人民醫(yī)院深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理工作手冊(cè)

人民醫(yī)院

深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理工作手冊(cè)

護(hù)理部

2019年9月

目錄

靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護(hù)理管理方案

深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理管理制度

深靜脈血栓護(hù)理管理流程

靜脈血栓診療及護(hù)理規(guī)范

深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估及預(yù)防措施表（內(nèi)科）

深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估及預(yù)防措施表（外科）

醫(yī)院

靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護(hù)理管理方案

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓

塞癥（PTE）,是住院患者常見(jiàn)的疾病，常并發(fā)于其他疾病，為有效

降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)VTE做到早期識(shí)別和規(guī)范護(hù)理，以促進(jìn)我院VTE防

治護(hù)理工作的發(fā)展。特制定我院院內(nèi)VTE防治護(hù)理管理方案，具體如

下：

一、成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護(hù)理管理小組

（一）組成成員

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

組員：

（二）工作職責(zé)：

1、參與制定有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與護(hù)理方案并推進(jìn)實(shí)施。對(duì)

院內(nèi)VTE防治管理的基本標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

2、負(fù)責(zé)院內(nèi)VTE急危重癥及疑難病例的護(hù)理會(huì)診討論工作，并

指導(dǎo)治療。

3、確定院內(nèi)VTE重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程及采取的預(yù)防

（3）定期或根據(jù)需要對(duì)VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，

評(píng)估實(shí)施效果并作出改進(jìn)。

2、實(shí)施階段：

（1）對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科護(hù)理人員舉辦VTE知識(shí)培訓(xùn)，提高全院護(hù)理

人員對(duì)VTE的防治意識(shí)與能力。

（2）科室設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，啟動(dòng)相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)I（全體人員參加）。

（3）推出針對(duì)全院所有科室的VTE預(yù)防及臨床實(shí)施路徑指導(dǎo)，

確定需要開展VTE預(yù)防的剩余高風(fēng)險(xiǎn)科室，并在相關(guān)的科室開始推廣

前批次VTE防治科室的防治經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)容。

（4）組織半年或季度性VTE預(yù)防培訓(xùn)課程。

人民醫(yī)院

深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理管理制度

一、適應(yīng)范圍

年齡大于18歲的所有住院患者均實(shí)施本制度，都需進(jìn)

行靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估分為入院時(shí)評(píng)估、

手術(shù)后評(píng)估、病情變化及出院時(shí)。

二、工作內(nèi)容

（-）入院時(shí)評(píng)估

護(hù)士須在每位患者入院（轉(zhuǎn)入）8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估，并填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（評(píng)估表留存病歷中），根據(jù)評(píng)估

的風(fēng)險(xiǎn)分值，結(jié)合患者實(shí)際情況，遵醫(yī)囑給予護(hù)理措施。在

患者住院過(guò)程中出現(xiàn)其他風(fēng)險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生變化時(shí)，

應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估。

（二）術(shù)后評(píng)估

護(hù)士在每位手術(shù)患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)再次進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估，并填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（評(píng)估表留存病歷中），根據(jù)評(píng)估的

風(fēng)險(xiǎn)分值，結(jié)合患者實(shí)際情況，遵醫(yī)囑給予護(hù)理措施。術(shù)后

患者出現(xiàn)其他風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估。

（三）出院評(píng)估

護(hù)士在每位患者出院時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并填寫風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估表（評(píng)估表留存病歷中），根據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)分值，結(jié)合

患者實(shí)際情況，遵醫(yī)囑給予出院指導(dǎo)。

（四）中高風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估

中度危險(xiǎn)每周一次、高度危險(xiǎn)每三天一次，預(yù)防措施落

實(shí)情況并記錄，高度危險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行書面及床邊交接班。

（五）血栓發(fā)生上報(bào)

發(fā)生血栓的患者，需在24小時(shí)內(nèi)填寫《深靜脈血栓上

報(bào)表》報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部24小時(shí)內(nèi)督查指導(dǎo)護(hù)理措施落實(shí)

情況，必要時(shí)組織全院會(huì)診。

（六）履行知情告知義務(wù)

護(hù)士對(duì)患者實(shí)施評(píng)估后，中度風(fēng)險(xiǎn)及以上應(yīng)及時(shí)將評(píng)估

結(jié)果和護(hù)理措施告知管床醫(yī)生及患者（或授權(quán)委托人）。

（七）隨訪管理

科室建立高?；颊呋卦L登記本，出院評(píng)估為VTE高危及

以上的患者，于出院1個(gè)月及3個(gè)月分別進(jìn)行電話回訪，根

據(jù)回訪結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。

深靜脈血栓護(hù)理管理流程

院外帶入或院內(nèi)發(fā)生的

深靜脈血栓在患者出院

或死亡后當(dāng)月月底上交

評(píng)估表復(fù)印件到護(hù)理部，

原件留存科室。

靜脈血栓診療及護(hù)理規(guī)范

一、概述

1、靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)：指血液在靜脈

內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種

類型：深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥

(pulmonarythromboembolism,PTE),即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階

