心臟搭橋手術(shù)協(xié)議書(shū)

心臟搭橋手術(shù)協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方需要進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)，乙方具備提供該手術(shù)的醫(yī)療資質(zhì)和專業(yè)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的心臟搭橋手術(shù)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容及要求1.手術(shù)名稱：心臟搭橋手術(shù)，具體為[詳細(xì)描述手術(shù)方式，如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），包括采用的血管材料，如自體大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈等]。2.手術(shù)目的：通過(guò)建立新的血管通道，改善心肌供血，緩解心絞痛癥狀，提高心臟功能，降低心血管疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。3.手術(shù)預(yù)期效果：手術(shù)成功后，患者心絞痛癥狀得到明顯緩解，心臟功能得到改善，生活質(zhì)量提高，預(yù)期生存率提高等。但手術(shù)效果受多種因素影響，乙方會(huì)盡力達(dá)到最佳治療效果，但不保證達(dá)到完全治愈或特定的具體效果指標(biāo)。4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：乙方應(yīng)向甲方充分說(shuō)明心臟搭橋手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于麻醉風(fēng)險(xiǎn)（如過(guò)敏、呼吸抑制、心腦血管意外等）、手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、血管吻合失敗、心肌梗死、心律失常、心臟驟停等）、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如肺部感染、呼吸功能不全、腎功能不全、切口愈合不良、血管移植材料堵塞、血栓形成等）、長(zhǎng)期康復(fù)及功能恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)等。甲方應(yīng)在充分了解上述風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自主決定是否接受手術(shù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解心臟搭橋手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方案、手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)要求等。有權(quán)在充分了解手術(shù)相關(guān)情況后，自主決定是否接受手術(shù)及選擇手術(shù)醫(yī)生。在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后，如認(rèn)為乙方醫(yī)療行為存在問(wèn)題，有權(quán)向乙方提出疑問(wèn)、建議及投訴。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知本人的健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息。按照乙方要求進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等，并配合乙方完成各項(xiàng)檢查，確保檢查結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確。簽署手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，明確知曉并同意承擔(dān)手術(shù)及相關(guān)治療的風(fēng)險(xiǎn)和后果。按照乙方制定的術(shù)前準(zhǔn)備方案，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如戒煙、戒酒、控制基礎(chǔ)疾病等。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在術(shù)后積極配合乙方進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)治療，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情、身體狀況及檢查結(jié)果，制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)要求甲方按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查、準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理、康復(fù)。按照約定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為甲方實(shí)施手術(shù)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)主刀醫(yī)生應(yīng)向甲方詳細(xì)介紹手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)等，并解答甲方的疑問(wèn)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保手術(shù)操作規(guī)范、安全、有效。為甲方提供必要的醫(yī)療條件和設(shè)施，保障手術(shù)及術(shù)后治療的順利進(jìn)行。對(duì)甲方的病情、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并妥善保管相關(guān)病歷資料。在手術(shù)前、手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后，密切觀察甲方的病情變化，及時(shí)采取有效的治療措施，如發(fā)生緊急情況，應(yīng)盡最大努力進(jìn)行搶救。術(shù)后為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議，協(xié)助甲方制定康復(fù)計(jì)劃，并定期對(duì)甲方的康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。保守甲方的個(gè)人隱私和醫(yī)療秘密，不得泄露甲方的病情及相關(guān)信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次心臟搭橋手術(shù)總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[X]元，具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。費(fèi)用明細(xì)如下：手術(shù)費(fèi)：人民幣[X]元，包括手術(shù)操作費(fèi)用、手術(shù)室使用費(fèi)用等。麻醉費(fèi)：人民幣[X]元，包括麻醉藥物及麻醉操作費(fèi)用。醫(yī)療耗材費(fèi)：人民幣[X]元，如血管移植材料、縫線、止血材料等。檢查費(fèi)：人民幣[X]元，包括術(shù)前各項(xiàng)檢查費(fèi)用。治療費(fèi)：人民幣[X]元，如術(shù)后藥物治療、康復(fù)治療等費(fèi)用。床位費(fèi)：人民幣[X]元，按照實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算。護(hù)理費(fèi)：人民幣[X]元，按照護(hù)理級(jí)別和護(hù)理天數(shù)計(jì)算。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；在手術(shù)前[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元。乙方應(yīng)在收到每筆款項(xiàng)后向甲方出具正式發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或停止后續(xù)治療，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若甲方未如實(shí)告知乙方與手術(shù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若甲方違反乙方制定的術(shù)前準(zhǔn)備方案、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)要求，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供手術(shù)服務(wù)，包括但不限于手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)不符合要求、手術(shù)操作失誤、未履行告知義務(wù)等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，退還甲方已支付的費(fèi)用，并按照費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的個(gè)人隱私和醫(yī)療秘密，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照約定對(duì)甲方的病情進(jìn)行觀察、治療或未提供必要的康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致甲方病情延誤或加重的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)完成及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書(shū)面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同