《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》解讀

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》解讀目錄第一部分第二部分有關(guān)背景主要內(nèi)容第一部分有關(guān)背景第一部分 有關(guān)背景一、什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度二、制定《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》的目的一、什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

《辦法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的，對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全具有重要的基礎(chǔ)性作用的一系列制度凝練為18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度演變二、制定《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》的目的（一）核心制度的定義、基本要求從全國(guó)層面進(jìn)行統(tǒng)一。（二）隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量管理精細(xì)化、科

學(xué)化水平的不斷提高，對(duì)一些新的管理模式和工作要求及時(shí)固

化并對(duì)制度并進(jìn)一步補(bǔ)充完善。第二部分主要內(nèi)容首診負(fù)責(zé)制度會(huì)診制度病歷管理制度三級(jí)查房制度

查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度信息安全管理制度急危重患者搶救制度

危急值報(bào)告制度

疑難病例討論制度

術(shù)前討論制度

死亡病例討論制度

分級(jí)護(hù)理制度

手術(shù)分級(jí)管理制度

抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度值班和交接班制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）

目的保證診療工作及時(shí)、有效進(jìn)行，消除推諉患者現(xiàn)象，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全。（二）

定義指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（三）基本要求

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。首診醫(yī)師責(zé)任1.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項(xiàng)交待清楚，認(rèn)真做好交接班記錄。2.對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。3.危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。4.多發(fā)傷、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象

適用范圍——

一般適用門(mén)、急診患者的診療過(guò)程

核心詞——

“責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”二、三級(jí)查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。（二）基本要求

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。每個(gè)級(jí)別醫(yī)師查房的側(cè)重點(diǎn)和頻率有所不同住院醫(yī)師：通過(guò)查房熟悉所管轄患者的病情變化、檢査結(jié)果及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，并將病情變化和遇到的疑難問(wèn)題向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。每日查房2次。主治醫(yī)師：掌握患者的病情及其變化，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診療操作和病歷書(shū)寫(xiě)。每天至少查房一次，對(duì)新入院患者在48小時(shí)內(nèi)查看和檢查醫(yī)囑。副主任醫(yī)師：掌握患者的病情及其變化，關(guān)注下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行的診療操作和病歷書(shū)寫(xiě)?；颊呷朐?2小時(shí)內(nèi)須首次査房，之后每周至少査房二次；病危/重、疑難、術(shù)前和術(shù)后患者隨時(shí)查房。·各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度；·患者能否獲得及時(shí)確診治療的關(guān)鍵；·上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)的一種重要形式；·有利于高層級(jí)醫(yī)師從較為常規(guī)的臨床基礎(chǔ)事務(wù)和相對(duì)簡(jiǎn)單的患者診治中基本脫離，集中精力進(jìn)行下級(jí)醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)及病情較為復(fù)雜患者的診治；存在的問(wèn)題查房記錄質(zhì)量失控（存在模板復(fù)制粘貼）。查房流于形式（上級(jí)醫(yī)師未起到指導(dǎo)的作用）。查房缺少人文關(guān)懷。三、會(huì)診制度（一）定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。（二）基本要求

1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門(mén)組織。2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）基本要求

3.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。4.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定（《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》）執(zhí)行。會(huì)診醫(yī)生確定:

1.普通會(huì)診由主治醫(yī)師或以上級(jí)別的醫(yī)生承擔(dān)。

2.根據(jù)病情需要與指名會(huì)診醫(yī)生確認(rèn)后，可以進(jìn)行指名會(huì)診。

3.外出會(huì)診由高年資主治醫(yī)師以上的?？漆t(yī)生承擔(dān)。會(huì)診要求：1.各科室要嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。2.非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請(qǐng)會(huì)診。3.經(jīng)治醫(yī)師做好會(huì)診前的準(zhǔn)備、詳細(xì)介紹病史，準(zhǔn)備好檢驗(yàn)、檢查各種資料。4.參加醫(yī)師詳細(xì)檢查病人，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。5.主持人進(jìn)行小結(jié)，會(huì)診意見(jiàn)認(rèn)真組織實(shí)施。