段的兩種臨床表現(xiàn)形式。

2、深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，

常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后。下肢近端(胭靜脈或其近側(cè)部位)深靜脈血栓形成是肺栓

塞血栓栓子的主要來(lái)源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)

險(xiǎn)。

3、肺動(dòng)脈血栓栓塞癥：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其

分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。

4、血栓是血流在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處的表面所形成的小塊。

在可變的流體依賴型中，靜脈血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細(xì)

胞和陷入的紅細(xì)胞組成。

二、靜脈血栓栓塞癥的病因;

19世紀(jì)中期(1946?1956),Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜

脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。

但在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往都不足以致病，必須是各種因

素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。

三、靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素：

任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜掀血

栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素，其他常

見(jiàn)的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、

制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能

不全等。少見(jiàn)的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈

血栓梓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)性更大。

四、深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)度分級(jí)(美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出DVT危險(xiǎn)

等級(jí))：

①極高危級(jí)：240歲的病人行大手術(shù)，同時(shí)伴有已知的DVT病史、癌癥或血液

高凝狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)或骸關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髏關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的

損傷。

②高危組：260歲的病人行中型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；240歲的病

人行大型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素。

③中危組：40歲?60歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素；＜40歲的

病人行大手術(shù)，沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素。

④低危組：＜40歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素。

五、深靜脈血栓形成的臨床分期：

急性期：發(fā)病后14d以內(nèi)；

亞急性期：發(fā)病15?30d;

慢性期：發(fā)病＞30d;

早期，包括急性期和亞急性期。

六、深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn):

DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動(dòng)后加重，抬高

患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1?2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露

或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性（患肢伸直,

足突然背屈時(shí).，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽(yáng)性;壓迫小腿后方，引

起局部疼痛,為Neuhof征陽(yáng)性）。

嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、

劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。

股青腫是下肢DVT最評(píng)重的情況，由于骼股靜膿及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜

脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血;臨床表現(xiàn)為患

肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)

烈，體溫升高;如不及時(shí)處埋，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。

靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。

DVT慢性期可發(fā)生PTSo主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)

而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)

的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%?50%。

（見(jiàn)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版））

七、深靜脈血栓形成的預(yù)防措施：

（―）DVT病因針對(duì)性的預(yù)防措施：

DVT

病生理機(jī)制針對(duì)性的預(yù)防措施

因

正常的靜脈血流對(duì)活化的①手術(shù)后如病情允許，建議抬高下肢20°?30°,鼓勵(lì)患者

凝血因子起稀釋和清除作早期功能鍛煉，指導(dǎo)督促病人定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，

靜用，手術(shù)后患者臥床休息，如是背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動(dòng)?；杳曰蛞庾R(shí)不清的

脈活動(dòng)明顯減少，血流緩慢，患者，由護(hù)士或家屬給予由足跟起自下而上做下肢腿部比目魚

血易使靜脈血液瘀滯在鶻股肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，不

液靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜少于3次/d,可加速下肢靜脈血液回流；在病情允許時(shí)建議早

回脈叢內(nèi)，局部凝血酶聚集，期下床活動(dòng)；②利用肢體被動(dòng)裝置改善術(shù)后肢體血流淤滯，如

流纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)循序減壓彈力襪(GEC)、患肢間斷氣囊壓迫(IPQ,以促進(jìn)下肢靜

緩致局部血栓形成.脈血液回流，使其靜脈泵早日恢復(fù)，③保持大便通暢，因

慢80%DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)；④保持心情舒

暢，手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管

舒縮功能失調(diào)。

正常血管內(nèi)膜是血小板聚臨床操作中注意事項(xiàng)：①提高靜脈穿刺技能，靜脈穿刺時(shí)盡量

集的生理屏障，當(dāng)血管內(nèi)縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)段血管的損害；②減少

靜膜損傷后，內(nèi)膜下膠原纖和避免下肢靜脈的穿刺，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，

脈維顯露，使血小板附著釋一般情況下，沒(méi)有上肢損傷，一般不在下肢穿刺；③長(zhǎng)期靜脈

內(nèi)放出組織活酶，激活內(nèi)外輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留置針，以減少靜脈多次穿刺；

膜凝血系統(tǒng)，而發(fā)生靜脈血④盡量避免靜脈注射近血管有刺激性的藥物，必須注射時(shí)，避

損栓形成。靜脈內(nèi)膜損傷因免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)輸注;⑤持續(xù)靜脈滴注不宜超過(guò)48h,如

傷素有化學(xué)性、機(jī)械性及感局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜脈通道;⑥使用造影劑的患者，

