磅的L—1011飛機離開登機門時，飛機的實際重量僅比允許的最大

滑行總重量少227磅?？夏岬蠂H機場地面控制臺于17點25分批

準843航班滑行到13R跑道。長度為14572英尺的13R跑道是肯尼

迪國際機場最長的一條跑道。為L—1011飛機起飛計算出的u（速

度）分別是：u1

（決斷速度）是140節(jié)指示空速；ur

（抬前輪速度）是155節(jié)指示空速；u2

（安全起飛速度）是164節(jié)指示空速。

這次飛行是副駕駛操縱飛機，機長負責無線電通信。機長于17

點40分報告肯尼迪國際機場塔臺，843航班已經作好起飛準備，塔

臺批準飛機起飛。副駕駛操縱飛機，機長前推油門桿，領航員根據

機長指示負責配平。機長在飛機滑跑階段一直看護著油門桿。下面

是選自駕駛艙錄音機的錄音：

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17點40分58.3秒,機長：“ul

17點41分零3.1秒，機長：“ur

17點41分10.8秒,機長：“啊，啊?！?/p>

17點41分1L4秒,副駕駛：“失速了J

17點41分12.8秒,副駕駛：“你操縱飛機?！?/p>

17點41分13.7秒,機長：“好?！?/p>

17點41分15.3秒,（啪的一聲響）

17點41分15.4秒,機長：“啊,

17點41分15.7秒,副駕駛：“中斷起飛。打開。”

17點41分16.3秒,領航員：“關上?！?/p>

17點41分17.5秒,副駕駛：“打開」

17點41分18秒，領航員：“關上J

17點41分20.3秒，機長：“怎么啦？”

17點41分22.9秒,副駕駛：“失速了。”

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17點41分32秒，副駕駛：“保持住。”

17點41分33.8秒,副駕駛：“保持剎車。保持剎車J

駕駛艙錄音機接著錄下的是警鈴聲，領航員識別為“火警肯

尼迪國際機場塔臺通知飛行機組：“環(huán)球843,多處冒火。”駕駛艙錄

音機最后錄下的是幾聲巨大的碰撞聲，隨后機長命令撤離飛機。

虛假警報

飛行數據記錄儀記錄的數據經分析表明，L—1011飛機從起飛滑

跑到飛離跑道，一切正常，但飛機飛離地面后，失速預警振桿器馬

上響起了失速警報，而且感到飛機好像又開始向跑道降落。

證據表明，飛機起飛時右迎角傳感器已經失靈。在飛機起飛之

前，右迎角傳感器沒有恢復到正常迎角，因此右傳感器發(fā)出的信號

觸發(fā)了虛假失速警報。

美國國家運輸安全委員會承認，飛機在飛離跑道之后，馬上響

起失速警報是個反常事件，但飛機機組應該馬上注意飛機的速度，

襟翼位置或前緣位置。特別是在沒有其他線索可以肯定飛機確實已

失速時，失速警報就是虛假的。安全委員會經過仔細研究后指出，

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觸發(fā)失速預警振桿器說明機翼的迎角已經接近失速狀態(tài)，在實際出

