臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范與流程教材

臨床護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)與流程

2021年

目?錄

第一章住院患者根底護(hù)理效勞項(xiàng).......................1

第二章根底護(hù)理效勞工作標(biāo)準(zhǔn)、流程...................4

1.整理床單位......................................4

2.面部清潔和梳頭.................................6

3.口腔護(hù)理........................................8

4.會(huì)陰護(hù)理........................................12

5.足部清潔........................................15

6.協(xié)助患者進(jìn)食/水.................................17

7.協(xié)助患者翻身及有效咳痰.........................19

8.協(xié)助患者床上移動(dòng)...............................23

9.壓瘡預(yù)防及護(hù)理.................................27

10.失禁護(hù)理.......................................29

11.床上使用便器...................................32

12.留置尿管的護(hù)理.................................34

13.溫水擦浴.......................................37

14.協(xié)助更衣.......................................40

15.床上洗頭.......................................42

16.指/趾甲護(hù)理...................................44

17.平安管理.......................................46

第三章常用臨床護(hù)理技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)....................47

1.患者入院護(hù)理...................................47

2.患者出院護(hù)理........................................49

3.手衛(wèi)生..............................................51

4.無菌技術(shù)............................................56

5.生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)...................................61

6.口腔護(hù)理技術(shù)........................................66

7.導(dǎo)尿技術(shù)...........................................69

8.胃腸減壓技術(shù).......................................73

9.鼻飼技術(shù)...........................................77

10.灌腸技術(shù)........................................81

11.氧氣吸入技術(shù)....................................87

12.霧化吸入療法....................................90

13.血糖監(jiān)測(cè)........................................95

14.口服給藥技術(shù).....................................98

15.密閉式周圍靜脈輸液技術(shù).........................101

16.密閉式靜脈輸血技術(shù).............................104

17.靜脈留置針技術(shù).................................108

18.靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)...........................111

19.靜脈注射技術(shù)....................................114

20.肌內(nèi)注射技術(shù)....................................117

21.皮內(nèi)注射技術(shù)....................................120

22.皮下注射技術(shù)....................................123

23.物理降溫法......................................126

24.經(jīng)鼻/口腔吸痰法................................129

25.心電監(jiān)測(cè)技術(shù)...................................132

26.輸液泵/微量注射泵的使用技術(shù).....................135

27.心肺復(fù)蘇根底生命支持術(shù)..........................140

第一章住院患者根底護(hù)理效勞工程

一、特級(jí)護(hù)理

工程工程內(nèi)涵備注

（一）晨間護(hù)理2.面部清潔和梳頭1次/日

1.整理床單位

2.面部清潔

（二）晚間護(hù)理3.口腔護(hù)理1次/日

4.會(huì)陰護(hù)理

（三）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時(shí)

（四）臥位護(hù)理2.協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1.失禁護(hù)理需要時(shí)

（五）排泄護(hù)理2.床上使用便器需要時(shí)

3.留置尿管護(hù)理2次/日

（六）床上溫水擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣需要時(shí)

（七）其他護(hù)理2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護(hù)理需要時(shí)

〔八）患者平安管理

二、一級(jí)護(hù)理

A.患者生活不能自理

工程工程內(nèi)涵備注

（一）晨間護(hù)理2.面部清潔和梳頭1次/日

1.整理床單住

2.面部清潔

（二）晚間護(hù)理3.口腔護(hù)理1次/日

4.會(huì)陰護(hù)理

［三）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時(shí)

（四）臥位護(hù)理

2.協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)

0

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1.失禁護(hù)理需要時(shí)

（五）排泄護(hù)理2.床上使用便器需要時(shí)

3.留置尿管護(hù)理2次/日

（六）床上溫水擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣需要時(shí)

（七）其他護(hù)理2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護(hù)理需要時(shí)

（八）患者平安管理

B.患者生活局部自理

工程工程內(nèi)涵備注

（一）晨間護(hù)理1次/日

面部清潔和枕頭

面部清潔

（二）晚間護(hù)理1次/日

足部清潔

（三）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時(shí)

（四）臥位護(hù)理2.協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1.失禁護(hù)理需要時(shí)

（五）排泄護(hù)理2.協(xié)助床上使用便器需要時(shí)

3.留置尿管護(hù)理2次/日

（六）協(xié)助溫水擦浴1次/2-30

1.協(xié)助更衣

（七）其他護(hù)理2.協(xié)助洗頭需要時(shí)

3.協(xié)助指/趾甲護(hù)理

（八）患者平安管理

三、二級(jí)護(hù)理

A.患者生活局部自理

工程工程內(nèi)涵備注

（一）晨間護(hù)理1次/日

面部清潔和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

（二）晚間護(hù)理1次/日

（三）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2時(shí)