染性，臨床常見(jiàn)原因:靜脈為避免高濃度碘液滯留激惹靜脈內(nèi)膜引起血栓性靜脈炎，甚至

注射刺激性藥物，如高滲皮膚壞死，造影成功后注意先松止血帶再注入20ml肝素鹽水，

液體、某些抗生素及抗癌抬高患肢按摩1?2min后方可拔出靜脈穿刺針；造影結(jié)束后將

藥物?；贾Ц撸⒁獯┐滩课挥袩o(wú)滲血及血腫，患肢溫度、色澤、

動(dòng)脈搏動(dòng)情況，鼓勵(lì)病人多飲水加速造影劑排泄。

①術(shù)后進(jìn)行靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)1可血差或采血后出現(xiàn)血液過(guò)快凝集

現(xiàn)象時(shí)，提示有高凝狀態(tài)的傾向，建議進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢杳；

不同血漿成分與有形成分

②靜脈補(bǔ)液:由于術(shù)前及術(shù)后禁食水、嘔吐、大量出汗、補(bǔ)液

的改變均可造成血液高凝

血量不足而處于脫水狀態(tài)致血液黏稠，需遵醫(yī)囑保證給予病人補(bǔ)

狀態(tài)，各種大型手術(shù)是造

液充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃

成血液高凝狀態(tài)常見(jiàn)原

高縮;③平衡膳食:選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮

因。常見(jiàn)原因?yàn)檠“鍞?shù)

凝蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，

量過(guò)多和功能亢進(jìn)，凝血

狀這些食品均含有豐富的哦嗪，有利于稀樣血液，改變血液黏稠

因子增多、激活或異常，

態(tài)度;每日飲水量＞1500ml,保證足夠的液體量，防止血液濃縮；

抗凝物質(zhì)減少或異常，纖

④藥物預(yù)防:近年來(lái)推薦使用低分子量肝素(LMWH)每日一次皮

浴活性過(guò)低。血液局，疑狀

下給藥；用藥期間密切觀察有無(wú)出血傾向，包括各種引流管的

態(tài)在血栓形成中的作用，

引流量，以及有無(wú)手術(shù)切口的血腫、出血及皮膚青紫淤斑，齒

日益受到重視，因血液高

齦出血、鼻出血和注能部位出血，尤其要注意有無(wú)顱內(nèi)出血，

凝狀態(tài)的發(fā)展可以促進(jìn)或

女性患者應(yīng)特別注意有無(wú)陰道出血：同時(shí)各種注射完畢后，要

引起血栓形成。

延長(zhǎng)按壓時(shí)間，確定止血后松開。

(二)臨床靜脈血栓預(yù)防指南:

對(duì)接受大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理

預(yù)防和藥物預(yù)防。

1.基本預(yù)防措施:

手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷：規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高

患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早

期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，

避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。

2.物理預(yù)防措施：

足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下

肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦

與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出

血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法

或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁

忌。

下列情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下

肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充

氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期

接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸

形等。

3.藥物預(yù)防措施：

對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈ifL栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利

弊。

（1）普通肝素。普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗

窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）,

以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；

（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

（2）低分子肝素。低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注

射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無(wú)須常規(guī)血液

學(xué)監(jiān)測(cè)。藥物預(yù)防的具體使用方法：（1）手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素,

術(shù)后12?24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2?4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子

肝素；或術(shù)后4?6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。

(3)Xa因子抑制劑。治療窗寬，劑量固定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝

素誘發(fā)血小板減少癥。間接X(jué)a因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾

肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝

素相似；直接X(jué)a因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物

及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加

出血風(fēng)險(xiǎn)0

(4)維生素K拮抗劑。目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑，如華法林，因

價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：治療劑量范圍

窄,個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,

INR),調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5,INR>3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；易受藥物及

食物影響C

(5)藥物預(yù)防注意事項(xiàng)。由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa

和抗Ha因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能

換用。每種藥物都有各自的使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用；對(duì)腎功能、肝功能損

害患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者；

椎管內(nèi)血腫少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，因此，在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)前、

后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物；對(duì)使用區(qū)域阻滯麻酹或鎮(zhèn)痛(腰叢等)者,

應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯毗格雷；術(shù)前5天停用

阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)

于末次給藥8?12小時(shí)后拔管，拔管2~4小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林,

不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期

較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。

(6)藥物預(yù)防禁忌證。絕對(duì)禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋

膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20x109/j肝素誘

發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證：既

往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至(20300)

x109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。

（7）預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時(shí)間和時(shí)限。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈

血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥

物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開始時(shí)

間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后

深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全

髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。對(duì)施行全貌關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髓

部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至11~35天。

（見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》）

八、深靜脈血栓形成的護(hù)理措施：

L一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，使器股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對(duì)

緩解靜脈牽拉有一定作用。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流，注意肢體保

暖;避免食用富含維生素K的食物，以免影響抗凝藥物的作用。

2.抗凝及溶栓治療的護(hù)理用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥期間監(jiān)測(cè)

肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時(shí)間（APTT）是對(duì)照值的1.5倍較

為理想。用藥后觀察有無(wú)出血征象，如牙齦出血、鼻傭、傷口滲血或血腫，靜脈

穿刺處及全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，

每日定時(shí)作尿常規(guī)檢查和大便隱血試驗(yàn)。

3.腫消散外敷的護(hù)理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，外加三黃散按一

定比例配成的一種外治劑，利用芒硝的脫水作用和冰片能夠改變皮膚通透性的原

理以及三黃散的消炎利濕、活血化瘀作用，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張

力，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。外敷過(guò)程中應(yīng)注意：①加強(qiáng)皮膚護(hù)理，

敷料潮濕后及時(shí)更換，以保證藥物的滲透作用，避免發(fā)生皮膚濕疹和皮膚壓傷；

②嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，注意患肢皮膚的溫度、顏色、感覺(jué)及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情

況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測(cè)量，測(cè)量部位為骸骨上緣上15cm,骸骨下緣下10cm

以及踝上5cm；③外敷腫消散應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷。

4.置管溶栓的護(hù)理將溶栓導(dǎo)管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標(biāo)經(jīng)溶栓導(dǎo)

管泵入溶栓、抗凝藥物，導(dǎo)管引出皮膚處每日用）5%碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料,

更換藥液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換延長(zhǎng)管，全身性應(yīng)用抗生素，防止局部傷口

感染和導(dǎo)管菌血癥發(fā)生。溶栓導(dǎo)管需保留10d左右。拔管前經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈

造影，判定血管再通滿意后即拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，拔管后穿刺點(diǎn)局部消毒后加壓

包扎24h,繼續(xù)抗凝治療。24h后穿彈力襪下床活動(dòng)。

5.肺栓塞的觀察肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一般

在血栓形成1?2周內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生在久臥開始活動(dòng)時(shí)。因此在血栓形成后的1?

2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩、

擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動(dòng)作，以防血栓脫落致肺槍塞

（PE）o放置下腔靜脈濾器可預(yù)防DVT后栓子脫落造成PE,可使DVT后PE的發(fā)

生率＜5%。肺栓塞典型癥狀:呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，但有時(shí)肺栓塞癥狀并

不典型。靜脈血栓栓塞是手術(shù)后危及患者生命的主要并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療,

可導(dǎo)致病人患肢完全或部分功能喪失而致殘，甚至發(fā)生致命的肺栓塞。

九、肺栓塞相關(guān)知識(shí)：

1、定義肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障

礙的臨床和病生理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗塞。

2、發(fā)病因素①年齡和性別：肺栓塞以50-60歲年齡段最多見(jiàn)，女性多于男性。

②血栓性靜脈炎，靜脈曲張：51%-7設(shè)的下肢深靜脈血栓形成患者可能合并肺栓

塞。③心肺疾病：慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素。

3、常見(jiàn)癥狀為呼吸困難（90%）,活動(dòng)后明顯，胸痛（胸膜性或心絞痛性）、

咯血（小量）、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，吸氧后不緩解，甚至

突然死亡。所以其癥狀已不限于過(guò)去強(qiáng)調(diào)的臨床三主征一靜脈炎、胸痛及血痰。

4、急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案

（一）一般治療：

1、休息：發(fā)生肺栓塞后，要馬上臥床休息，采取仰臥位，使靜脈回流不受障礙。

如血栓來(lái)自下肢，要抬高下肢，減少活動(dòng)。

2、吸氧：一?般給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。假如缺氧明顯，并且伴有低碳酸血癥者，

