法律醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書

法律醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)碼]住址：[患者住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]委托代理人：姓名：[代理人姓名]性別：[代理人性別]年齡：[代理人年齡]身份證號(hào)：[代理人身份證號(hào)碼]住址：[代理人住址]聯(lián)系電話：[代理人聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生了相關(guān)醫(yī)療爭(zhēng)議，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就該醫(yī)療爭(zhēng)議的解決達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療爭(zhēng)議基本情況患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]因[就診原因]前往乙方處就診，乙方為患者提供了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。后患者認(rèn)為在醫(yī)療過(guò)程中乙方存在[具體醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，如誤診、誤治、操作不當(dāng)?shù)萞，導(dǎo)致其身體受到了[具體損害后果，如病情加重、出現(xiàn)并發(fā)癥等]，雙方因此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行合理說(shuō)明和解釋。有權(quán)要求乙方對(duì)因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)給其造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述病情及就醫(yī)過(guò)程，提供真實(shí)有效的病歷資料等相關(guān)證據(jù)。積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療糾紛的處理，包括但不限于參加調(diào)解會(huì)議、提供相關(guān)信息等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提出的醫(yī)療糾紛進(jìn)行合理抗辯，并提供相應(yīng)的證據(jù)證明自身醫(yī)療行為的合理性。有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定履行相應(yīng)的義務(wù)。2.義務(wù)對(duì)甲方提出的醫(yī)療爭(zhēng)議進(jìn)行認(rèn)真審查和分析，如確實(shí)存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療過(guò)程記錄及相關(guān)病歷資料，并對(duì)甲方關(guān)于醫(yī)療行為的疑問(wèn)進(jìn)行耐心解答。根據(jù)協(xié)議約定及時(shí)履行賠償義務(wù)或其他相關(guān)義務(wù)。三、賠償事項(xiàng)及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下賠償款項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)賠償：乙方賠償甲方因本次醫(yī)療糾紛額外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括但不限于后續(xù)治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用等，以甲方提供的合法有效票據(jù)為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)賠償：考慮到甲方因本次醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的誤工損失，乙方賠償甲方誤工費(fèi)人民幣[X]元。誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按照甲方實(shí)際減少的收入計(jì)算，甲方應(yīng)提供勞動(dòng)合同、工資單、誤工證明等相關(guān)證據(jù)予以證明。3.護(hù)理費(fèi)賠償：根據(jù)甲方的實(shí)際護(hù)理需求，乙方賠償甲方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)的賠償期限及標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)及實(shí)際情況確定。4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)賠償：乙方賠償甲方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣[X]元，賠償期限按照甲方實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。5.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)賠償：考慮到甲方身體恢復(fù)需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，乙方賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)甲方的傷情及醫(yī)囑確定。6.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：若經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定甲方構(gòu)成殘疾，乙方按照相關(guān)法律法規(guī)及鑒定結(jié)論賠償甲方殘疾賠償金。殘疾賠償金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)甲方的傷殘等級(jí)、年齡、受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)等因素確定，具體金額為人民幣[X]元。7.精神損害撫慰金賠償：本次醫(yī)療糾紛給甲方帶來(lái)了一定的精神痛苦，乙方賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的賠償數(shù)額根據(jù)甲方的精神損害程度、乙方的過(guò)錯(cuò)程度、當(dāng)?shù)氐乃痉▽?shí)踐等因素綜合確定。以上各項(xiàng)賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述病情或提供虛假證據(jù)等，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)按照本協(xié)議賠償總額的[X%]向甲方支付額外的賠償金。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方因本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)即告終結(jié)。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________委托代理人（簽字/蓋章）：_________