現空氣動力失速迎角之前，應該提供有效的安全裕度。國家運輸安

全委員會根據【,一1011飛機的空速和襟翼位置，斷定駕駛員應該能

夠確定失速預警振桿器發(fā)出的失速警報是虛假警報。

正如駕駛員艙錄音機的錄音所證明，副駕駛對失速預警振桿器

警報作出的反應是馬上決定由機長操縱飛機。副駕駛后來說，他覺

得飛機有下沉的感覺并相信飛機好像不再能飛了。機長接手操縱飛

機之后，半秒鐘就決定收油門和剩余的跑道上著陸。L—1011飛機只

爬升到16英尺就開始下降著陸。機長決定中斷起飛是根據飛機不能

再飛行的虛假感覺，而且機長觀測到剩余的跑道足夠飛機著陸使用

后決定中斷起飛的。

L-1011飛機以每秒14英尺的下降率接地。這比批準的下降率

設計極限一一每秒6英尺高出一倍多，而且飛機的實際重量比批準

的最大著陸重量高出71000磅。目擊者在飛機接地時，看到機翼的

可折曲部分和碎片從飛機上脫落下來。飛機粗猛著陸導致了右機翼

后內翼梁斷裂。

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為了避免撞上跑道末端的折流柵，機長操縱飛機向跑道左側滑

出跑道。前起落架輪接觸土地后，前起落架毀壞。機長命令撤離飛

機。飛機上有292人在2分鐘內全部撤離飛機。飛機在粗猛著陸后

溢出的燃油起火，最后燒毀了機身后部，但沒有造成人員死亡。撤

離飛機時，1名旅客受重傷（摔斷腿），9名旅客受輕傷。乘務員和

飛行機組迅速有序地完成了旅客撤離任務。L—1011飛機發(fā)生事故

時，機上有9名值班乘務員，比聯邦航空局規(guī)定的多3人。另外，

環(huán)球航空公司5名下班的乘務員和2名搭乘便機的機長也幫助組織

了旅客撤離工作。國家運輸安全委員會認為，環(huán)球航空公司843航

班及時、有效和模范地完成了旅客緊急撤離任務，這是因為環(huán)球航

空公司有一套完美的訓練計劃。環(huán)球航空公司的乘務員每12個月進

行一次緊急撤離訓練，而聯邦航空局的要求是每2年進行一次緊急

撤離訓練。

關鍵時刻

正如L—1011飛機在肯尼迪國際機場發(fā)生的摔機事故所顯示，

駕駛員在飛機起飛等某些重要飛行階段確實不能買時間來挽救錯

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誤。駕駛員在關鍵時刻出現的操作錯誤會對飛機和機上人員形成潛

在的危險。飛機在起飛階段容易發(fā)生事故的主要因素是飛機距離地

面近，飛機空速比較低，能造成飛機損壞的地面運動速度，由于飛

機加速而形成的時間和空間緊湊及隨著起飛的進行，飛機前方可供

著陸的跑道不斷縮短等。

駕駛員怎樣才能在飛機起飛階段最大限度地減少時間壓力的影

響呢？那就是制定周密的起飛計戈上每一位駕駛都需要制定起飛計

劃和在制定起飛計劃時要考慮到機械、環(huán)境、程序和操作能力等因

素。周密的起飛計劃還應該考慮到可能發(fā)生的故障和正確的修正動

作。在飛機滑入跑道之前，駕駛員一定要考慮發(fā)生這樣或那樣問題

時怎么辦。駕駛員一定要在飛行前制定起飛計劃時或作準備時，而

不能在起飛滑跑時才用公式表示決定起飛系數。

系統(tǒng)而全面的初始訓練和定期恢復訓練對處理關鍵飛行階段出

現的危險情況非常重要。在模擬機上進行嚴格的恢復訓練確實可以

取得良好的效果。航空公司在初始訓練中廣泛采用先進的模擬機后,

飛行學員在第一次模擬飛行中就可以學到怎樣處理緊急中斷起飛。

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飛行學員可以把模擬飛行中采取的各種緊急措施牢牢地記在腦海里

并對各種緊急措施進行反復訓練。飛行學員通過不斷訓練，就會熟

練地掌握處理各種問題的緊急程序。駕駛員在隨后的實際飛行中如

果遇到了相同的情況，他們就會按照在模擬機上訓練了上百次的程

序，果斷而迅速地作出反應。駕駛員不應該坐在那里空想怎么辦。

研究人員在過去兩年中對駕駛員在某些情況下的飛行操作進行

了研究。美國聯邦航空局規(guī)定飛行機組每6個月進行一次恢復訓練,

但有些航空公司現在仍然沒有遵守這一規(guī)定，他們每年只進行一次

恢復訓練。觀察這些飛行機組在模擬機上進行恢復訓練很有意思，

他們在一臺發(fā)動機發(fā)生故障后，對中斷起飛或繼續(xù)起飛反應遲鈍。

這是因為絕大多數飛行機組在上次恢復訓練之后的一年中，沒有遇

到過中斷起飛或繼續(xù)起飛的問題。中斷起飛或繼續(xù)起飛的程序很復

雜，在實際飛行中很少遇到，在沒有訓練的情況下，駕駛員必然會

反應遲鈍。但經過幾次模擬訓練之后，他們很快就能恢復到標準操

作水平。一年來，這些駕駛員在他們各自駕駛的機型上平均飛行800

-1000小時，對飛機的操作性能和各系統(tǒng)的工作情況都很熟悉。

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中斷起飛或繼續(xù)起飛

運輸機中斷起飛問題近年來已成為重點檢查的問題。目前的思

想是駕駛員不應該在故障信號剛一出現時應自動決定中斷起飛。雖

然飛機出現一個嚴重問題（如失去方向控制）后應該中斷起飛，但

在其他大多數故障發(fā)生之后，駕駛員最好不要在飛機處于危險高速

時中斷起飛。最近，一架飛機在炎熱的氣象條件下從一個高海拔機

場起飛，當飛機正好滑跑到決定性的U1

速度時，主警告燈亮了，但當機長發(fā)現不是關鍵系統(tǒng)發(fā)生故障

時，他消除了警告信號并繼續(xù)起飛。

大部分通用航空飛機駕駛員所駕駛的飛機在起飛時都沒有多大

動量。輕型飛機中斷起飛一般都比較容易，但通用航空飛機判斷因

素的應用也很重要。輕型飛機在高速狀態(tài)下緊急中斷起飛也很危險。

時間緊迫

時間對處于起飛和著陸等關鍵飛行階段的駕駛員來說都是非常

緊迫的。關鍵飛行階段雖然只占整個飛行很短一段時間，但在關鍵

飛行階段，駕駛員有時需要在半秒鐘之內作出重要決定。駕駛員在

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非關鍵飛行階段有很多時間去思考問題。但駕駛員往往不會利用這