則用面罩給氧，必要的時(shí)候用人工呼吸機(jī)或者高頻通氣。

3、止疼：劇烈胸痛可皮下注射嗎啡5至10毫克（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用）,

亦可用杜冷丁50至100毫克肌注或者罌粟堿30至60毫克肌注。

4、抗休克：嚴(yán)重低血玉是肺血流大部被阻斷或者急性右心衰竭的表現(xiàn)，一般提

示預(yù)后不良。用多巴胺20至40毫克或者（與）阿拉明20至40mg加入100至

200亳升5%葡萄糖液里靜滴，依據(jù)血壓調(diào)整升壓藥物的濃度與滴注速度，使收縮

壓保持在12千帕左右。

5、治療心力衰竭：可以用毒毛旋花子貳K0.25毫克或者毛花丙貳（西地蘭）0.4

至0.8毫克加入50%葡萄糖20至40毫升內(nèi)緩慢靜注。

6、緩解：支氣管平滑肌與肺血管痙攣皮下或者靜脈注射阿托品0.5至1毫克，

以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈反射性痙攣。必要的時(shí)候可每1

至4h注射1回。對(duì)支氣管平滑肌痙攣明顯者給予氨茶堿0.25克加入50%葡萄糖

40毫升內(nèi)緩慢靜注，必要的時(shí)候可加用地塞米松10至20毫克靜注。

7、防治繼發(fā)感染遵醫(yī)囑予抗生素應(yīng)用。

8、心肺復(fù)蘇。

二、抗凝治療：

1.肝素是搶救肺栓塞的首選藥物。肝素開始用量5000U加入5%至10%葡萄糖液

100毫升里，從心導(dǎo)管或者靜脈滴注，每分20至30滴；或者皮下注射500DU,

每4hl回。肝素使用時(shí)要測(cè)定凝血時(shí)間，以監(jiān)測(cè)肝素劑量是否適宜。1至2星期

后停肝素。之后如需要繼續(xù)抗凝治療，可改用口服抗凝劑，如雙香豆素或者華法

林、阿司匹林、潘生丁等，連續(xù)6星期以上。

2.華法林為香豆素制劑，首劑口服15至20亳克，第2日5至10亳克，之后每

天2.5至5毫克維持。

（三）溶栓治療：鏈激酶和尿激酶溶栓治療主要應(yīng)用在大塊型肺動(dòng)脈栓塞患者或

者肺栓塞阻塞肺血管床50%以上，或者伴有低血壓患者。用藥時(shí)機(jī)：起病6至9h

內(nèi)用藥可直接溶解血栓，同樣有人指出開始治療的時(shí)間可推遲到48h之內(nèi)，但是

最遲不可多過(guò)5天。

具體用藥方法：鏈激酌具有抗原性與致熱原性，所以給藥前要先作皮試。如皮試

陰性，先給予異丙嗪25毫克肌注，半個(gè)小時(shí)后靜脈注射25萬(wàn)U,30分內(nèi)注射完,

繼以每小時(shí)10至15萬(wàn)U持續(xù)靜脈滴入24至72h,和少許地塞米松（2.5至5

毫克）同時(shí)靜滴，能夠防止鏈激酶引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱不良反應(yīng)。尿激酶初次10分

內(nèi)注入20萬(wàn)U,繼以每小時(shí)20萬(wàn)U持續(xù)靜滴入24至72h,鏈激酶與尿激酣均無(wú)

選擇地激活全身纖溶系統(tǒng)，造成全身纖溶狀態(tài)與出血傾向。

（四）手術(shù)治療：對(duì)溶栓治療有禁忌，抗凝后仍有反復(fù)發(fā)作或者預(yù)計(jì)有致命性抗

栓塞者，待危險(xiǎn)期穩(wěn)定后可進(jìn)行必要的造影，接下來(lái)采取靜脈導(dǎo)管吸取栓子或者

手術(shù)取栓子。

（五）非血栓性肺栓塞的治療：

1.肺空氣栓塞馬上采用頭低腳高位，使空氣栓子由低位浮向高位的肢體，從而解

除肺栓塞。同時(shí)及時(shí)采取肝素抗凝，有效的氧療和抗休克治療等。

2.肺脂肪栓塞及時(shí)處理原發(fā)病，以切斷脂肪栓子的來(lái)源為主。同時(shí)采用正壓面罩

給氧，以60%氧濃度，0.49千帕（5cmH2以壓力給氧,能夠改善肺泡水腫，糾正

低氧。亦可以用高頻通氣機(jī)給氧，可起到持續(xù)氣道加壓作用。

十、深靜脈血栓形成的飲食指導(dǎo)：

一、靜脈血栓形成食療方

（1）黑木耳6克，用水泡發(fā),加入菜肴或蒸食?？山笛?、抗血栓和抗血小

板凝集。

（2）芹菜根5個(gè)，紅棗10個(gè)，水煎服，食棗飲湯，可起到降低血膽固醇作用。

（3）吃鮮山楂或用山楂泡開水，加適量蜂蜜，冷卻后當(dāng)茶飲。它能擴(kuò)張血管,

具有降壓和促進(jìn)膽固醵排泄的作用。

二、靜脈血栓形成吃哪些對(duì)身體好？

1、給予高維生素1芹菜、韭菜、粗糧、豆類）、高蛋白（肉類、魚類、乳制品

類）、高熱量（牛奶、蛋糕、雞蛋、甜食）、低脂（禁用肥肉、蛋黃、腦）飲食。

2、提供流質(zhì)或半流質(zhì)清淡的飲食，防止過(guò)硬、過(guò)咸、以及辛辣刺激性食物,

以免損傷和刺激口腔粘膜。

3、宜喝熱牛奶或聽輕音樂(lè)，使大腦放松，促進(jìn)睡眠。

三、靜脈血栓形成最好不要吃哪些食物？

1、忌食辛甘肥膩之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。

2、睡前避免喝咖啡、濃茶等刺激性飲料。

十一、低分子肝素鈣應(yīng)用注意事項(xiàng)：

一、低分子肝素鈣注射液：

【不良反應(yīng)】

1.出血傾向低，但用藥后仍有出血的危險(xiǎn)，本品偶可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、尊

