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文檔簡介
手指割傷賠償協(xié)議書?甲方(賠償義務(wù)人):姓名:__________________性別:__________________身份證號(hào):__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________乙方(賠償權(quán)利人):姓名:__________________性別:__________________身份證號(hào):__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________鑒于乙方在[具體工作場(chǎng)所或事件發(fā)生地點(diǎn)]因工作原因手指被割傷,現(xiàn)甲乙雙方就乙方手指割傷賠償事宜,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、事故經(jīng)過乙方于[具體日期]在[工作場(chǎng)所詳細(xì)地址]工作時(shí),因[具體事故原因,如操作機(jī)器失誤、被尖銳物品劃傷等]導(dǎo)致手指被割傷。受傷后,乙方被立即送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療,經(jīng)診斷,乙方手指[具體受傷手指及傷情描述,如右手食指末節(jié)開放性骨折等]。二、賠償范圍及金額1.醫(yī)療費(fèi)用甲方同意承擔(dān)乙方因本次手指割傷所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料,以便甲方核實(shí)。經(jīng)雙方核算,截至本協(xié)議簽訂之日,乙方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。2.誤工費(fèi)由于乙方因手指割傷無法正常工作,甲方同意按照乙方受傷前的月平均工資標(biāo)準(zhǔn),向乙方支付誤工費(fèi)。乙方月平均工資為人民幣[X]元,誤工期限經(jīng)醫(yī)院診斷及雙方協(xié)商確定為自受傷之日起至[誤工截止日期],共計(jì)[誤工天數(shù)]天。因此,誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。3.護(hù)理費(fèi)考慮到乙方手指受傷行動(dòng)不便,需要專人護(hù)理,甲方同意按照每天人民幣[X]元的標(biāo)準(zhǔn),向乙方支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理期限為自受傷之日起至[護(hù)理截止日期],共計(jì)[護(hù)理天數(shù)]天。護(hù)理費(fèi)總計(jì)人民幣[X]元。4.營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)乙方的傷情,甲方同意向乙方支付營養(yǎng)費(fèi),以幫助乙方身體恢復(fù)。營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天人民幣[X]元,支付期限為自受傷之日起至[營養(yǎng)期截止日期],共計(jì)[營養(yǎng)天數(shù)]天。營養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。5.交通費(fèi)乙方因就醫(yī)及處理事故事宜產(chǎn)生的交通費(fèi)用,甲方同意予以賠償。乙方應(yīng)提供真實(shí)有效的交通費(fèi)用票據(jù),經(jīng)雙方核實(shí)后,交通費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。6.殘疾賠償金(如構(gòu)成殘疾)若乙方手指割傷經(jīng)鑒定構(gòu)成殘疾,甲方同意按照國家相關(guān)法律法規(guī)及鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論,向乙方支付殘疾賠償金。殘疾賠償金的計(jì)算方式為:受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(或農(nóng)村居民人均純收入)標(biāo)準(zhǔn)×傷殘賠償指數(shù)×賠償年限。經(jīng)鑒定,乙方手指割傷構(gòu)成[傷殘等級(jí)]級(jí)傷殘,按照上述計(jì)算方式,殘疾賠償金共計(jì)人民幣[X]元。7.精神損害撫慰金本次手指割傷給乙方身體和精神造成了一定的痛苦,甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元,以彌補(bǔ)乙方精神上的損失。綜上所述,甲方應(yīng)向乙方支付的各項(xiàng)賠償費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。三、支付方式及期限1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi),將上述賠償款中的人民幣[X]元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號(hào):__________________2.剩余賠償款人民幣[X]元,甲方應(yīng)在乙方提供全部理賠所需資料且經(jīng)甲方審核無誤后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付至乙方指定賬戶。四、雙方權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次手指割傷賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料,如醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷、診斷證明、誤工證明、護(hù)理證明、交通費(fèi)用票據(jù)等。對(duì)乙方的賠償要求及提供的證明材料進(jìn)行審核,如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報(bào)、隱瞞或其他欺詐行為,有權(quán)拒絕支付相應(yīng)賠償款,并要求乙方返還已支付的款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的賠償范圍、金額及支付方式和期限,及時(shí)、足額向乙方支付賠償款。協(xié)助乙方辦理與本次手指割傷賠償相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等手續(xù),提供必要的證明材料和信息。尊重乙方的合法權(quán)益,不得對(duì)乙方進(jìn)行威脅、恐嚇、騷擾或其他侵害乙方權(quán)益的行為。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的賠償款。要求甲方協(xié)助辦理與本次手指割傷賠償相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等手續(xù)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述本次手指割傷的事故經(jīng)過、傷情及治療情況,提供真實(shí)、有效的證明材料。積極配合甲方辦理保險(xiǎn)理賠等手續(xù),按照甲方要求提供相關(guān)資料和信息。在收到甲方支付的賠償款后,向甲方出具收款憑證。保證不再就本次手指割傷事故向甲方提出任何超出本協(xié)議約定范圍的賠償要求。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的支付方式和期限向乙方支付賠償款,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金。2.若乙方提供的證明材料存在虛假或欺詐行為,導(dǎo)致甲方支付了不應(yīng)支付的賠償款,乙方應(yīng)在甲方發(fā)現(xiàn)后的[X]個(gè)工作日內(nèi),將該部分款項(xiàng)返還給甲方,并按照返還金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí),乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于重新核實(shí)費(fèi)用、法律費(fèi)用等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù),應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元,并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后,雙方就本次手指割傷賠償事宜的權(quán)利義務(wù)即告終止,但乙方因本次手指割傷所產(chǎn)生的后續(xù)治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用等,若符合國家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定,且與本次事故存在因果關(guān)系的,乙方仍有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:_
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