深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防

ACOG臨床指南—深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防(84號，2022年8月)

2022年更新：本指南由ACOG臨床指南學(xué)術(shù)委員會編寫。本指南的內(nèi)容用于協(xié)助婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生在工

作中處理相應(yīng)的臨床問題。本指南并非惟一的臨床處理流程。在具體臨床實施過程中，應(yīng)根據(jù)患者的個體

情況、木身經(jīng)濟情況，以及醫(yī)療機構(gòu)的具體條件，對本指南內(nèi)容進行相應(yīng)的變化。

深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防

盡管對于靜脈血栓栓塞癥的偵防、診斷、治療都有所發(fā)展，但它依舊是導(dǎo)致術(shù)后或者住院患者致殘或

者致死的主要原因之'(1-3)o靜脈血栓通常衣現(xiàn)為深靜脈血栓(DVT,deepvenousthrombosis)或者

肺栓塞(PE,pulmonary).除急診情況以外，靜脈血栓栓塞癥還導(dǎo)致某些慢性病癥，如血栓后癥狀、

靜脈缺血和肺動脈高壓。本指南根據(jù)目前關(guān)于婦產(chǎn)科患者血栓預(yù)防的文獻，為臨床決策提供有循證基礎(chǔ)

的建議。

背景

流行病學(xué)及目前研究現(xiàn)狀

深靜脈血栓(DVT)和PE均屬丁?靜脈血栓栓塞癥的范疇。接受大的婦科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率為15-40%

(4)。無癥狀DVT與發(fā)生臨床癥狀顯著的肺栓塞高度相關(guān)(5)。大多數(shù)死于肺栓塞患者躲在發(fā)病30分鐘

內(nèi)死亡，可供醫(yī)療干預(yù)的時間汴常有限。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該主要關(guān)注對高?；颊叩拇_定，以及制定統(tǒng)一.

有效的血栓預(yù)防方案，山此來減少這種多發(fā)的，通常情況下可以預(yù)防的死亡原因。

美國每年診斷DVT的患首達20,00,000,這些患者中約1/3將發(fā)展成肺栓塞，每年導(dǎo)致約60,0(0例

患者死亡⑹。每年每1,000人中約1-2人首次發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(7,8)。肺栓塞的病人死亡率為111弗

該比率在年輕患者稍低，而腫瘤患者更高(8,9)。此外，臥床患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的概率增加約9倍

(10)o住院和手術(shù)均增加血栓發(fā)生風(fēng)險,其0R值分別為11.1和5.9(10)o

最近一項研究，針對2,000例以上接受手術(shù)的癌癥患者，結(jié)果顯示，盡管80%以上住院患者應(yīng)用血拴

預(yù)防措施，但仍有2%的患者發(fā)生臨床上靜脈血栓栓塞癥(11)。術(shù)后35天內(nèi)總死亡率為1.72%0盡管有預(yù)

防措施，仍有46%患者死于靜脈血栓栓塞性疾病。鑒于這種情況，確定高危患者非常重要，因為通過積極

的偵防血栓措施能夠降低潛在的致死性血栓栓塞性疾病的風(fēng)險。高危因素如下：

靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素

手術(shù)

創(chuàng)傷(大范圍的或者下肢的)

癱瘓

惡性疾病

腫瘤治療(激素、化療和放射治療)

既往靜脈血栓栓塞性疾病史

年齡增加

妊娠及產(chǎn)褥期

含雌激素的口服避孕藥或者激素治療

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

急性內(nèi)科疾病

心肺功能衰竭

炎癥性大腸疾病

骨髓增殖性疾病

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

腎病綜合征

肥胖

吸煙

靜脈曲張

中心靜脈導(dǎo)管

遺傳性或者獲得性血栓癥

低危、中危、高危及極高危患者的定義

患者被分為4種危（we:）險級別：1）低危，2）中位，3）高危和4）極高?！纱舜_定合適的

血栓預(yù)防用藥。靜脈血栓性栓塞疾病的危（wei）險度依據(jù)操作類型、年齡、是否有其他危（wei）險

因素（見框圖及表1）。有不同的高危因素的患者，某種預(yù)防性用藥可能是不合適且效果欠佳的。因此，

合適的高危因素分級對于制定最佳的預(yù)防血栓用藥方案是非常重要的。靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防的建議

