患者拒絕轉(zhuǎn)院協(xié)議書

患者拒絕轉(zhuǎn)院協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為患者的[患者與乙方關(guān)系，如患者本人/患者家屬]，在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，甲方基于專業(yè)判斷認(rèn)為患者需要轉(zhuǎn)院至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步治療，但乙方明確表示拒絕轉(zhuǎn)院。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.當(dāng)前治療情況患者于[就診時(shí)間]因[具體病情]入住甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前處于[當(dāng)前治療階段，如住院治療中/術(shù)后恢復(fù)階段等]。甲方對(duì)患者進(jìn)行了全面檢查和診斷，采取了包括但不限于[列舉已采取的治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療等]等治療手段。截至本協(xié)議簽署之日，患者病情為[詳細(xì)描述病情現(xiàn)狀，包括癥狀、體征、各項(xiàng)檢查指標(biāo)等]。2.轉(zhuǎn)院建議及理由甲方基于專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮患者病情的復(fù)雜性、嚴(yán)重性以及甲方現(xiàn)有醫(yī)療條件的局限性，認(rèn)為患者轉(zhuǎn)至具備[具體?？苾?yōu)勢(shì)，如更先進(jìn)的設(shè)備、更專業(yè)的專家團(tuán)隊(duì)等]的[擬轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行進(jìn)一步治療，將有助于患者獲得更有效的治療方案，提高康復(fù)幾率。具體轉(zhuǎn)院理由如下：[詳細(xì)闡述轉(zhuǎn)院必要性的各項(xiàng)因素，如甲方現(xiàn)有設(shè)備無(wú)法滿足進(jìn)一步檢查需求、特定病情需要特定專家團(tuán)隊(duì)治療等]3.拒絕轉(zhuǎn)院說(shuō)明乙方在充分知曉甲方轉(zhuǎn)院建議及理由的情況下，經(jīng)過(guò)慎重考慮，明確表示拒絕將患者轉(zhuǎn)院至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并自愿承擔(dān)因拒絕轉(zhuǎn)院可能產(chǎn)生的一切后果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)向乙方充分說(shuō)明轉(zhuǎn)院的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及可能帶來(lái)的后果，以便乙方做出知情、理性的決策。在乙方拒絕轉(zhuǎn)院后，有權(quán)按照現(xiàn)有醫(yī)療條件繼續(xù)為患者提供符合醫(yī)療規(guī)范的治療服務(wù)，但對(duì)于超出甲方醫(yī)療能力范圍的病情變化，甲方不承擔(dān)超出責(zé)任。2.義務(wù)繼續(xù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，盡最大努力根據(jù)患者當(dāng)前病情制定合理的治療方案，并按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行操作，保障患者的醫(yī)療安全。定期向乙方通報(bào)患者病情變化，及時(shí)解答乙方關(guān)于患者治療的疑問(wèn)，提供必要的醫(yī)療信息和建議。在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)緊急情況且甲方現(xiàn)有條件無(wú)法妥善處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知乙方并協(xié)助乙方聯(lián)系具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡最大努力爭(zhēng)取最佳救治時(shí)機(jī)，但乙方拒絕轉(zhuǎn)院導(dǎo)致延誤救治的責(zé)任由乙方承擔(dān)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解患者的病情、治療方案以及轉(zhuǎn)院建議的詳細(xì)內(nèi)容，要求甲方對(duì)相關(guān)醫(yī)療信息進(jìn)行解釋說(shuō)明。在拒絕轉(zhuǎn)院后，有權(quán)要求甲方按照現(xiàn)有醫(yī)療條件繼續(xù)為患者提供治療服務(wù)，并監(jiān)督甲方的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療規(guī)范。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供患者的病史、過(guò)敏史、家族病史等與治療相關(guān)的信息，積極配合甲方的醫(yī)療工作，包括但不限于遵守醫(yī)囑、按時(shí)接受檢查和治療等。尊重甲方的醫(yī)療決策和建議，理解拒絕轉(zhuǎn)院可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)因拒絕轉(zhuǎn)院而產(chǎn)生的一切后果，不得因拒絕轉(zhuǎn)院后出現(xiàn)的任何不利情況向甲方主張不合理的賠償或責(zé)任。在患者治療期間，應(yīng)積極與甲方溝通協(xié)調(diào)，如對(duì)治療方案有異議或發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)異常變化，應(yīng)及時(shí)告知甲方，共同協(xié)商解決方案。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未及時(shí)向乙方通報(bào)患者病情變化、未按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行治療等，導(dǎo)致患者受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及根據(jù)實(shí)際情況確定的其他合理?yè)p失。具體賠償金額根據(jù)法律法規(guī)及實(shí)際損害情況確定。若因甲方故意隱瞞患者病情或提供虛假醫(yī)療信息，誤導(dǎo)乙方做出拒絕轉(zhuǎn)院的決策，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并可能面臨相關(guān)行政部門的處罰。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未如實(shí)提供患者相關(guān)信息、不配合甲方治療等，影響患者治療效果或?qū)е禄颊卟∏榧又氐?，乙方?yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)額外的賠償責(zé)任。乙方因拒絕轉(zhuǎn)院導(dǎo)致患者病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不得向甲方主張任何賠償或責(zé)任，同時(shí)應(yīng)自行承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方因應(yīng)對(duì)乙方不合理訴求而產(chǎn)生的誤工費(fèi)、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等費(fèi)用。四、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________