些時間，而把他們的選擇局限在過后不利于作出決定或不能作出決

定的緊迫時刻。在這類飛行事故中，駕駛員可能是他們自己最大的

敵人。1990年1月25日，哥倫比亞航空公司052航班墜毀事故就是

最好的證明。

哥倫比亞航空公司執(zhí)行052航班飛行任務的波音707飛機從哥

倫比亞麥德林飛往紐約肯尼迪國際機場，機上載有可供飛行6小時

零8分鐘的燃油。這些燃油中包括足夠飛向備降機場波士頓（多飛

45分鐘）的備份油量。當天，紐約地區(qū)一整天的氣象條件都不好，

雷雨給正常情況下本來就擁擠的空中交通造成了更嚴重的擁擠，這

是導致052航班墜毀的第一個信號。紐約地區(qū)空中交通非常擁擠的

信號在052航班距離目的地很遠時就早已出現?？罩薪煌ü苤泼?/p>

052航班在大西洋海岸以外上空等待，這是空中交通擁擠而將造成飛

機推遲進近著陸的第一個前兆。

波音707飛機在大西洋岸以外上空等待的時間很長，造成飛機

開始使用備份油量。飛行機組討論過第一次等待飛行對航班飛行的

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影響嗎？我們將永遠不得而知，因為駕駛艙錄音機只能記錄飛機最

后30分鐘的飛行信息。

飛機第一次被推遲進近著陸發(fā)生在飛機飛抵和華盛頓特區(qū)大約

成直角的大西洋上空時。到飛機獲準飛離第一個等待點時為止，飛

機已經被推遲進近著陸大約45分鐘，飛機已經消耗了大部分備份油

量，飛行機組此時已經完全失去了飛向備降機場的能力。換句話說,

飛行機組的選擇余地已經受到了極大的限制。但是，由于飛行機組

一直沒有報告飛機燃油處于緊急狀態(tài)，因此052航班在紐約地區(qū)外

部再一次被推遲進近著陸，造成了飛機的備份油量完全耗盡。這里,

飛行機組除了向肯尼迪國際機場降落外，已經沒有其他選擇了。直

到這時，機長才告訴副駕駛向空中交通管制發(fā)出飛機燃油處于緊急

狀態(tài)的警報。但副駕駛沒有向空中交通管制宣布“燃油量緊急”或

宣布“緊急狀態(tài)”，而只是要求空中交通管制“優(yōu)先”。結果，空中

交通管制對052航班只作了常規(guī)處理。

在氣象條件不好，空中交通非常擁擠和風切變等因素壓力下，

052航班飛行機組在向肯尼迪國際機場儀表進的著陸時，一直沒有能

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夠把飛機穩(wěn)定在下滑進近航路上，結果造成飛機進場失敗并復飛。

飛行機組駕駛飛機向后轉到指定的著陸航向信標臺，這時，飛機已

經耗盡了燃油并墜毀在長島。波音707飛機上共載有158人，其中

73人死亡。

困境

很多文章已經討論過哥倫比亞航空公司052航班機組人員沒有

把他們的燃油儲備情況及時而有效地報告空中交通管制，但飛行機

組沒有及時作出決定也是造成飛機墜毀的重要因素之一。052航班失

事的教訓之一就是飛行機組不應該把自己置于沒有其他選擇的困境

中。

空中交通管制第一次發(fā)出等待著陸許可之后，飛行機組就已開

始燃燒他們的備份油量?？罩薪煌ü苤频诙伟l(fā)出等待著陸許可時,

飛行機組就已經失去了飛向備降機場的可能性。我們雖然不知道飛

行機組是否討論過他們的燃油儲備量，但他們顯然沒有采取改進所

處困境的任何具體措施。哥倫比亞航空公司波音707飛機墜毀事故

表明，拖延作出決定的時間可能導致悲劇的發(fā)生。

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駕駛員在制定飛行計劃時'需要把飛行延誤之類的意外情況考

慮進去。進行完氣象情況簡要說明之后，駕駛員應該能對飛行航線

預期出現的氣象情況有一個全面的印象。接著，駕駛員需要考慮一

系列“如果……怎么辦”：如果風比預報的大怎么辦？如果風暴發(fā)展

得更快怎么辦？如果鋒面沒有按時離開怎么辦？這方面的訓練對駕

駛員在飛行前制定計劃至關重要。駕駛員最好坐在舒適的辦公室里,

經過認真思考后對這些問題作出決定。在沒有其他事情分心的情況

下，駕駛員可以集中精力解決可能會出現的潛在問題。

駕駛員要想在飛行中處理好可能出現的各種問題，那就要事先

對可能出現的問題有所認識。駕駛員要對早期警報信號保持警覺，

當早期警報信號出現時，駕駛員已經有了最理想的處理方案。駕駛

員千萬不要僅僅坐在那里輕松地休息和希望問題會自己解決。駕駛

員一定要積極