方案見表lo

表1.未行預(yù)防抗凝治療患者勢脈血栓栓塞性疾病危（wei）險程度分級

京▽有效徜商防笛感

低?；颊吣挲g小于40歲，手術(shù)時間小于30分，無需特殊預(yù)防措施：術(shù)后及早盡量恢復(fù)活

無其他高危因素動

中?；颊哂衅渌Ｒ蛩兀中g(shù)時間小了30分：低劑量普通肝素（每12小時5,0001）,

患者年齡40-60歲無其他高危因素，手術(shù)時LMWH（5,000U達肝素或者依諾肝素鈉

間短于30分；年齡小于40歲患者無其他高40mg每日一次），或者壓力梯度襪，或

危因素做大手術(shù)者間斷氣壓

裝置

高危年齡大于60歲或者有其他并發(fā)癥患者手術(shù)時低劑量普通肝素（每8小時5,0001）,LMWH

間少于30分；大于40歲或者有?其他高危（5,0001達肝素或者依諾肝素鈉40ng每

因素行日

大手術(shù)一次），或者間斷氣壓裝置

極高危60歲以上患者行大手術(shù)且有既往靜脈血栓栓低劑量普通肝素（每8小時5,0001）,LMW11

塞性疾病史，腫瘤或者份子高凝狀態(tài)（5,0001達肝素或者依諾肝素鈉40ng每

日一次），或者間斷氣壓裝置/梯度壓力

襪+低劑量肝素或者LMWH

可考慮出院后繼續(xù)應(yīng)用2-4周

ModifiedfromGreetsWH,PineoGF,HeitJA,BergqvistD,LassenMR,ColwellCW,etal.Prevention

ofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.

Chest2004;126（supple）:3385-4005.

婦科術(shù)中的預(yù)防

婦科手術(shù)術(shù)后的靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生率與普通外科文獻報導(dǎo)的相當(dāng)，對于未經(jīng)處理的患者大約

為15-40%（4,⑵。梯度壓力帶、間斷氣壓裝置、低劑量肝素和低份子肝素（LMWH,lowmolecularweight

heparin）,已表明能有效降低血栓栓塞性疾病的發(fā)生率.在2項隨機試驗和一項大的回顧性研究中，靜脈

血栓栓塞性疾病在接受上述預(yù)防方案之一的婦科腫瘤患者中的發(fā)生率為1-6.5%（13-15）,聯(lián)合藥物或者

機

械的預(yù)防方法能提高有效率，特別是對于靜脈血栓栓塞性疾病高危的患者。盡管婦科患者的相關(guān)資料較缺

乏，對于普通外科和神經(jīng)外科文獻提示聯(lián)合預(yù)防能顯著獲益(16,17)。如果有更多的證據(jù)積累，腹腔鏡手

術(shù)患者應(yīng)如同開腹手術(shù)?樣，也進行危(wei)險分級。

高凝狀態(tài)

有諸多環(huán)境、遺傳和獲得性高危因素會影響凝血。多數(shù)遺傳因素并不引起血凝塊形成，直到某些突發(fā)

事件發(fā)生，如妊娠、手術(shù)或者使用外源性激素(18)。發(fā)生率最高遺傳性和獲得性易栓癥列表如Table2。

凝血因子V的Leiden突變和凝血酶原基因G20220A突變，是靜脈血栓栓塞性疾病。孕期或者大手術(shù)術(shù)中

如有上述因素之一存在，即會導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險增加，此類患者應(yīng)歸入高危一類。