（四）臥位護(hù)理2.協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1.失禁護(hù)理需要時(shí)

（五）排泄護(hù)理2.協(xié)助床上使用便器需要時(shí)

2次/日

（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣

（七）其他護(hù)理2.協(xié)助洗頭需要時(shí)

3.協(xié)助指/趾甲護(hù)理

（八）患者平安管理

B.患者生活完全自理

工程工程內(nèi)涵備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者平安管理

四、三級(jí)護(hù)理

工程工程內(nèi)涵備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者平安管理

2

第二章根底護(hù)理效勞工作標(biāo)準(zhǔn)、流程

一、整理床單位

〔一〕工作目標(biāo)。

保持床單位清潔，增進(jìn)患者舒適。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、平安的原那么。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意

識(shí)、活動(dòng)和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，

采用與病情相符的整理床單位的方法。

3.按需要準(zhǔn)備月物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4.護(hù)士協(xié)助活動(dòng)不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并

整理床單位。

5,操作過程中，注意防止引流管或?qū)Ч軤坷?，密切觀察患者

病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保

證患者平安。

6.操作后對(duì)躁動(dòng)、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他

平安措施，幫助患者采取舒適體位。

7.按操作規(guī)程更換污染的床單位。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

L患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。

3,操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確，患者平安

3

整理床單位

4

二、面部清潔和梳頭

〔一〕工作目標(biāo)。

使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺舒適。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

1.遵循節(jié)力、立安的原那么。

2?告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理

能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇實(shí)施面部清潔和梳頭的時(shí)間。

3.按需要準(zhǔn)備月物。

4.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者假設(shè)有不適告知護(hù)士。

5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病

情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

6?尊重患者的個(gè)人習(xí)慣，必要時(shí)涂潤(rùn)膚乳。

7.保持床單位清潔、枯燥。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.患者面部清潔，頭發(fā)整潔，感覺舒適。

3.患者出現(xiàn)異常情況，護(hù)士處理及時(shí)。

5

面部清潔和梳頭

6

三、口腔護(hù)理

〔一〕

去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適，預(yù)防和治療口腔

感染。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

1.遵循查對(duì)制度，符準(zhǔn)預(yù)防、平安原那么。

2?告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的口腔情況，包括有無手

術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等，評(píng)估患者的生活自理能力。

3.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。化療、放療、使用免疫抑制劑

的患者可以用漱口液清潔口腔。

4.護(hù)士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵(lì)并協(xié)助有自理能力的患

者自行刷牙。

5.協(xié)助患者取舒適體位，假設(shè)有不適馬上告知護(hù)士。

6.如患者有活動(dòng)的義齒，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。

7.根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)囑選擇適宜的口腔護(hù)理溶液，操作中

應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度?；杳曰颊呓故?；對(duì)昏迷、不合作、牙

關(guān)緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放

入。

8.操作中防止清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點(diǎn)

核對(duì)棉球數(shù)量。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

7

2.患者口腔衛(wèi)生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。

3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

8

口腔護(hù)理操作流程

9

10

II

四、會(huì)陰護(hù)理

〔一〕工作目標(biāo)。

協(xié)助患者清潔會(huì)陰部，增加舒適，預(yù)防或減少感染的發(fā)生。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、平安的原那么。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者會(huì)陰部有無傷口、有無失

禁和留置尿管等，確定會(huì)陰護(hù)理的方法等。

3.按需要準(zhǔn)備月物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4.會(huì)陰沖洗時(shí)，注意水溫適宜。冬季寒冷時(shí)，注意為患者保

暖。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

L患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.患者會(huì)陰清潔。

3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

12

會(huì)陰護(hù)理操作流程

13

五、足部清潔

〔一〕工作目標(biāo)。

保持患者足部清潔，增加舒適。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循節(jié)力、：安的原那么。

2?告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況。

根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。

3.按需要準(zhǔn)備月物及環(huán)境，水溫適宜。

4.協(xié)助患者取舒適體位，假設(shè)有不適告知護(hù)士。

5,操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患

者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

6?尊重患者的個(gè)人習(xí)慣，必要時(shí)涂潤(rùn)膚乳。

7.保持床單位清潔、枯燥。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.足部清潔。

3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

15

足部清潔

洗手、準(zhǔn)備用物：溫水、臉盆、毛巾、

指甲剪

告知患者，做好準(zhǔn)備

評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況，根據(jù)評(píng)估

結(jié)果選擇適宜的清潔方法

按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，水溫適宜

取舒適臥位，進(jìn)行足部浸泡或擦洗

清洗過程中注意觀察病人的病情及與患者

的溝通交流

按需要修剪指甲

整理床單位，處理用物

16

六、協(xié)助患者進(jìn)食/水

〔一〕工作目標(biāo)。

協(xié)助不能自理或局部自理的患者進(jìn)食/水，保證進(jìn)食/水及平

安。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循平安的原那么。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、飲食種類、液體

