治療項(xiàng)目免責(zé)協(xié)議書

治療項(xiàng)目免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬接受甲方提供的特定治療項(xiàng)目，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目詳情1.治療項(xiàng)目名稱：____________________2.治療項(xiàng)目?jī)?nèi)容：詳細(xì)描述該治療項(xiàng)目所涉及的具體醫(yī)療操作、治療手段、預(yù)期效果等。例如，若為手術(shù)治療項(xiàng)目，需說明手術(shù)的具體方式、切除范圍、修復(fù)部位等；若為藥物治療項(xiàng)目，需說明藥物的名稱、劑量、使用方法及療程等。3.治療風(fēng)險(xiǎn)說明向乙方詳細(xì)告知該治療項(xiàng)目可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、出血、過敏反應(yīng)、器官功能損害、治療效果不理想、并發(fā)癥等，并說明每種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及可能產(chǎn)生的后果。提供相關(guān)案例或數(shù)據(jù)，以輔助乙方理解治療風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際情況。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議的約定，對(duì)乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理制定治療方案，并有權(quán)在必要時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，但應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的原因及可能產(chǎn)生的影響。按照相關(guān)規(guī)定收取治療費(fèi)用，并有權(quán)要求乙方按時(shí)足額支付。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備合格的醫(yī)護(hù)人員，確保治療過程中具備相應(yīng)的技術(shù)水平和專業(yè)能力。向乙方充分說明治療項(xiàng)目的詳細(xì)情況、治療風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等，并取得乙方書面同意。在治療過程中密切觀察乙方的病情變化，及時(shí)采取合理的診療措施，盡最大努力保障治療效果和乙方的安全。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等相關(guān)資料，按照規(guī)定期限保存，并在乙方需要時(shí)提供查閱、復(fù)印等服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解治療項(xiàng)目的詳細(xì)情況、治療風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等信息，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)根據(jù)自身情況選擇是否接受甲方提供的治療項(xiàng)目，在簽署本協(xié)議前有充分的時(shí)間考慮。在治療過程中，有權(quán)向甲方醫(yī)護(hù)人員了解自己的病情、治療進(jìn)展及相關(guān)注意事項(xiàng)。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如認(rèn)為甲方存在過錯(cuò)或不當(dāng)行為，有權(quán)提出異議并要求解決。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則應(yīng)承擔(dān)由此造成的不利后果。按照本協(xié)議約定及甲方要求，按時(shí)足額支付治療費(fèi)用。積極配合甲方的治療安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議。在治療期間，如出現(xiàn)病情變化或其他異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：本次治療項(xiàng)目的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。費(fèi)用明細(xì)如下：[各項(xiàng)費(fèi)用名稱及金額，如治療費(fèi)______元、檢查費(fèi)______元、藥費(fèi)______元等]2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。在治療項(xiàng)目開始前______個(gè)工作日，乙方需支付剩余費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。3.費(fèi)用調(diào)整在治療過程中，如因乙方病情變化需要增加治療項(xiàng)目或變更治療方案，導(dǎo)致費(fèi)用增加的，甲方應(yīng)提前告知乙方，乙方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用支付。如因甲方原因?qū)е轮委熧M(fèi)用減少，甲方應(yīng)將減少的費(fèi)用退還給乙方。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未充分告知治療風(fēng)險(xiǎn)、未提供合格的醫(yī)療服務(wù)等，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。如甲方擅自提高治療費(fèi)用或違反費(fèi)用支付約定，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。甲方應(yīng)按照多收費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停治療，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。若乙方違反如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞或虛報(bào)病情等信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)由此造成的全部損失。若乙方不配合甲方的治療安排，擅自中斷治療或不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，影響治療效果或造成自身?yè)p害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用，并根據(jù)實(shí)際情況決定是否繼續(xù)為乙方提供治療服務(wù)。五、免責(zé)條款1.在符合法律法規(guī)規(guī)定的情況下，對(duì)于因不可抗力、意外事件、乙方自身特殊體質(zhì)或病情異常復(fù)雜等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的原因?qū)е碌闹委燂L(fēng)險(xiǎn)、治療效果不理想或其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)及時(shí)采取合理措施減少損失，并在事后及時(shí)告知乙方相關(guān)情況。2.若乙方在治療期間自行從事與治療無關(guān)的危險(xiǎn)行為或違反醫(yī)囑，導(dǎo)致自身?yè)p害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充