患者解除安全協(xié)議書

患者解除安全協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)雙方就乙方解除與甲方之間的安全保障協(xié)議相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景乙方因[具體病情或醫(yī)療需求]于[就診時(shí)間]在甲方處就診，并與甲方就醫(yī)療安全保障事宜簽訂了相關(guān)協(xié)議。現(xiàn)乙方因[解除原因]，決定解除該協(xié)議。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供了包括但不限于診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目如下：診斷方面：進(jìn)行了全面的身體檢查，包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目]，以明確乙方的病情。治療方面：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定了個(gè)性化的治療方案，包括但不限于[詳細(xì)說明治療手段，如藥物治療、手術(shù)治療等]。護(hù)理方面：安排專業(yè)護(hù)理人員為乙方提供了[護(hù)理級別及具體護(hù)理內(nèi)容]的護(hù)理服務(wù)。2.安全保障措施甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，采取了一系列安全保障措施，包括但不限于：醫(yī)療設(shè)施設(shè)備保障：確保醫(yī)療場所內(nèi)的設(shè)施設(shè)備符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)，并定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，如[列舉重要設(shè)施設(shè)備及維護(hù)情況]。醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)保障：甲方所配備的醫(yī)護(hù)人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如[舉例說明部分醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)情況]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知：在醫(yī)療服務(wù)過程中，向乙方充分告知了可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并取得了乙方或其家屬的書面同意，如[附上風(fēng)險(xiǎn)告知書及乙方或其家屬簽字確認(rèn)頁]。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在乙方違反協(xié)議約定的情況下，有權(quán)采取相應(yīng)措施維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。對乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在解除協(xié)議前，妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療資料，并按照乙方要求提供副本或復(fù)印件。協(xié)助乙方辦理與解除協(xié)議相關(guān)的手續(xù)，如開具診斷證明、提供費(fèi)用結(jié)算清單等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。在對醫(yī)療服務(wù)不滿意或存在疑問時(shí)，有權(quán)向甲方提出異議并要求解釋。在符合解除協(xié)議條件的情況下，有權(quán)要求解除與甲方之間的安全保障協(xié)議。2.義務(wù)按照協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。如實(shí)向甲方陳述病情及病史，配合甲方進(jìn)行診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)。在解除協(xié)議后，不得就已解除的協(xié)議內(nèi)容向甲方主張不合理的權(quán)利或賠償要求。四、解除協(xié)議相關(guān)事宜（一）解除原因及時(shí)間1.乙方因[詳細(xì)說明解除原因]，決定于[解除日期]解除與甲方之間的安全保障協(xié)議。2.雙方確認(rèn)，自本協(xié)議生效之日起，原簽訂的安全保障協(xié)議即行終止。（二）費(fèi)用結(jié)算1.乙方應(yīng)在解除協(xié)議前，結(jié)清在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的全部費(fèi)用。費(fèi)用明細(xì)如下：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：共計(jì)人民幣[X]元，包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，具體明細(xì)見附件《費(fèi)用結(jié)算清單》。護(hù)理費(fèi)：共計(jì)人民幣[X]元，按照護(hù)理級別及護(hù)理天數(shù)計(jì)算，具體明細(xì)見附件《護(hù)理費(fèi)結(jié)算清單》。其他費(fèi)用：共計(jì)人民幣[X]元，包括[詳細(xì)說明其他費(fèi)用項(xiàng)目及金額]。2.甲方應(yīng)在乙方結(jié)清費(fèi)用后，為乙方開具正規(guī)發(fā)票，并提供費(fèi)用結(jié)算清單。（三）醫(yī)療資料交接1.甲方應(yīng)在解除協(xié)議后[具體時(shí)間]內(nèi)，將乙方的病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等相關(guān)醫(yī)療資料整理完畢，并交付給乙方或其指定的接收人。2.乙方接收醫(yī)療資料時(shí)，應(yīng)在交接清單上簽字確認(rèn)。如乙方對醫(yī)療資料有任何疑問或需要進(jìn)一步補(bǔ)充信息，甲方應(yīng)予以協(xié)助。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因醫(yī)療事故給乙方造成的精神損害撫慰金。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個(gè)人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方因此遭受的實(shí)際損失確定，但最低不低于人民幣[X]元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方立即支付全部費(fèi)用及違約金。2.若乙方故意隱瞞病情或病史，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方為乙方提供額外醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用、因乙方原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛處理費(fèi)用等。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：___