事故模式理論（安全系統(tǒng)工程）

變化—失誤理論變化——失誤理論事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中物的或人的因素的變化，產(chǎn)生了計(jì)劃錯(cuò)誤或人為失誤，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對(duì)能量的屏蔽或控制，即發(fā)生了事故，事故造成生產(chǎn)過(guò)程中人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失。變化——失誤理論模型變化失誤不安全行為與不安全狀態(tài)事故人的傷害物的損失企業(yè)管理人員應(yīng)該重視的問(wèn)題企業(yè)外部社會(huì)環(huán)境的變化企業(yè)內(nèi)部的宏觀變化和微觀變化計(jì)劃內(nèi)與計(jì)劃外的變化實(shí)際的變化和潛在的變化時(shí)間的變化技術(shù)上的變化人員的變化勞動(dòng)組織的變化操作規(guī)程的變化軌跡交叉論一、基本思想軌跡交叉論的基本思想傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件概括起來(lái)不外乎人和物（包括環(huán)境）兩大發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過(guò)程中（軌跡），在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸（交叉），能量轉(zhuǎn)移于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。二、軌跡交叉論事故模型社會(huì)因素社會(huì)衛(wèi)生管理的缺陷不安全、不衛(wèi)生狀態(tài)不安全、不衛(wèi)生行為起因物致害物事故現(xiàn)象人（包括第三者）直接原因人的原因物的原因基礎(chǔ)原因間接原因本質(zhì)原因接觸傷害物（包括環(huán)境）三、人物二者關(guān)系軌跡交叉理論反映了絕大多數(shù)事故的情況。在實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中，只有少量的事故僅僅由人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起，絕大多數(shù)的事故是與二者同時(shí)相關(guān)的。在人和物兩大系列的運(yùn)動(dòng)中，二者往往是相互關(guān)聯(lián)，互為因果，相互轉(zhuǎn)化的。有時(shí)人的不安全行為促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)的出現(xiàn)；而物的不安全狀態(tài)可以誘發(fā)人的不安全行為。軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強(qiáng)調(diào)人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過(guò)避免人與物兩種因素運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生。同時(shí)，該理論對(duì)于調(diào)查事故發(fā)生的原因，也是一種較好的工具。能量意外轉(zhuǎn)移一、概念在生產(chǎn)過(guò)程中能量是必不可少的，人類利用能量做功以實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目的。人類為了利用能量做功，必須控制能量。在正常生產(chǎn)過(guò)程中，能量在各種約束和限制下，按照人們的意志流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因能量失去了控制，發(fā)生了異?；蛞馔獾尼尫?，則稱發(fā)生了事故。能量意外轉(zhuǎn)移模型一、能量引起的傷害分類第一類傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過(guò)了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。人體各部分對(duì)每一種能量的作用都有一定的抵抗能力，即有一定的傷害閾值。當(dāng)人體某部位與某種能量接觸時(shí)，能否受到傷害及傷害的嚴(yán)重程度如何，主要取決于作用于人體的能量大小。作用于人體的能量超過(guò)傷害閾值越多，造成傷害的可能性越大。第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。

分析事故致因的基本方法能量意外轉(zhuǎn)移理論首先確認(rèn)某個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源；然后確定可能遭受該能量傷害的人員，傷害的嚴(yán)重程度；進(jìn)而確定控制該類能量異?；蛞馔廪D(zhuǎn)移的方法。主要優(yōu)點(diǎn)能量意外轉(zhuǎn)移理論一是把各種能量對(duì)人體的傷害歸結(jié)為傷亡事故的直接原因，從而決定了以對(duì)能量源及能量傳送裝置加以控制作為防止或減少傷害發(fā)生的最佳手段這一原則。二是依照該理論建立的對(duì)傷亡事故的統(tǒng)計(jì)分類，是一種可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質(zhì)的統(tǒng)計(jì)分類方法。不足之處能量意外轉(zhuǎn)移理論由于意外轉(zhuǎn)移的機(jī)械能（動(dòng)能和勢(shì)能）是造成工業(yè)傷害的主要能量形式，這就使得按能量轉(zhuǎn)移觀點(diǎn)對(duì)傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類的方法盡管具有理論上的優(yōu)越性，然而在實(shí)際應(yīng)用上卻存在困難。它的實(shí)際應(yīng)用尚有待于對(duì)機(jī)械能的分類作更加深入細(xì)致的研究，以便對(duì)機(jī)械能造成的傷害進(jìn)行分類。

