旅客傷害調(diào)解協(xié)議書

旅客傷害調(diào)解協(xié)議書?甲方（旅客）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（相關(guān)責(zé)任方，如承運(yùn)人、場所經(jīng)營者等，根據(jù)實(shí)際情況填寫）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方所提供的服務(wù)場所（或乘坐乙方交通工具等具體情況）期間發(fā)生傷害事件，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方傷害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事件概述[詳細(xì)描述旅客傷害事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過等情況]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。有權(quán)知曉乙方對事故原因的調(diào)查及處理進(jìn)展情況。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述傷害事件的發(fā)生經(jīng)過及自身身體狀況，提供相關(guān)證明材料（如醫(yī)院診斷證明、病歷等）。積極配合乙方進(jìn)行事故調(diào)查及后續(xù)處理工作。在接受乙方賠償后，不得就本次傷害事件再向乙方主張其他超出本協(xié)議約定的賠償要求，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的事件信息及相關(guān)證明材料。在按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求甲方簽署相關(guān)文件確認(rèn)賠償事宜已處理完畢。2.義務(wù)對甲方傷害事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查，采取合理措施防止類似事件再次發(fā)生。根據(jù)本協(xié)議約定，向甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等合理費(fèi)用（具體賠償項(xiàng)目及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)法律法規(guī)及實(shí)際情況確定）。按照約定的方式和時(shí)間向甲方支付賠償款項(xiàng)。三、賠償事宜（一）賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方同意賠償甲方因本次傷害事件所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用以甲方提供的有效醫(yī)療票據(jù)為準(zhǔn)，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。2.誤工費(fèi)：根據(jù)甲方提供的誤工證明及收入情況，乙方賠償甲方誤工費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。誤工時(shí)間按照醫(yī)院出具的診斷證明及建議休息時(shí)間確定，誤工費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為甲方受傷前平均月收入÷30×誤工天數(shù)。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到甲方受傷后的護(hù)理需求，乙方賠償甲方護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。護(hù)理期限根據(jù)醫(yī)院建議及實(shí)際護(hù)理情況確定，護(hù)理費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。4.交通費(fèi)：乙方賠償甲方因就醫(yī)及處理本次傷害事件所產(chǎn)生的交通費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。交通費(fèi)以甲方提供的有效交通票據(jù)為準(zhǔn)，包括但不限于公交車票、出租車票、火車票等，應(yīng)與就醫(yī)時(shí)間、地點(diǎn)及次數(shù)相符合。5.住宿費(fèi)：因甲方就醫(yī)或處理事故需要在外地住宿的，乙方賠償甲方住宿費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。住宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)匾话阕∷迾?biāo)準(zhǔn)計(jì)算，以甲方提供的有效住宿發(fā)票為準(zhǔn)。6.營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方的傷情及恢復(fù)需要，乙方賠償甲方營養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。營養(yǎng)費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)由雙方參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見及當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐確定。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。（二）支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或采取不正當(dāng)手段獲取賠償，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的全部賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議賠償金額的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的一切費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。五、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方就本次傷害事件的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，雙方均不得再就本次事件向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年______月______日乙方（簽字/蓋章）：_____________