出入量、自行進(jìn)食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。

3.評(píng)估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。

4.協(xié)助患者進(jìn)食過程中，護(hù)士應(yīng)注意食物溫度、軟硬度及患

者的咀嚼能力，觀案有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。

5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導(dǎo)，如有治療飲食、

特殊飲食按醫(yī)囑給二指導(dǎo)。

6.進(jìn)餐完畢，清潔并檢查口腔，及時(shí)清理用物及整理床單位,

保持適當(dāng)體位。

7.需要記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄患者的進(jìn)食/水時(shí)間、種

類、食物含水量等。

8.患者進(jìn)食/水延遲時(shí)，護(hù)士進(jìn)行交接班。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

L患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

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協(xié)助患者進(jìn)食/水

問候患者，告知患者，詢問是否大小便

評(píng)估患者的病情、及合作程度，洗手、準(zhǔn)備

食物，食物溫度40-42度

協(xié)助洗手，放置餐板，據(jù)病情取適當(dāng)臥位

協(xié)助患者服用餐前藥

進(jìn)餐，關(guān)注餐量，觀察病情

按需要修剪指甲

整理床單位，處理用物

18

七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰

〔一〕工作目標(biāo)。

協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，

預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)不能有效咳痰的患者進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出，

保持呼吸道通暢。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

1.遵循節(jié)力、平安的原那么。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。翻身前要評(píng)估患者的年齡、體重、

病情、肢體活動(dòng)能力、心功能狀況，有無手術(shù)、引流管、骨折和

牽引等。有活動(dòng)性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低

血壓等，禁止背部叩擊。

3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果斷定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇適

宜的皮膚減壓用具。

4.固定床腳剎立，妥善處置各種管路。

5.翻身過程中注意患者平安，防止拖拉患者，保護(hù)局部皮膚,

正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。

6.翻身時(shí)，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進(jìn)排痰。叩背

原那么：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六

肋間隙開始向上叩后至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。

7.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并

處理。

8.翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。

19

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.臥位正確，管道通暢；有效去除痰液。

3.護(hù)理過程平安，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

20

協(xié)助患者翻身及有效咳痰操作流程

?將枕頭移至適當(dāng)位置［根據(jù)病情而定）

站在右側(cè)的操縱者，雙手扶住患者保持右側(cè)翻身姿勢(shì)

左側(cè)的操作者，取出患者的翻身枕及擱腳枕

右側(cè)的操作者為患者拍背：掌合成杯狀，拇指緊貼四指，用

腕部力量，對(duì)肺部有節(jié)奏叩擊，叩擊由下至上，由外至內(nèi)，

翻身拍背每次叩打重疊1/3,邊叩打囑患者咳嗽，每肺葉反目叩擊20

次左右

檢查患者左側(cè)皮膚及整理左側(cè)衣褲、床單

二人把患者放平，合力將患者稍移至右側(cè)

將患者翻身至左側(cè)臥位

站在左側(cè)的操作者，雙手扶住患者保持左側(cè)翻身的姿勢(shì)

左側(cè)的操作者拍背（方法同上）

檢杳患者右側(cè)皮膚及整理右側(cè)衣褲、床單位、導(dǎo)管等

墊上翻身枕及擱腳枕

將肢體置于功能位，墊上墊枕，保持舒適體位

21

22

八、協(xié)助患者床上移動(dòng)

〔一〕工作目標(biāo)。

協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者床上移動(dòng)，保持患者舒適。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

1.遵循節(jié)力、立安的原那么。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。移動(dòng)前要評(píng)估患者的病情、肢體活

動(dòng)能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。

3.固定床腳剎左，妥善處置各種管路。

4.注意患者平安，防止拖拉，保護(hù)局部皮膚。

5.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并

處理。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.臥位正確，管道通暢。

3.護(hù)理過程平安，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

23

協(xié)助患者移向床頭技術(shù)操作流程

A單人幫助患者移向床頭技術(shù)

B兩人幫助患者移向床頭技術(shù)

24

協(xié)助患者由床上移平車技術(shù)操作流程

A挪到法

25

B一人法

C兩人法

26

D三人法

九、壓瘡預(yù)防及護(hù)理

〔一〕工作目標(biāo)。

預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，

促進(jìn)壓瘡愈合。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、平安的原那么。

2.評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施，如

定時(shí)翻身、氣墊減壓等。

3.對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無

感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者/家屬，進(jìn)行壓

瘡治療。

4.在護(hù)理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及

27

時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

L患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險(xiǎn)因素，對(duì)護(hù)理措施滿意。

