懷孕患者用藥協(xié)議書(shū)

懷孕患者用藥協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（懷孕患者）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方處于懷孕狀態(tài)，因醫(yī)療需要可能涉及用藥治療，為確保用藥安全、有效，保障乙方及胎兒的健康權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方用藥相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、用藥情況概述乙方因[具體病情描述]到甲方處就診，經(jīng)甲方診斷，需進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療。甲方將根據(jù)乙方的具體病情、孕周等綜合因素，遵循醫(yī)療規(guī)范和用藥原則，為乙方制定個(gè)性化的用藥方案。所涉及的藥物包括但不限于[列舉可能使用的藥物名稱(chēng)]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的詳細(xì)病史、過(guò)敏史、家族病史等與用藥相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確判斷病情并制定合理用藥方案。根據(jù)乙方的病情變化和治療需要，在遵循醫(yī)療規(guī)范的前提下，有權(quán)調(diào)整用藥方案，但應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的原因、內(nèi)容及可能產(chǎn)生的影響。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定科學(xué)合理的用藥方案，確保用藥安全、有效、合理。詳細(xì)向乙方說(shuō)明所用藥物的名稱(chēng)、用法、用量、療程、療效、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，充分保障乙方的知情權(quán)。對(duì)乙方用藥后的情況進(jìn)行密切觀察，及時(shí)處理出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或其他不適癥狀。如遇嚴(yán)重不良反應(yīng)或危及乙方及胎兒安全的情況，應(yīng)立即采取積極有效的救治措施，并及時(shí)告知乙方及家屬。妥善保管乙方的病歷資料、用藥記錄等相關(guān)信息，依法保護(hù)乙方的隱私。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解所用藥物的詳細(xì)信息，包括但不限于藥物成分、作用機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌證等，有權(quán)就用藥相關(guān)問(wèn)題向甲方咨詢(xún)。有權(quán)拒絕使用甲方認(rèn)為必要但乙方認(rèn)為可能對(duì)自身及胎兒有潛在風(fēng)險(xiǎn)的藥物，但應(yīng)配合甲方尋找其他替代治療方案或采取其他合理的診療措施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人病史、過(guò)敏史、家族病史等與用藥相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。嚴(yán)格按照甲方制定的用藥方案用藥，不得自行增減藥量、停藥或換藥。如因特殊原因需要調(diào)整用藥，應(yīng)提前告知甲方并在甲方的指導(dǎo)下進(jìn)行。用藥過(guò)程中如出現(xiàn)任何不適癥狀或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，配合甲方進(jìn)行檢查和治療。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用及藥費(fèi)。三、用藥風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方已充分向乙方說(shuō)明，孕期用藥可能對(duì)胎兒產(chǎn)生一定影響，盡管甲方會(huì)遵循醫(yī)療規(guī)范謹(jǐn)慎用藥，但仍無(wú)法完全排除所有潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.乙方已知悉并理解孕期用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，愿意在充分了解相關(guān)情況的基礎(chǔ)上，與甲方共同承擔(dān)用藥風(fēng)險(xiǎn)，積極配合甲方進(jìn)行治療。四、費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付用藥相關(guān)的費(fèi)用，具體費(fèi)用明細(xì)包括但不限于藥費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)等。費(fèi)用金額以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。2.乙方可選擇以下支付方式：一次性支付：在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。分期支付：具體分期支付方式為[詳細(xì)說(shuō)明分期的期數(shù)、每期支付的金額及支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]。乙方應(yīng)按時(shí)足額支付每期款項(xiàng)，如逾期支付，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未履行應(yīng)盡的義務(wù)，導(dǎo)致乙方或胎兒受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等直接和間接損失。如甲方未按照約定的用藥方案用藥，或用藥過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)等不良后果，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)采取積極有效的措施進(jìn)行救治，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用及賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息、未按用藥方案用藥或未按時(shí)支付費(fèi)用等，導(dǎo)致自身病情延誤或產(chǎn)生其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行協(xié)議或解除協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及按照未支付金額的[X%]支付違約金。乙方擅自停藥、換藥或自行增減藥量，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部用藥治療或終止妊娠之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________