在1993年明確，凝血因子V的Leiden突變是發(fā)生激活的蛋白C反抗的主要原因，是最常見的遺傳性

易栓癥原因，該基因在5%的高加索人中有攜帶(19,20)。一半的易栓癥患者和20與靜脈血栓栓塞性疾病攜

帶有此突變基因。雜合子靜脈血栓栓塞性疾病的的發(fā)病風(fēng)險增加3-8倍；純合子的風(fēng)險更高，增加5080

倍(21)。凝血酶原G20220A突變幾乎無?例外發(fā)生在高加索人中，6%患者有靜脈血栓栓塞性疾病。該突

變導(dǎo)致凝血酶原水平的異常升高，由此導(dǎo)致血栓栓塞性疾病的風(fēng)險較基礎(chǔ)水平高3倍(22)。凝血因子V

的Leiden突變和凝血酹原突變能通過DNA分析診斷：凝血因子V的Leiden突變能通過異常激活的蛋白C

反抗力測定中發(fā)現(xiàn)。

抗凝血雨III(AT-III),蛋白C和蛋白S是凝血的中性抑制物，該物質(zhì)缺乏導(dǎo)致靜脈血栓栓港性疾

病.盡管這些因子的缺乏不是發(fā)生血栓的常見原因，但對于有血栓家族史但V因子Leiden突變和凝E前原

突變檢測陰性的患者應(yīng)考慮到上述原因。上述因子的雜合子的靜肽血栓栓塞性疾病病史增加10倍，而大多

數(shù)純合子在嬰兒早期即有嚴(yán)重的血栓時事件發(fā)生(23)。上述異常情況均可通過血清檢查診斷。但在血栓

的急性接受抗凝治療時，活化水平的檢測結(jié)果是不可靠的。

靜脈血栓栓塞性疾病患者同型半胱氨酸水平升高。高同型二胱笈酸血癥可能是遺傳性或者獲得性的。

亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolatereductase.NADPH)變異體677T有輕度同型

半胱氨酸水平升高，血栓和動脈硬化的風(fēng)險中度增加(24)o獲得性的高同型半胱氨酸血癥與飲食中缺

乏葉酸、維生素B6和維生素B12(25).

關(guān)于同型半胱氨酸是否是致病物質(zhì)或者僅僅是?個檢測指標(biāo)，抑或者降低其水平是否能相應(yīng)減少靜脈

血栓栓塞性疾病的風(fēng)險，日前尚不清晰(26)。

抗磷脂綜合征是另一個與動脈和靜脈血栓相關(guān)的獲得性易栓癥，其表現(xiàn)廣泛而多樣。有一半的系統(tǒng)性

紅斑狼艷(SLE)患者抗磷脂抗為檢測陽性。檢查包括狼瘡抗凝物利抗心磷脂抗體的血清檢測。狼瘡抗凝物

與血栓更為相關(guān)，因為該實驗檢測的B2-糖蛋白T抗體與血栓栓塞性并發(fā)癥和妊娠發(fā)病率高度相關(guān)(27)。

對于靜脈血栓栓塞性疾病以及其他有危(wei)險因素的患者，如SLE、習(xí)慣性流產(chǎn)、早期或者中毒的子

癇前期或者血小板減少癥(28)。

預(yù)防方案

多種血栓預(yù)防方法均可有效降低DVT的形成。盡管腿或者盆腔靜脈DVT可能會發(fā)展為致死性肺栓塞，

但大多數(shù)研究尚未能提供有力證據(jù)證明預(yù)防血栓治療能降低死亡率。但有理由猜測預(yù)防DVT能減少肺栓

塞的發(fā)生。

預(yù)防方法包括藥物和機械方法。機械方法能減少靜脈血流停滯，并促進內(nèi)源性纖維蛋白溶解。藥物方

法通過在凝血鏈上的不同作用點起作用來預(yù)防血凝塊形成。在每一位患者選擇具體的抗凝方法時，應(yīng)考慮

到花費、益處、危(wei)險性和簡便性等因素，決定對其對合適的抗凝方法。

梯度壓力襪

多數(shù)的術(shù)后血栓會在術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生，在小腿的容量血管尤其顯著。配合術(shù)后及早活動和抬高床