2.預(yù)防壓瘡的措施到位。

3.促進(jìn)壓瘡愈合。

壓瘡預(yù)防及護(hù)理流程圖

28

評(píng)估患者的皮膚和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，了解發(fā)生壓瘡的潛在因素

十、失禁護(hù)理

29

〔一〕工作目標(biāo)。

對(duì)失禁的患者進(jìn)行護(hù)理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒

適。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、平安的原那么。

2.評(píng)估患者的矢禁情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。

3.護(hù)理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護(hù)患

者隱私。

4.根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如小便失禁給予

留置尿管，對(duì)男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿

墊等。

5.鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。

6.保持床單位清潔、枯燥。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.患者皮膚清潔，感覺舒適。

大便失禁護(hù)理流程圖

30

操作者轉(zhuǎn)至患者右側(cè)，用衛(wèi)生紙擦凈大便，撤去污

染中單，用毛巾擦洗臀部，將中單、橡膠單右幅鋪

于床墊下，肛周涂抹爽身粉，保持枯燥

整理床單位

洗手記錄

小便失禁護(hù)理流程圖

31

十一、床上使用便器

32

〔一〕工作目標(biāo)。

對(duì)臥床的患者提供便器，滿足其根本需求。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、平安的原那么。

2.評(píng)估患者的生活自理能力及活動(dòng)情況，幫助或協(xié)助患者使

用便器，滿足其需求。

3.準(zhǔn)備并檢查便器，外表有無破損、裂痕等。注意保暖，保

護(hù)患者隱私。

4.護(hù)理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時(shí)

處理。

5.便后觀察排泄物性狀及髓尾部位的皮膚，如有異常及時(shí)處

理。

6,正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、枯燥。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.患者皮膚及床單位清潔，皮膚無擦傷。

床上使用便器流程圖

33

十二、留置尿管的護(hù)理

34

〔一〕工作目標(biāo)。

對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防感染，增進(jìn)患者舒適，促

進(jìn)功能鍛煉。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、平安的原那么。

2?告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、尿管留置時(shí)間、尿

液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等病癥。

3.按需要準(zhǔn)備月物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4.對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，尿道口清潔，保持尿管

的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽

患者的主訴。

5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高

于膀胱，及時(shí)排放尿液，協(xié)助長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能

訓(xùn)練。

6.根據(jù)患者病情，鼓勵(lì)患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。定期更換尿管

及尿袋，做好尿道口護(hù)理。

7.拔管后根據(jù)病情，鼓勵(lì)患者多飲水，觀察患者自主排尿及

尿液情況，有排尿因難及時(shí)處理。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

L患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.患者在留置尿管期間會(huì)陰部清潔，尿管通暢。

3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

35

留置尿管的護(hù)理流程圖

36

十三、溫水擦浴

37

〔一〕工作目標(biāo)。

幫助不能進(jìn)行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安的原那么。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、生活自理能力及皮

膚完整性等，選擇適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行溫水擦浴。

3,準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露,

注意保暖。

4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。

5.護(hù)理過程中注意保護(hù)傷口和各種管路；觀察患者的反響，

出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)?/p>

處理。

6.擦浴后觀察患者的反響，檢查和妥善固定各種管路，保持

其通暢。

7.保持床單位的清潔、枯燥。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.護(hù)理過程平安，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

床上溫水擦浴流程圖

38

39

40

十四、協(xié)助更衣

〔一〕工作目標(biāo)。

協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，平安的原那么。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、意識(shí)、肌力、移動(dòng)

能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等。

3.根據(jù)患者的體型，選擇適宜、清潔衣服，保護(hù)患者隱私。

4.根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法，病情穩(wěn)定可采取半坐

臥位或坐位更換；手術(shù)或臥床可采取軸式翻身法更換。

5.更衣原那么是：

(1)脫衣方法：無肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)；一側(cè)肢

體活動(dòng)障礙時(shí)，先健側(cè)，后患側(cè)；

(2)穿衣方法：無肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢

體活動(dòng)障礙時(shí)，先息側(cè)，后健側(cè)；

6.更衣過程中，注意保護(hù)傷口和各種管路，注意保暖。7.更

衣可與溫水擦浴、會(huì)陰護(hù)理等同時(shí)進(jìn)行。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

L患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.護(hù)理過程平安，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

協(xié)助更衣操作流程圖

42

十五、床上洗頭

〔一〕工作目標(biāo)。

保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺舒適。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、平安的原那么。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理