麻疹）。

2.罕見(jiàn)中度血小板減少癥和注射部位輕度血腫和壞死。

【禁忌】

1.對(duì)本品過(guò)敏者（過(guò)敏反應(yīng)癥狀與普通肝素鈉相同）禁用。

2.急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者禁用。

3.血小板減少癥，在有本品時(shí)體外凝集反應(yīng)陽(yáng)性者禁用。

【注意事項(xiàng)】

1.不能用于肌肉注射（肌注可致局部血腫）。

2.對(duì)下列患者要慎用并注意監(jiān)護(hù)（因?yàn)榭赡馨l(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或出血）：有過(guò)敏史者,

有出血傾向及凝血機(jī)制障礙者，如：胃、十二指腸潰瘍，中風(fēng)，嚴(yán)重肝、腎疾患,

嚴(yán)重高血壓，視網(wǎng)膜血管性病變，先兆流產(chǎn)，己口服足量抗凝藥者。

3.本品不宜用為體外循環(huán)術(shù)中抗凝劑.

4.治療前應(yīng)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，本品較少誘發(fā)血小板減少癥，但仍有可能在用藥

5?8天后發(fā)生，故應(yīng)在用藥初1個(gè)月內(nèi)定期血小板計(jì)數(shù)。

二、臨床三種皮下注射可用方法比較：

方法傳統(tǒng)皮下注射捏起皮膚垂直注射繃緊皮膚垂直注射

具體將藥液吸入注射器，排盡空全部使用預(yù)灌抗凝針劑，不排消毒局部皮膚，左手拇指

氣，左手繃緊皮膚，右手持氣，氣泡在上（如打平量，藥食指繃緊注射部位皮膚，

步驟注射器,食指固定針?biāo)?，針液預(yù)先排除），選擇好注射部右手持注射器垂直進(jìn)針，

頭斜面向上和皮膚呈30度位，消毒皮膚，左手提捏皮膚深度（視腹部脂肪厚薄）

到40度先，過(guò)瘦者可捏起形成皺褶，右手握筆式握住抗為0.5-1.0cm,左手回抽針

注射部位，迅速刺入針頭的凝針頭，針尖朝下，快速垂直栓至一氣泡回到液面后再

三分之二，放開左手固定針刺入皮下，不抽回血，右手拇注射藥液，注射完畢停留

栓，抽吸無(wú)回血，即可推注指按壓抗凝針劑頂端，緩慢推3?5s,順著進(jìn)針角度拔針,

藥液。注射完畢，用消毒棉注藥液，停留10s,拔針，不按囑患者及陪護(hù)人員勿按

簽輕按針刺處，快速拔針，壓。應(yīng)用拇指和食指捏住皮膚壓、揉搓局部。

清理用物。皺折直到注射完成。

比較缺點(diǎn)：斜刺損傷組織多操作不方便：無(wú)法抽回血，操操作方便：腹部皮卜注射

作中針身晃動(dòng)，增加損傷程度。部位，肌肉注射手法。

三、注射方法探討：

1、注射過(guò)程不排氣的好處？注射前不排氣，用1ml注射器抽取藥液，排氣后

再吸入0.07ml空氣至針頭和針梗內(nèi)（?次性注射器1.2cmK的針頭和針梗內(nèi)殘

留量為0.07-0.08ml）。注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有0.1ml的空氣，注射時(shí)將針

頭朝下，空氣彈至藥液上方，注射完畢，該空氣正好填充于針乳頭處，使得針筒

內(nèi)無(wú)藥液殘留，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上藥液對(duì)局部皮膚的刺激，可

減少局部淤血。

2、注射部位如何輪換？注射部位選擇腹部，有規(guī)律的輪換。有兩種方法：一

種是按照左邊一次，右邊一次的方法；另一種是按照左邊一周，右邊一周的方法。

而同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換則要求從上次的注射點(diǎn)移開約1手指寬度（大約2

厘米）的距離進(jìn)行下一次注射，應(yīng)盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。應(yīng)

避開臍周3?5厘米以內(nèi)的范圍，因?yàn)樵搮^(qū)域的血管比較豐富。本品不能用于肌

肉注射。避免藥物注入肌肉層。

3、如何正確提捏皮膚？左手拇、示指捏起腹壁皮膚使之形成以凸起皺褶.垂

直進(jìn)針皮下注射抗凝劑，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生°注射全程保持皮膚皺褶，注射

深度應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異決定。如果進(jìn)針角度是30一40度力或垂直進(jìn)針過(guò)程

中即把捏著皮膚的手松開，針頭所損傷的區(qū)域?qū)U(kuò)大，因?yàn)閮?nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一