腳，應(yīng)用梯度壓力襪能預(yù)防小腿血液沉積。Cochrane針對隨機對照試驗的綜述報導(dǎo)應(yīng)用梯度壓力襪能減少

50%DVT形成，如果聯(lián)合第2種預(yù)防方法則更為有效。價格低廉和簡單易行是梯度壓力帶的最大優(yōu)點。正確

穿戴非常重要，因為不正確地穿梯度壓力襪可能會像在膝部或者大腿中部綁止血帶，增加靜脈血滯留(30)o

達膝的壓力株與達大腿的壓力襪效果相當(dāng)，故前者應(yīng)作為首選(31).

氣壓裝置

間斷氣壓裝置用一個可膨脹的氣囊袖規(guī)律壓迫小腿減少血流停滯。對于婦科大手術(shù)術(shù)后患者，該裝置

的使用對減少DVT與低劑量肝素或者LMWH同樣有效(14,15,32)。大多數(shù)研究僅包括較少的患者，尚不足

以證明它對降低肺栓塞或者死亡率的有效性。猜測應(yīng)用間斷氣壓裝置的益處主要來源于增加循環(huán)中的纖維

蛋白溶解(33,34)。但一組大樣本的研究未能證明該結(jié)論。(35,36)。該裝置應(yīng)持續(xù)應(yīng)用直到患者能下

床活動或者直到患者;H院(4)。一項關(guān)于婦科惡性腫瘤手術(shù)患者的研究中，該裝置被用于術(shù)中及術(shù)后5天

(37)o使用它能減少3倍靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生。

低劑量肝素

低劑量肝素是被研究最為廣泛的一種血栓預(yù)防方法。術(shù)前2小時開始皮下注射，后每8-12小時一次

持續(xù)至術(shù)后，數(shù)個對照研究表明低劑量肝素對預(yù)防DVT是有效的(4)。2項大型的隨機臨床試驗薈茗分析

表明每8個小時用一次低份子肝素與安慰劑或者不用預(yù)防性措施者，對于普通外科手術(shù)患者能降低2/3肺

栓塞的發(fā)生率(38,39)。

因良性疾病行大的婦科手術(shù)的患者，術(shù)前和術(shù)后每12小時應(yīng)用低劑量肝素也有效(4)。但發(fā)現(xiàn)該方

法對于婦科腫瘤的患者無效(40)。但如果術(shù)前兩小時用一次肝素5000U,術(shù)后再每8小時一次持續(xù)應(yīng)用，

對婦科腫瘤患者能夠有效預(yù)防靜脈血栓性塞性疾病(41)。

低劑量肝素的有點在于經(jīng)深入研究證明有效.且價格便宜.而對于用手術(shù)期肝索應(yīng)用最主要的頑慮為

增加術(shù)中和術(shù)后出血。雖然未發(fā)現(xiàn)因為術(shù)前應(yīng)用低劑量肝素導(dǎo)致大中出血增加，但術(shù)后出血增多較明顯，

特別是傷口血腫形成(38,42)。用藥4天以上的患者應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，因為6%患者會發(fā)生肝素誘發(fā)的

血小板減少(42).

低份子肝素(LMWH)

低份子肝素的有點在于其生物活性較高，且?天只用?次。由于上述有點，故與普通肝素相比，LMWH

半衰期更長、其藥代動力學(xué)更有預(yù)測性，并且同樣有效(43)。tm較低劑量的普通肝素，抗凝血Xa因

子更多，抗血栓活性較小，故降低了醫(yī)源性的出血和傷口血腫形成。然而，低份子肝素較普通肝素貴。肝

素誘發(fā)的血小板減少在低份子肝素患者中很少見，故不推薦監(jiān)測血小板(44)。

1985年首次報導(dǎo)后，多個設(shè)計良好的試驗顯示，低份子肝素是預(yù)防血栓的有效方法。對婦科惡性腫

瘤的手術(shù)患者預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病也有效。與間斷加壓裝置相比，術(shù)前或者術(shù)后每日應(yīng)用低份子肝素

