抑郁病人免責協(xié)議書

抑郁病人免責協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________法定代理人（如有）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________與患者關系：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________乙方（服務提供方或相關方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________鑒于甲方患有抑郁癥，在接受乙方提供的特定服務或參與相關活動過程中，為明確雙方權利義務，避免可能產(chǎn)生的法律糾紛，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下免責協(xié)議：一、服務內(nèi)容及描述1.服務項目：[具體說明服務的詳細內(nèi)容，例如心理咨詢服務、特定康復治療項目、參加特定活動等]2.服務期限：自[起始日期]起至[結束日期]止3.服務地點：[詳細注明服務開展的具體地點]二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方提供服務的具體內(nèi)容、流程、方式及相關人員資質(zhì)等信息。在接受服務過程中，如認為乙方的服務存在不合理或可能對自身造成不利影響的情況，有權提出質(zhì)疑并要求乙方作出解釋或調(diào)整。2.義務向乙方如實告知自身抑郁癥病情的詳細情況，包括但不限于發(fā)病頻率、癥狀表現(xiàn)、過往治療經(jīng)歷及正在服用的藥物等信息，確保乙方能夠全面了解甲方身體狀況，以便提供合適的服務。按照乙方的要求積極配合參與各項服務活動，遵循乙方制定的服務計劃和流程。如因甲方自身原因未能按時參加服務或不配合服務要求，導致服務效果受到影響或產(chǎn)生其他后果的，甲方應自行承擔相應責任。在接受服務期間，應保持良好的溝通態(tài)度，及時向乙方反饋自身身體和心理狀態(tài)的變化情況，以便乙方能夠根據(jù)實際情況調(diào)整服務方案。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與抑郁癥病情及服務相關的信息，以便準確評估服務風險和制定合適的服務計劃。在服務過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的行為可能對自身或他人造成危害，或嚴重影響服務的正常開展時，有權采取必要的措施，包括但不限于暫停服務、要求甲方監(jiān)護人加強監(jiān)管等。2.義務具備提供服務所需的合法資質(zhì)和專業(yè)能力，確保服務人員具備相應的專業(yè)知識和技能，能夠為甲方提供安全、有效的服務。根據(jù)甲方的病情和需求，制定詳細、合理的服務方案，并向甲方及法定代理人充分說明服務內(nèi)容、流程、風險及注意事項等。在服務過程中，密切關注甲方的身體和心理狀態(tài)，定期對服務效果進行評估和總結，根據(jù)實際情況及時調(diào)整服務方案，以最大程度保障甲方的身心健康。對甲方提供的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責需要披露的除外。三、風險告知與責任豁免（一）風險告知1.乙方已向甲方及法定代理人詳細告知了甲方所接受服務可能存在的風險，包括但不限于：在心理咨詢服務過程中，可能因觸及甲方內(nèi)心深處的負面情緒而導致短暫的情緒波動加劇，但這并不代表服務失敗或乙方存在過錯，而是可能為后續(xù)的治療和心理調(diào)適提供更深入的認知基礎。在特定康復治療項目中，由于甲方身體機能因抑郁癥可能存在一定程度的下降，操作過程中可能出現(xiàn)輕微的身體不適或意外情況，如肌肉拉傷、疲勞過度等，但乙方會盡最大努力采取措施降低風險，并在出現(xiàn)此類情況時及時進行處理。在參加特定活動過程中，由于甲方抑郁癥可能導致的情緒不穩(wěn)定、注意力不集中等因素，可能無法完全達到活動預期的效果，甚至可能在活動中因自身情緒問題對活動現(xiàn)場的秩序或其他參與者造成一定影響，但乙方會提前做好預防和應對準備。2.甲方及法定代理人已充分理解并認可上述風險，并愿意自行承擔因接受服務而可能產(chǎn)生的相應后果。（二）責任豁免1.基于甲方患有抑郁癥的特殊情況，乙方在提供服務過程中，如因甲方自身抑郁癥病情導致出現(xiàn)以下情形，乙方不承擔任何法律責任：甲方在服務過程中因情緒波動、病情發(fā)作等原因出現(xiàn)自傷、自殺等行為，無論乙方是否采取了合理的預防和救助措施。甲方在參加活動過程中，因自身抑郁癥導致未能完成活動任務或未達到預期目標，以及對活動現(xiàn)場秩序或其他參與者造成的任何損害。甲方在接受服務期間，因自身抑郁癥病情的發(fā)展或變化導致的身體不適、心理問題加重等情況，與乙方的服務行為不存在直接因果關系的。2.甲方及法定代理人承諾，不會因上述任何情形向乙方主張任何形式的賠償、補償或其他法律責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、精神損害撫慰金等。四、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實告知病情、不配合服務要求或擅自中斷服務等，導致乙方無法正常履行服務義務或服務效果受到嚴重影響的，甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方為履行服務已投入的成本、預期可得利益損失等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定提供服務、未履行風險告知義務或泄露甲方個人信息等，乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方因乙方違約行為而遭受的身體傷害、心理創(chuàng)傷、經(jīng)濟損失等。同時，乙方還應采取積極有效的措施消除因違約行為給甲方造成的不利影響。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________法定代