應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故點(diǎn)能量意外轉(zhuǎn)移理論能量意外釋放的措施用較安全的能源替代危險(xiǎn)大的能源限制能量防止能量蓄積降低能量釋放速度開辟能量異常釋放的渠道設(shè)置屏障從時(shí)間和空間上將人與能量隔離設(shè)置警告信息事故致因模型一、瑟利模型瑟利把事故的發(fā)生過(guò)程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類似人的信息處理過(guò)程，即知覺、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過(guò)程。在危險(xiǎn)出現(xiàn)階段，如果人的信息處理的每個(gè)環(huán)節(jié)都正確，危險(xiǎn)就能被消除或得到控制；反之，只要任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)使操作者直接面臨危險(xiǎn)。在危險(xiǎn)釋放階段，如果人的信息處理過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)都是正確的，則雖然面臨著已經(jīng)顯現(xiàn)出來(lái)的危險(xiǎn)，但仍然可以避免危險(xiǎn)釋放出來(lái)，不會(huì)帶來(lái)傷害或損害；反之，只要任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，危險(xiǎn)就會(huì)轉(zhuǎn)化成傷害或損害。二、瑟利事故模型人和環(huán)境無(wú)危險(xiǎn)面臨危險(xiǎn)無(wú)傷害傷害或損害NNNNNNYYYYYYYYYYYYNNNNNN對(duì)危險(xiǎn)的出現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識(shí)到了警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免嗎？對(duì)危險(xiǎn)的出現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？能夠避免嗎？感覺決定要采取行動(dòng)嗎？認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)感覺認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)三、威格里斯沃思事故模型提出威格里斯沃思在1972年提出，人失誤構(gòu)成了所有類型事故的基礎(chǔ)。他把人失誤定義“（人）錯(cuò)誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個(gè)外界刺激”。他認(rèn)為：在生產(chǎn)操作過(guò)程中，各種各樣的信息不斷地作用于操作者的感官，給操作者以“刺激”。若操作者能對(duì)刺激作出正確的響應(yīng)，事故就不會(huì)發(fā)生；反之，如果錯(cuò)誤或不恰當(dāng)?shù)仨憫?yīng)了一個(gè)刺激（人失誤），就有可能出現(xiàn)危險(xiǎn)。危險(xiǎn)是否會(huì)帶來(lái)傷害事故，則取決于一些隨機(jī)因素。四、威格里斯沃思事故模型刺激失誤危險(xiǎn)隨機(jī)因素傷亡事故無(wú)傷亡事故是是否否事故的基本特征該理論的核心思想是：一、海因里希因果聯(lián)鎖理論海因里希是最早提出事故因果連鎖理論的，他用該理論闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種因素之間，以及這些因素與傷害之間的關(guān)系。傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。海因里希模型遺傳及社會(huì)環(huán)境是造成人的缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等對(duì)于安全來(lái)說(shuō)屬于不良的性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙人的安全素質(zhì)培養(yǎng)，助長(zhǎng)不良性格的發(fā)展。這種因素是因果鏈上最基本的因素。遺傳及社會(huì)環(huán)境由于遺傳和社會(huì)環(huán)境因素所造成的人的缺點(diǎn)。人的缺點(diǎn)是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)的原因。這些缺點(diǎn)既包括諸如魯莽、固執(zhí)、易過(guò)激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等的后天不足。人的缺點(diǎn)海因里希模型這二者是造成事故的直接原因。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為是由于人的缺點(diǎn)而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因。不安全行為/不安全狀態(tài)海因里希模型這二者是造成事故的直接原因。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為是由于人的缺點(diǎn)而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因。不安全行為/不安全狀態(tài)海因里希模型事故是一種由于物體、物質(zhì)或放射線等對(duì)人體發(fā)生作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。事故海因里希模型事故是一種由于物體、物質(zhì)或放射線等對(duì)人體發(fā)生作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。傷害海因里希模型上述事故因果連鎖關(guān)系，可以用5塊多米諾骨牌來(lái)形象地加以描述。如果第一塊骨牌倒下（即第一個(gè)原因出現(xiàn)），則發(fā)生連鎖反應(yīng)，后面的骨牌相繼被碰倒（相繼發(fā)生）。海因里希模型海因里希模型該理論積極的意義就在于，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過(guò)程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是要移去中間的骨牌——防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故連鎖的進(jìn)程，避免傷害的發(fā)生。海因里希模型海因里希模型海因里希的理論有明顯的不足，如它對(duì)事故致因連鎖關(guān)系的描述過(guò)于絕對(duì)化、簡(jiǎn)單化。事實(shí)上，各個(gè)骨牌（因素）之間的連鎖關(guān)系是復(fù)雜的、隨機(jī)的。海因里希模型海因里希模型前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不是全都造成傷害，不安全行為或不安全狀態(tài)也并不是必然造成事故，等等。盡管如此，海因里希的事故因果連鎖理論促進(jìn)了事故致因理論的發(fā)展，成為事故研究科學(xué)化的先導(dǎo)，具有重要的歷史地位。海因里希模型海因里希模型主要包括：二、博德事故因果聯(lián)鎖理論博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過(guò)程同樣為五個(gè)因素，但每個(gè)因素的含義與海因里希的都有所不同。管理缺陷、個(gè)人及工作條件的原因、直接原因、事故、損失博德模型損失事故直接原因個(gè)人及工作條件的原因管理缺陷對(duì)于大多數(shù)企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)，只能通過(guò)完善安全管理工作，經(jīng)過(guò)較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須認(rèn)識(shí)到，只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性。因此，安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。安全管理系統(tǒng)要隨著生產(chǎn)的發(fā)展變化而不斷調(diào)整完善，十全十美的管理系統(tǒng)不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現(xiàn)。博德模型損失事故直接原因個(gè)人及工作條件的原因管理缺陷這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個(gè)人原因包括缺乏安全知識(shí)或技能，行為動(dòng)機(jī)不正確，生理或心理有問(wèn)題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場(chǎng)地狀況（如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物）等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。博德模型損失事故直接原因個(gè)人及工作條件的原因管理缺陷人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點(diǎn)加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的