有相當(dāng)?shù)男Ч?15)。一項大的研究包括2,373例患者結(jié)果顯示，在接受LWWH的普外、泌尿和婦科手術(shù)

的腫瘤患者中，臨床靜脈血松栓塞性疾病的發(fā)生率為2%(11)。超過3,500例患者的一項回顧性研究顯

示，使用LMWH的患者中DVT和致死性肺栓塞的發(fā)生率在統(tǒng)計學(xué)上顯著降低。但該研究未觀察機械性抗凝

方法的對照試驗(46)。

預(yù)防用藥的時間長短依據(jù)高危因素進行調(diào)整。發(fā)生臨床靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素包括年齡60

歲以上、惡性腫瘤、既往靜肽血栓栓塞性疾病、手術(shù)時間較長、臥床(11,13)。發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病

的腫瘤患者中，有4(用在術(shù)后21天后發(fā)生。術(shù)后I周和術(shù)后4周應(yīng)用LMWH的安慰劑-對照試驗顯示，4周

治療患者的靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生減少60%,但不增加出血或者血小板減少的的幾率(47)。靜脈血

栓栓塞性疾病高危的患者，可能能從延長Lmt治療中獲益。

聯(lián)合預(yù)防方案

普通外科文獻，特別是結(jié)腸手術(shù)患者，檢測兩種預(yù)防方法聯(lián)合應(yīng)用的效果。19項研究的Cochrane綜

述顯示，低劑量普通胰島素聯(lián)合梯度壓力襪預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病的有效性，較單用低劑量普通胰島素

患者高4倍(17).307例行神經(jīng)外科手術(shù)的隨機試驗顯示，與單純應(yīng)用梯度壓力襪相比，聯(lián)合應(yīng)用LWNH

和梯度壓力襪患者的靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)生有顯著降低(16)。對于高危婦科腫瘤患者的決策分析表明，

聯(lián)合間斷氣壓裝置和低份子肝素是效價比較好的(16).

目前婦科文獻中，尚無關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用機械和藥物預(yù)防效果的隨機研究資料。但具有3項對間斷氣壓裝

置無效的因素中2項的患者（年齡大于40歲、腫瘤、既往靜脈血栓栓塞性疾病史），被認(rèn)為是靜脈血栓論

塞性疾病極高危人群。因此，聯(lián)合預(yù)防方案從機制上既能減少血凝過快，又能減少靜脈血流停滯。盡管缺

乏婦科患者的隨機試驗資料，聯(lián)合方案對極高?；颊呖赡芨线m。第7次美國胸外科醫(yī)師協(xié)會共識大會也

推薦使用上述聯(lián)合方案。

關(guān)于麻醉的考慮

與全麻相比，使用局麻能降低50%DVT的發(fā)病風(fēng)險。然而，對接受預(yù)防性抗凝藥物治療的患者遂行腰

麻或者硬膜外麻醉會有所顧忌。1997年由美國m發(fā)布的公共健康咨詢評估了接受LMWH治療患者脊椎血

腫的風(fēng)險。報導(dǎo)接受依諾肝素鈉（商品名：克賽）并進行腰麻或者硬膜外麻醉患者中，41例發(fā)生硬膜外

或者脊椎血腫，并導(dǎo)致長期卻經(jīng)損傷（49）。這些患者中有許多人有多種危（wei）險因素，如增加抗凝

藥使用、血管或者脊柱解剖異常。導(dǎo)致脊柱血腫的其他危（wei）險因素包括潛在的凝血功能異常、創(chuàng)