能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)清潔度，選擇時(shí)間進(jìn)行床上洗頭。

3.準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，選擇適宜的體位。

4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，防止

抓傷頭皮。觀察患者反響并溝通，了解患者需求。

5,注意保護(hù)傷口和各種管路。

6.清洗后，及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。

7.保持床單位清潔枯燥。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.護(hù)理過程平安，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

43

床上洗頭操作流程

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十六、指/趾甲護(hù)理

〔一〕工作目標(biāo)。

保持生活不能自埋患者指/趾甲的清潔、長(zhǎng)度適宜。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、平安的原那么。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、意識(shí)、生活自理

能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長(zhǎng)度。

3.選擇適宜的指甲刀。

4.指/趾甲護(hù)理包括：清潔、修剪、鏗平指/趾甲。

5.修剪過程中，與患者溝通，防止損傷甲床及周圍皮膚，對(duì)

于特殊患者［如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要特別小心；

對(duì)于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10-15分鐘，軟化后再進(jìn)

行修剪。

6.操作后保持床單位整潔。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

L患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.護(hù)理過程平安，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

45

指/趾甲護(hù)理流程

46

問候患者，告知患者，洗手，做好準(zhǔn)備。評(píng)

估患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)

人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長(zhǎng)度

選擇適宜的指甲刀

指/趾甲護(hù)理包括：清潔、修剪、

鏗平指/趾甲

修剪過程中，與患者溝通，防止損傷甲床及周圍皮膚，

對(duì)于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要

特別小心；對(duì)于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10—15

分鐘，軟化后再進(jìn)行修剪。

操作后保持床單位整潔

十七、平安管理

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〔一〕工作目標(biāo)。

評(píng)估住院患者的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)措施，預(yù)防不平安事件

的發(fā)生。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安的原那么。

2.評(píng)估住院患者，對(duì)存在的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施并

向患者進(jìn)行指導(dǎo)，如跌倒、墜床、燙傷的預(yù)防等。

3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行平安方面的指導(dǎo)，囑患者注意自

身平安，提高自我防范意識(shí)。

4.提供平安的住院環(huán)境，采取有效措施，消除不平安因素，

降低風(fēng)險(xiǎn)。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.患者住院期間無因護(hù)理不當(dāng)造成的不良事件發(fā)生。

第三章常用臨床護(hù)理技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)

48

一、患者入院護(hù)理

〔一〕工作目標(biāo)。

熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境；觀察和評(píng)估患者病情

和護(hù)埋需求；滿足患者平安、舒適的需要。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

1.備好床單位。根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備工作，并通知醫(yī)師。

2.向患者進(jìn)行自我介紹，妥善安置患者于病床。

3.測(cè)量患者生命體征，了解患者的主訴、病癥、自理能力、

心理狀況，填寫患者入院相關(guān)資料。

4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。

介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時(shí)間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)

定等。鼓勵(lì)患者/家屬表達(dá)自己的需要及顧慮。

5.完成入院護(hù)理評(píng)估，與醫(yī)師溝通確定護(hù)理級(jí)別，遵醫(yī)囑實(shí)

施相關(guān)治療及護(hù)理。

6.完成患者清潔護(hù)理，協(xié)助更換病員服，完成患者身高、體

重、生命體征的測(cè)量（危重患者直接進(jìn)入病房）。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.物品準(zhǔn)備符合患者需要，急、危、重患者得到及時(shí)救治。

2.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理效勞滿意。

患者入院護(hù)理流程

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護(hù)士接到入院通知后

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二、患者出院護(hù)理

〔一〕工作目標(biāo)。

患者/家屬知曉出院指導(dǎo)的內(nèi)容，掌握必要的康復(fù)知識(shí)。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

1?告知患者。針對(duì)患者病情及恢復(fù)情況進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括

辦理出院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后考前須知、帶藥指導(dǎo)、飲食及功

能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患者復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)、聯(lián)系方式等。

2.聽取患者住院期間的意見和建議。

3.做好出院登列，整理出院病歷。

4.對(duì)患者床單位進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人按院內(nèi)感

染要求進(jìn)行終末消毒。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理效勞滿意。

2,床單位清潔消毒符合要求。

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患者出院護(hù)理

對(duì)患者床單位進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人

按院內(nèi)感染要求進(jìn)行終末消毒

送患者出院

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三、手衛(wèi)生

1、一般洗手

(一)操作要點(diǎn)

L洗手指征：

(1)直接接觸患者前后。

⑵無菌操作前后。

⑶處理清潔或者無菌物品之前。

⑷穿脫隔離衣前后，摘手套后。

⑸接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部

位時(shí)。

(6)處理污染物品后。

(7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或者傷口

敷料后。

2.洗手要點(diǎn)：

(1)正確應(yīng)用六步洗手法或七步洗手法清洗雙手。

⑵流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用一次性線巾/毛巾徹底擦干，或者

用干枯燥手。

(3)如水龍頭為手?jǐn)Q式開關(guān)，那么應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)