存在的問(wèn)題院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)過(guò)濫?！ぴ谠\療活動(dòng)中，部分醫(yī)務(wù)人員過(guò)于謹(jǐn)慎，一旦遇到患者屬于其他?？萍膊?，為避免麻煩，都愿意申請(qǐng)會(huì)診，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)院的總體會(huì)診量驟升，會(huì)診科室不堪重負(fù)。申請(qǐng)會(huì)診把關(guān)不嚴(yán)?！こ霈F(xiàn)下級(jí)醫(yī)師未經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師就申請(qǐng)會(huì)診的現(xiàn)象。申請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診前準(zhǔn)備不充分。會(huì)診人員不符合資質(zhì)要求。院內(nèi)會(huì)診多學(xué)科會(huì)診外院會(huì)診外出會(huì)診四、分級(jí)護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。（二）基本要求

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。（二）基本要求

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。9.病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷(入院5日)或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。（二）基本要求

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。（二）基本要求

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。（二）基本要求

2.術(shù)前討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。3.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。術(shù)前討論的基本規(guī)范術(shù)前討論的范圍：手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。術(shù)前討論的內(nèi)容：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、術(shù)前診斷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施通過(guò)對(duì)病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方案選擇、替代方案、術(shù)中可能遇到的特殊情況和應(yīng)對(duì)措施、麻醉方式、手術(shù)并發(fā)癥等。存在問(wèn)題討論流于書(shū)面，未真正進(jìn)行臨床醫(yī)師對(duì)于所有非急診手術(shù)需討論存在疑義術(shù)討質(zhì)量不高（存在模板復(fù)制粘貼，內(nèi)容不一致）九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加。（二）基本要求

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。

設(shè)立死亡病例討論制度的意義※提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)理論水平?！岣叩湍曩Y醫(yī)務(wù)人員臨床處理能力。※提高病歷質(zhì)量?！鶞p少醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。※樹(shù)立良好醫(yī)院文化。十、查對(duì)制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式（病歷號(hào)和姓名），嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（《手術(shù)安全核查制度》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào)）。3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。核查內(nèi)容手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。實(shí)踐中的疑難問(wèn)題※人員配合問(wèn)題。

主導(dǎo)進(jìn)行安全核查人員（手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持）

手術(shù)醫(yī)師不能及時(shí)參與麻醉前核對(duì)。

三方簽名不全。※流程執(zhí)行問(wèn)題。（不按流程口頭核對(duì)，自填表格）※監(jiān)督管理問(wèn)題。

加強(qiáng)手術(shù)安全核查的細(xì)節(jié)管理。

加強(qiáng)醫(yī)院職能部門(mén)的監(jiān)督管理。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。手術(shù)醫(yī)師分級(jí)1住院醫(yī)師1.1低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)（含3年），或碩士

生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者；1.2高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩土生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。2主治醫(yī)師2.1低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年）；2.2高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。3副主任醫(yī)師3.1低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年）；3.2高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。4主任醫(yī)師各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)范圍所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。1低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)；2高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)；3低年資主治醫(yī)師:可主持二級(jí)及以下的手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展部分三級(jí)手術(shù)；4高年資主治醫(yī)師:可主持二級(jí)及以下的手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)；5低年資副主任醫(yī)師:可主持三級(jí)及以下的手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)；6高年資副主任醫(yī)師:可主持部分四級(jí)及以下的手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持四級(jí)手術(shù)新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7主任醫(yī)師:可主持一到四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。并能指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生開(kāi)展手術(shù)。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。（二）基本要求

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報(bào)告制度（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門(mén)急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。（二）基本要求

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門(mén)報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。（二）基本要求

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。（二）基本要求

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。醫(yī)務(wù)科、院感科和藥劑科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物臨床使用的考核。醫(yī)院實(shí)行獎(jiǎng)罰制度，對(duì)抗菌藥物臨床合理使用執(zhí)行較好的科室，每月績(jī)效考核給予必要的獎(jiǎng)勵(lì)，較差的將與科室、個(gè)人績(jī)效考核掛鉤或用藥權(quán)限降級(jí)。具體指標(biāo)如下：全院抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下年度全院住院病人抗菌藥物使用率力爭(zhēng)控制在60％以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30％門(mén)診患者抗菌藥物處方比例力爭(zhēng)<20%，急診患者抗菌藥物處方比例力爭(zhēng)<40%微生物檢驗(yàn)率:其中接受抗菌藥物、限制使用級(jí)抗菌藥物、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率分別不低于30％、50％、80％。院感科應(yīng)每月根據(jù)全