位置而容易出現(xiàn)皮下淤血。

4、注射角度如何選擇？為了確保將注射至皮下層，必須根據(jù)患者身體胖瘦以

及所用針頭的長(zhǎng)短，來(lái)決定進(jìn)針的角度。當(dāng)患者為兒童或體型偏瘦的成人最好選

擇短針頭注射，如果使用較長(zhǎng)的針頭（8mm以上）注射時(shí)，必須捏起皮膚，并以

45度角進(jìn)行注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)患者

體型偏胖或者是用較短的針頭注射時(shí)，則不必捏起皮膚，垂直進(jìn)針便可。皮下組

織的厚度因個(gè)體、年齡、性別和部位而有較大的差別。腹部皮下組織中脂肪組織

豐富，厚可達(dá)3cm以上。垂直注射可減輕局部損傷，疼痛減輕。

5、推藥速度怎么把握？一般以45s為宜。推藥速度過(guò)快，使注射到皮下的藥

液刺激局部毛細(xì)血管而引起出血。推藥速度過(guò)慢，針尖長(zhǎng)時(shí)間留在皮下組織內(nèi)，

加之藥物的刺激作用，反而導(dǎo)致局部痙攣、疼痛。

6、注射完畢稍待幾何？一般以5s為宜，目的是待藥液基本擴(kuò)散，避免藥液過(guò)

多存留于針尖部，刺激局部損傷組織。

7、注射后按壓有無(wú)必要？拔針后常規(guī)不按壓，如有出血和水腫，建議按壓

3~5min；注射后禁忌熱敷、按摩；患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。拔針后用

棉簽按壓，增加了藥物對(duì)局部皮膚的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管

壁破裂出血，形成局部淤血。注射時(shí)捏起皮膚成皺褶，以使毛細(xì)血管彎曲，不易

受到破壞。且垂直進(jìn)針可減少組織損傷，再加上一次性預(yù)灌針劑的針頭很細(xì)，拔

針后不會(huì)引起皮膚表而出血，故無(wú)需按壓。

8、注射后不良反應(yīng)如何處理？注射后不良反應(yīng)為：出血傾向，如皮膚黏摸及

牙齦出血、大小便出血；腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛；局部全身有過(guò)敏

反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、胸悶等。文獻(xiàn)指出，注射后禁忌熱敷、理療

或用力在注射處按摩，以免引起毛細(xì)血管破裂出血。可告知患者如有皮下出血、

2cmX3cm的瘀斑、局部出現(xiàn)硬結(jié)或疼痛時(shí)應(yīng)讓患者適當(dāng)減少活動(dòng)，給予冷敷，

冷敷可減輕局部疼痛和皮下出血的面積。如果注射前和注射后給予冷敷5min可

減少皮下出血的發(fā)生。

抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范

1、患者第一次注射抗凝劑時(shí)，主管護(hù)士必須給予患者宣教卡，對(duì)使用抗凝劑

的原因、重要性、注射后的注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教并反問(wèn)，確保患者知曉抗凝劑皮下

注射相關(guān)內(nèi)容并能配合執(zhí)行。

2、用物準(zhǔn)備一一治療車及低分子肝素鈣，核對(duì)治療單。

3、進(jìn)行評(píng)估及告知核對(duì)病人。告知使用低分子肝素的作用及副作用，取得病

人及家屬的配合。評(píng)估出血傾向及心理狀況。

4、每次注射前護(hù)士必須使用腹部定位卡，幫助找到合適的注射點(diǎn)，避免在同

個(gè)點(diǎn)注射或間隔小于2cm,減少瘀斑和皮下出血的發(fā)生。

5、確定注射部位腹部肚臍左右10CM,肚臍下吐M（除外肚臍旁1CM）范圍，

每次注射，左右交叉，避開有損傷硬結(jié)和瘢痕的部位。以注射點(diǎn)為中心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)

消毒，直徑5-6CM。

6、注射過(guò)程：核對(duì)藥液，針頭向上，把空氣彈至藥液上方，拔下針帽，避免

針尖部位藥液溢出，增加局部出血，注射時(shí)不需再排氣。一手繃緊局部皮膚（過(guò)

瘦者用手拇、示指捏起腹壁皮膚，注射全程保持皮膚皺褶），另一手持針，以

中指固定針?biāo)?，針頭和注射部位呈直角，快速垂直刺入皮下，進(jìn)針的深度為針梗

1/2?2/3（注射深度應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異決定）。藥液緩慢推注45S,停留5S,

快速拔針，無(wú)需按壓（如有出血和水腫，建議按壓3~5min）,避免揉搓。

7、建康教育：教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)有無(wú)出血傾向，包括大小便、尿液顏色、皮

膚黏膜及牙齦；用藥期間不要熱敷腹部，勿摳鼻子，用軟毛牙刷刷牙，盡量避免

碰撞或跌倒。有異常時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

8、觀察記錄護(hù)士在用藥期間及每次注射前詳細(xì)觀察注射局部及全身情況，主

動(dòng)詢問(wèn)病人有無(wú)疼痛并做好記錄，特別是用藥超過(guò)7天的患者，應(yīng)警惕大出血的

發(fā)生。按時(shí)檢測(cè)凝血常規(guī).

