昏迷家屬代簽協(xié)議書

昏迷家屬代簽協(xié)議書?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者家屬）：姓名：[患者家屬姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]目前處于昏迷狀態(tài)，無法親自簽署相關(guān)協(xié)議，乙方作為患者的家屬，在充分了解相關(guān)情況并經(jīng)醫(yī)院方說明解釋后，愿意代患者簽署本協(xié)議書。一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.診斷服務(wù)醫(yī)院將對患者進(jìn)行全面的身體檢查、病史詢問、癥狀分析以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，以明確患者的病情診斷。具體檢查項(xiàng)目包括但不限于血常規(guī)、生化全套、心電圖、胸部X光、頭顱CT等，根據(jù)患者實(shí)際病情可能會(huì)增加其他針對性檢查項(xiàng)目。2.治療方案根據(jù)診斷結(jié)果，醫(yī)院制定個(gè)性化的治療方案。治療方案可能包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。藥物治療將嚴(yán)格按照國家藥品管理規(guī)定及臨床用藥指南，選用合適的藥物進(jìn)行治療，明確藥物的名稱、劑量、使用方法及療程。手術(shù)治療將由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作，詳細(xì)說明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)。物理治療和康復(fù)治療將根據(jù)患者的身體狀況和恢復(fù)需求，制定相應(yīng)的計(jì)劃，包括但不限于針灸、推拿、理療儀器輔助治療等，并明確治療的頻率、時(shí)長等。3.護(hù)理服務(wù)醫(yī)院將為患者提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于基礎(chǔ)護(hù)理（如生命體征監(jiān)測、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等）、病情觀察、護(hù)理記錄等。護(hù)理人員將具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，按照護(hù)理規(guī)范和流程為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，確保患者的身體狀況得到密切關(guān)注和妥善照料。（二）醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用預(yù)估本次醫(yī)療服務(wù)的預(yù)估費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元。該費(fèi)用預(yù)估涵蓋了上述診斷服務(wù)、治療方案及護(hù)理服務(wù)等各項(xiàng)費(fèi)用，但實(shí)際費(fèi)用可能會(huì)因患者病情變化、檢查項(xiàng)目增減、治療時(shí)間延長等因素而有所波動(dòng)。具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，醫(yī)院將在治療過程中及時(shí)向乙方通報(bào)費(fèi)用情況。2.支付方式乙方應(yīng)在收到醫(yī)院發(fā)出的費(fèi)用通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照通知金額支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可選擇以下幾種：現(xiàn)金支付：乙方可前往醫(yī)院收費(fèi)處直接繳納現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至醫(yī)院指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬時(shí)需注明患者姓名、住院號(hào)及款項(xiàng)用途。銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]醫(yī)保支付：若患者參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，乙方應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)院辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，按照醫(yī)保政策規(guī)定，患者應(yīng)承擔(dān)的自付費(fèi)用部分，乙方需按時(shí)支付給醫(yī)院；醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用將由醫(yī)保部門直接支付至醫(yī)院賬戶。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為患者提供診斷、治療及護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)患者病情變化，在必要時(shí)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的原因、內(nèi)容及可能產(chǎn)生的影響。對乙方支付醫(yī)療費(fèi)用的情況進(jìn)行監(jiān)督，若乙方未按時(shí)足額支付費(fèi)用，有權(quán)暫停相關(guān)非緊急必要的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前通知乙方。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為患者提供服務(wù)，確保醫(yī)療團(tuán)隊(duì)具備相應(yīng)的資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行診療護(hù)理工作，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全。向乙方如實(shí)告知患者的病情診斷、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等信息，確保乙方在充分了解相關(guān)情況的基礎(chǔ)上做出決策。妥善保管患者的病歷資料、檢查報(bào)告、治療記錄等醫(yī)療文件，按照國家規(guī)定的病歷保存期限進(jìn)行保存，并在乙方需要時(shí)提供查閱、復(fù)印等服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，采取必要的安全防護(hù)措施，防止因醫(yī)院的過錯(cuò)導(dǎo)致患者受到二次傷害。如因醫(yī)院過錯(cuò)給患者造成損害的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。了解患者的病情診斷、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等詳細(xì)信息，有權(quán)查閱、復(fù)印患者的病歷資料等醫(yī)療文件。在對治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等存在疑問時(shí)，有權(quán)向甲方提出詢問并要求解釋說明。若認(rèn)為甲方的醫(yī)療服務(wù)存在過錯(cuò)或?qū)颊咴斐蓳p害，有權(quán)依法向甲方主張賠償權(quán)利。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，協(xié)助甲方進(jìn)行準(zhǔn)確的病情診斷。按照本協(xié)議約定的支付方式和時(shí)間，及時(shí)足額支付患者的醫(yī)療費(fèi)用。積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)工作，包括但不限于協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療及康復(fù)訓(xùn)練等，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和病房管理規(guī)定。在患者病情發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急情況時(shí)，及時(shí)通知甲方，并按照甲方的要求配合處理。尊重甲方的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，不得干擾醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。若因乙方原因?qū)е箩t(yī)療糾紛或影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為患者提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者病情延誤或造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等因醫(yī)療過錯(cuò)給乙方造成的直接和間接損失（具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行）。2.若甲方未妥善保管患者的病歷資料等醫(yī)療文件，導(dǎo)致乙方無法查閱、復(fù)印或造成病歷資料丟失等情況，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方因此遭受的實(shí)際損失確定。3.若甲方未提前告知乙方治療方案調(diào)整情況，導(dǎo)致乙方對治療安排產(chǎn)生誤解或造成不必要損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并根據(jù)乙方的實(shí)際損失情況給予適當(dāng)賠償。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的支付方式和時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)非緊急必要的醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。乙方在支付違約金及補(bǔ)足欠款后，甲方應(yīng)恢復(fù)對患者的正常醫(yī)療服務(wù)。2.若乙方未如實(shí)向甲方提供患者相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，給患者造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍同甲方因過錯(cuò)導(dǎo)致患者損害時(shí)應(yīng)承擔(dān)的賠償范圍一致。3.若乙方干擾甲方醫(yī)療工作正常進(jìn)行，或不配合甲方的治療及護(hù)理工作，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法順利開展或影響患者治療效果的，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并承擔(dān)由此給甲方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。四、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一