閉水龍頭。

(二〕考前須知

1.認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。

2.手部不佩帶戒指等飾物。

53

3.應(yīng)當(dāng)使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一

用一消毒。

4.手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速干手

消毒劑消毒雙代替洗手。

外科手消毒

(一)操作要點(diǎn)

1.外科手消毒指征：進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求

的操作之前。

2.操作要點(diǎn)：

(1)修剪指甲、鋰平甲緣，去除指甲下的污垢。

⑵取適量無菌洗手液按七步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3,

用流動(dòng)水凈瀝干。

(3)取無菌刷濕潤(rùn)雙手，蘸取抗菌洗手液5-10ml洗刷兩手臂，按

指尖、甲緣、指縫、手掌、手背、腕部至前臂、前臂至肘上10cm

的順序，兩臂交替刷洗，不得漏刷，刷洗約3分鐘，以流水沖凈雙

手

(4)刷洗完后，使用無菌毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3；

取外科手消毒液5ml~10ml于手掌心，另一手掌與該手掌心內(nèi)搓

洗，用消毒液均勻搓于另一手的手臂至肘上10cm,再取5-10ml

消毒液與另一手掌心，重復(fù)以上步驟。

(5)取消毒液按內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕的順序消毒雙手至

消毒液干。

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（二）考前須知

L沖洗雙手時(shí)，防止水濺濕衣褲。

2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，

防止倒流。

3.使用后的海棉、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。

4.手部皮膚無破損。

5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。

55

洗手法操作流程圖

56

外科手消毒流程圖

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四、無菌技術(shù)

無菌持物鉗的使用法

〔一）操作要點(diǎn)

L評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無菌持物鉗包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及

其有效期。

3.翻開無菌鉗包，取出無菌持物鉗容器罐置于治療臺(tái)面上。

4.取放無菌鉗時(shí)，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立

即放回容器內(nèi)。5.標(biāo)明翻開日期及時(shí)間。

（二）考前須知

1.無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。

2.取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到物品旁使用。

3.使用無菌鉗時(shí)不能低于腰部。

4.翻開包后的干鑲子罐、持物鉗應(yīng)當(dāng)4小時(shí)更換。

戴無菌手套法

〔一）操作要點(diǎn)

L評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.選擇尺碼適宜的無菌手套檢查有無破損潮濕及其有效期。

3.洗手必要時(shí)去下手表。

4.按照無菌技術(shù)原那么和方法戴無菌手套。

5.雙手對(duì)合交叉調(diào)整手套位置將手套翻邊扣套在工作服衣袖外

面。

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（二）考前須知

1..戴手套時(shí)應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的

手那么不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。2.戴手套后

如發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即更換。3.脫手套時(shí)，應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下.

取無菌溶液法

（一）操作要點(diǎn)

1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求.

2.對(duì)所使用的無菌溶液進(jìn)行檢查、核對(duì)。3.按照無菌技術(shù)要求

取出無菌溶液。

4.手握標(biāo)簽面，先到少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需液量于

無菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。

5.取用后立即塞上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣。

6.記錄開瓶日期、時(shí)間，已翻開的溶液有效使用時(shí)間是24小時(shí)。

（二）考前須知

1.不可將無菌物品或非無菌物品伸入到無菌溶液瓶?jī)?nèi)蘸取或直接

接觸瓶口倒液。2.倒出的無菌溶液不可倒回瓶?jī)?nèi)。

無菌容器使用法

（一）操作要點(diǎn)

L評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2,翻開無菌容器時(shí)，應(yīng)當(dāng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿

在手中。

3.用畢即將容器蓋嚴(yán)。

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4.手持無菌容器時(shí)，應(yīng)當(dāng)托住底部。

5.從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部翻開，防止物品觸碰邊緣而污

染。

（二）考前須知

L使用無菌容器時(shí)，不可污染蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。

2.無菌容器翻開后，記錄開啟的日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為24

小時(shí)。

鋪無菌盤法

一操作要點(diǎn)

L評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無菌包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效

期。

3.翻開無菌包，用無菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤內(nèi)，剩余按

原折痕包好，記錄開包日期及時(shí)間。

4.雙手捏住無菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤

內(nèi)，上層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開口邊向外。

5.放入無菌物品后，將上層蓋于物品上，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理上

下層邊緣對(duì)齊，開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。

（三）考前須知

L鋪無菌盤區(qū)域必須清潔枯燥，無菌巾防止潮濕。

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2.非無菌物品不可觸及、跨越無菌面。

3.注明鋪無菌盤的日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為4小時(shí)。

61

無菌技術(shù)操作流程圖

動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作流暢;