9、整理用物，分類放置醫(yī)療垃圾。

患者宣教卡

低分子肝素鈣應(yīng)用時(shí)

如果您關(guān)注到下列情況要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員：

出血傾向，如皮膚黏膜及牙齦出血、大小便出血；

腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛；

局部全身有過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、胸悶等。

囑患者用藥期間不要熱敷腹部：皮帶、褲

帶不能扎得過(guò)緊；勿摳鼻子；用軟毛牙刷刷牙；盡量避免碰撞或

跌倒。如果腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑，請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員，禁

忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管破裂出血;

醫(yī)院深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估及預(yù)防措施表（內(nèi)科）

科室：床號(hào)：姓名：性別：年齡：歲住院號(hào):

評(píng)估日期

評(píng)估內(nèi)容分值

10-300

31-401

41-502

年齡（歲）51-603

61-70-1

>715

體型/肥胖指數(shù)低體重＜18.50

（BMI）平均體宜:18.5-23.91

超重:24-29.92

BMI=體重（kg）/身

肥胖：30-403

高（m*）過(guò)庶肥胖＞404

可自由活動(dòng)0

白行使用助性T具1

需要他人協(xié)助2

運(yùn)動(dòng)能力

伸用輅椅（可在輪椅卜活動(dòng)）3

絕對(duì)臥床（完全在床卜活動(dòng)）4

口服僻西藥（20-30歲女性）1

口服避及藥（＞35歲女.性）2

特殊風(fēng)險(xiǎn)懷孕/產(chǎn)褥期3

激素林代治療2

易檢癥4

創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)頭部揭佝1

（只限術(shù)前，多發(fā)傷胸部損佝1

患者選擇最高分，若脊柱福缶2

術(shù)后創(chuàng)傷部位未處盆腔報(bào)傳3

miI、~|tL卜.下桐偉.4

小手術(shù)（局麻手術(shù)）1

擇期大■出手術(shù)（北局麻手術(shù)）2

兔診大三術(shù)3

外科手術(shù)胸部王白3

（只選一項(xiàng)合適手婦科手大3

術(shù)，不累加，且在府部手大3

12w之內(nèi)）泌尿外剛手術(shù)3

神經(jīng)外科F術(shù)3

谷?科手?犬（腰部以下）4

潰瘍性結(jié)腸炎1

轆狀細(xì)舊舒而/溶而性盆?面2

纖血球博名癥3

恂性心嚀疾病3

高風(fēng)險(xiǎn)疾病

靜脈曲張（卜,肢）3

（與醫(yī)生病程記錄靠性心肌梗塞4

一致）惡性腫痛（處在治療周期，或行姑5

腦出血或腦缺血6

DVT病57

總分

多飲水

盡早下床活動(dòng)

抬高患肢

預(yù)防措施

功能鍛煉

充氣壓力泵

彈力襪

遵醫(yī)囑藥物預(yù)防

護(hù)士簽名

備注：

1、評(píng)估人群：年齡＞18歲的患者、己確診為深靜脈血栓患者不需要進(jìn)行評(píng)估。

2、評(píng)估時(shí)間：（1）入院8小時(shí)內(nèi)評(píng)估。（2）術(shù)后及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）完成評(píng)估。（3＞活動(dòng)能力發(fā)生改變時(shí)（如

術(shù)后首次下床活動(dòng)等）評(píng)估。（4）病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)估。（5）出院時(shí)評(píng)估，且做針對(duì)性出院指導(dǎo)。（6）

再次評(píng)估：中危風(fēng)險(xiǎn)7天再次評(píng)估，高危風(fēng)險(xiǎn)3天再次評(píng)估。

3、深靜脈血栓危險(xiǎn)程度：低危：GO分中危：11-14分高危：215分

醫(yī)院深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估及預(yù)防措施表（外科）

科室：床號(hào)：姓名：性別：年齡：歲住院號(hào):

評(píng)估日期

評(píng)估內(nèi)容分值

<390

40-591

年齡（歲）60-742

2753

W300

體型/肥胖指數(shù)20-401

BMI=體重（kg）/身高（口）41-502

>503

原因不明的死胎史1

由于毒1（1癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn)1

復(fù)發(fā)性H然流產(chǎn)（23次）1

妊娠期或產(chǎn)后（1個(gè)月）1

特殊風(fēng)險(xiǎn)口腑避孕藥或激素替代治療1

臥床的內(nèi)科患者1

輸血.（1個(gè)月內(nèi)）1

中心靜骯罟管1

其他高危因素1

下肢石磨或肢具固定1

創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)髓關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折5

多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月內(nèi)）5

計(jì)劃小手術(shù)1

近期大學(xué)術(shù)