整體評(píng)價(jià)無菌物品污染后廢棄，及時(shí)更換：

無菌觀念強(qiáng)，未污染無菌物品

五、生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)

體溫測(cè)量

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度

3.觀察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。

（二〕操作要點(diǎn)

L根據(jù)患者病情選擇適宜的體溫測(cè)量方式1腋下、口腔、直腸）。

2.腋下測(cè)溫；需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮

膚，lOmiu后取出讀數(shù)。

3.口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，囑患者緊閉口唇，

切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。

4.直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀

端，輕輕插入肛門3?4cm,3min后取出讀數(shù)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法。

2.告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)防止進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、

運(yùn)動(dòng)、灌腸。

3.指導(dǎo)患者處理體溫表意外損壞后，防止汞中毒的方法。

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4.指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免

引起爆破。

四考前須知

L嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不能離開；

2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者,

禁忌測(cè)量口溫；3.進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲

30min后測(cè)口腔溫度；

4.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，

不宜測(cè)腋溫；沐浴后需待20min后再測(cè)腋溫；

5.腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。

6.體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同

的測(cè)量方式作為對(duì)照。

二、脈搏、呼吸測(cè)量

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

L評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。

2.了解患者用藥情況。

（二）操作要點(diǎn)。

L用食指、中指、無名指的指腹按于患者槎動(dòng)脈處或其他淺表大

動(dòng)脈處測(cè)量。

2.脈率異常應(yīng)測(cè)量Imin；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短細(xì)，應(yīng)

兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。

3.保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸

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頻次。

4.危重患者呼吸不易被觀察時(shí)，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計(jì)

數(shù)Imin棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒沖動(dòng)，應(yīng)先休息15?2Omin

后再測(cè)量。

（四）考前須知。

1.當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽診器聽診心率Imin代替。

2.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。

3.除槐動(dòng)脈外，可測(cè)頻動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、

足背動(dòng)脈等。

4.測(cè)量呼吸時(shí)宜取仰臥位。

5,不可用拇指診脈。

血壓測(cè)量

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

L評(píng)估患者病情、意識(shí)、體位及合作程度。

2.評(píng)估患者根底血壓、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。

（二）操作要點(diǎn)。

L取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖

帶纏于上臂，下緣距肘窩2?3cm,松緊以放進(jìn)一指為宜。

2.測(cè)量血壓。

（1）使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，使水銀柱“0〃點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟

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處于同一水平，將聽診器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定，充氣

至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高20?30mmHg(2.6~4kPa),

緩慢放氣，測(cè)得血區(qū)數(shù)值并記錄。

(2)使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓監(jiān)測(cè)模式、間隔時(shí)間、

報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血壓值并記錄。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)。

L告知患者無創(chuàng)血壓測(cè)量的目的、意義、考前須知及配合方法。

2.指導(dǎo)患者居家自我監(jiān)測(cè)血壓的方法，藥物的作用和副作用。

(四)考前須知。

1,血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行，遵循四定的原那么：定時(shí)間、

定體位、定部位、定血壓計(jì)。

2.測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)平腋中線,

坐位時(shí)平第四肋。

3.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測(cè)量。

4.測(cè)量前需檢查血壓計(jì)的有效性，定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。

5.如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)，應(yīng)重測(cè)；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使

汞柱降至“0〃，稍休息片刻再行測(cè)量，必要時(shí)作對(duì)照復(fù)查。

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生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)流程

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六、口腔護(hù)理技術(shù)

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；

牙齒有無松動(dòng)，有無活動(dòng)性義齒。

（二）操作要點(diǎn)。

L核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及考前須知,

準(zhǔn)備用物。

2.選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。

3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。

4.頜下墊治療巾，放置彎盤。

5.擦洗牙齒外表、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔

黏膜異常。

6.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。

7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。

2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。

（四）考前須知。

1.操作時(shí)防止彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，

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防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。

3.有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。

磨牙處放入。

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口腔護(hù)理技術(shù)操作流程圖

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七、導(dǎo)尿技術(shù)

〔一〕工作目標(biāo)。

遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿，患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么。

2.告知患者/家屬留置尿管的目的、考前須知，取得患者的配

合。

3.評(píng)估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、

局部皮膚等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇適宜的導(dǎo)尿管。

4.導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原那么，防止污染，保

護(hù)患者隱私。

5,為男性患者插尿管時(shí)，遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、

膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時(shí),

囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。

入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕

拉尿管以證實(shí)尿管團(tuán)定穩(wěn)妥。

7.尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫

和血尿。

8.指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預(yù)防發(fā)生結(jié)

晶和感染。

9.指導(dǎo)患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫

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出等情況發(fā)生，保持通暢。

10.指導(dǎo)患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感

染。

11.指導(dǎo)長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌

的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。患者留置尿管期間，尿管要定

時(shí)夾閉。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

L患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)操作滿意。

2,操作標(biāo)準(zhǔn)、平安，未給患者造成不必要的損傷。

3,尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。

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一次性導(dǎo)尿技術(shù)操作流程

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八、胃腸減壓技術(shù)

〔一〕工作目標(biāo)。

遵醫(yī)囑為患者留置胃管，持續(xù)抽出胃內(nèi)容物，到達(dá)減壓?；?/p>

者能夠了解有關(guān)知識(shí)并配合。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

1.遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么。

2.告知患者/家屬留置胃管的目的、考前須知，取得患者的配

合。

3.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通暢,

有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經(jīng)驗(yàn),

根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜的胃管。

4.準(zhǔn)確測(cè)量并標(biāo)識(shí)胃管插入的長(zhǎng)度。

5.插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧，平安順利地插入胃管。

6.昏迷患者應(yīng)先將其頭向后仰，插至咽喉部（約15厘米），再

用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長(zhǎng)度。如插入

不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆

咳、呼吸困難、紫紂等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

7.檢查胃管是否在胃內(nèi)。

8.調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁。

9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔

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清潔。

10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部的刺

激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態(tài)。

1L觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時(shí)引流總量。

12.留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。

13.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情

況。

14.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防和處理與引流相關(guān)的問題。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.護(hù)士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確、動(dòng)作輕巧，患者配合。

3?確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。

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胃腸減壓技術(shù)操作流程

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九、鼻飼技術(shù)

〔一〕工作目標(biāo)。

遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者灌入流質(zhì)液體，保證患者攝入

足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L遵循查對(duì)制度、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原那么。

2.告知患者/家屬鼻飼的目的、考前須知，取得患者的配合。

3.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有

無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷；評(píng)估患

者的消化、吸收、排泄功能和進(jìn)食需求。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜

的胃管和鼻飼時(shí)機(jī)。

4.如需插胃管先準(zhǔn)確測(cè)量并標(biāo)識(shí)胃管插入的長(zhǎng)度。插管過程

中指導(dǎo)患者配合技巧?；杳曰颊邞?yīng)先將頭向后仰，插至咽喉部（約

15厘米），再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長(zhǎng)

度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如

發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫劣等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻

后重插。插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。

了解上一次鼻飼時(shí)間、進(jìn)食量，檢查胃管是否在胃內(nèi)以及有

無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫

停鼻飼。

6.鼻飼前后用溫開水20毫升沖洗管道，防止管道堵塞。

灌注鼻飼液，溫度38℃-40℃o鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫,

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以免蛋白凝固。

8.鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入。

9.對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

L患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.護(hù)士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確、動(dòng)作輕巧，患者配合。

3.確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥。

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鼻飼技術(shù)操作流程

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十、灌腸技術(shù)

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〔一〕工作目標(biāo)。

遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、平安地為患者實(shí)施不同治療需要的灌腸；清潔

腸道，解除便秘及腸脹氣；降溫；為診斷性檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。

〔二〕工作標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)。

L評(píng)估患者的年齡、意識(shí)、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌

癥。對(duì)急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦

病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液

面距肛門不得超過30厘米。

2,告知患者及家屬灌腸的目的及考前須知，指導(dǎo)患者配合。

3.核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度

適宜。

4.協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。

阿米巴痢疾患者取右側(cè)臥位。

5.按照要求置入肛管，置入適宜長(zhǎng)度后固定肛管，使灌腸溶

液緩慢流入并觀察思者反響。

6.灌腸過程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)

調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速；患者如有心慌、氣促等不適病癥,

立即平臥，防止發(fā)生意外。

7.對(duì)患者進(jìn)行降溫灌腸時(shí)，灌腸后保存30分鐘后再排便，排

便后30分鐘測(cè)體溫。

8.清潔灌腸應(yīng)反復(fù)屢次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直

至排出液澄清、無糞便為止。

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9,灌腸完畢，囑患者平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時(shí)間再排

便并觀察大便性狀。

10.操作結(jié)束后，做好肛周清潔，整理床單位。

1L觀察排出大便的量、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好免錄。

〔三〕結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

L患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)效勞滿意。

2.護(hù)士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。

3.到達(dá)各種灌腸治療的效果，無并發(fā)癥發(fā)生。

不保存灌腸技術(shù)操作流程

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保存灌腸技術(shù)操作流程

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十