傷性或者反復(fù)置管、年齡較大、女性、在進行預(yù)防或者治療性抗凝時拔管（4）。

盡管上述高危因素相對常見，但發(fā)生脊椎血腫非常罕見，現(xiàn)有的資料尚不足以給H；有詢證依據(jù)的建議。

美國胸外科醫(yī)師學(xué)會建議腰麻或者硬膜外麻醉不適于患出血性疾病的患者，或者近期使用抗凝藥物的患者,

包括低劑量肝素、低份子肝素、血小板抑制劑,如氯嗽格雷（clopidogreD、嚓氯匹定（ticopidine）>

以及VitK拮抗劑華法令。非密體類抗炎藥如阿司匹林或者布洛芬與脊柱血腫形成無關(guān)。椎管內(nèi)麻醉前，

血小板抑制劑應(yīng)停用5-14天，低劑量肝素和一天兩次的LMWI停用8T2小時，一天一次的LMWH停用18小

時.此外，如有血性滲出或者硬膜外或者腰麻拔管后2小時仍芍出血，預(yù)防性抗凝應(yīng)推遲-硬膜外或者

腰麻應(yīng)在抗凝效果的最低點拔管，即在下次使用低劑量肝素或者低份子肝素前（4）。

臨床問題及建議

川那些患者應(yīng)在圍手術(shù)期賦予預(yù)防性抗凝？

在用手術(shù)其應(yīng)用預(yù)防性抗凝的患者應(yīng)是在術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病風(fēng)險增加的患者。完整的病史及全

面的體格檢查能確定高危因素，進而進行危（wci）險度分級（表1）。

此外，預(yù)防性抗凝應(yīng)用于患蛋白C、蛋白S和抗凝血幅AT-HI缺乏患者，以及無血栓既往史的凝血因

了V因子Leiden雜合子攜帶者和凝血酶原基因突變G20220A雜合子攜帶者（15,19,43,45）

■對接受于術(shù)的低危、中危、高危和極高?；颊邞?yīng)選用何種抗凝措施？

對四種不同危（wei）險級別患者應(yīng)用抗凝方案的建議見表1。

低危患者除了要及早盡不能多活動之外，無筋預(yù)防性抗凝。

對于中?；蛘吒呶；颊?，患者僅需用一種抗凝措施；特殊是有出血風(fēng)險的合并癥時，間斷氣壓裝置被

證明是安全、有效且效價比高的方法。對梯度壓力帶的研究不如間斷氣壓裝置深入，如果使用，應(yīng)限于膝

部-大腿長度的梯度襪（31）。有多個危（wci）險因素的患者，例如被歸入極高危級別的患者，應(yīng)考慮

使用聯(lián)合抗凝方案，可延長或者不延長預(yù)防性抗凝至28天。

?何時開始預(yù)防性抗凝合適？

關(guān)于靜脈血栓栓塞性疾病自然病程的研究發(fā)現(xiàn)近50%發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，75%發(fā)生于72小時內(nèi)

（50,51）?由于靜脈血栓栓塞性疾病始于圍手術(shù)期，故多數(shù)評價機械性或者藥物性抗凝措施的臨床研究均

在術(shù)前開始抗凝。梯度壓力襪或者間斷加壓裝置均應(yīng)在術(shù)前開始，并持續(xù)應(yīng)用至患者能徹底自由活動。

外科醫(yī)師往往疑慮，術(shù)前使月低劑量肝素或者低份子肝素會導(dǎo)致術(shù)中或者術(shù)后出血增多。然而，大多數(shù)

情況是傷口血腫，而嚴(yán)重的危及生命的大出血并未增加。

LMWH應(yīng)何時開始尚未徹底明確。?項包括10,000例擇期普外科、婦科、泌尿外科手術(shù)患者的前脂性

研究顯示，術(shù)前12小時和術(shù)前2小時應(yīng)用20mg依諾肝素鈉預(yù)防性抗凝，兩組患者在發(fā)生靜脈血栓栓塞性

疾病和出血并發(fā)癥方面無差異（52）。但該實驗使用的LMWH劑量小于目前臨床預(yù)防性抗凝通常使用的

30-40?ng,而且，在多數(shù)研究都在術(shù)前12小時開始預(yù)防性抗凝。關(guān)于術(shù)后何時開始LMW1L婦科文獻的無相

關(guān)資料可供參考。最近一項關(guān)丁骨科手術(shù)患者的研究報導(dǎo)LMWH開始的最佳窗口時間為術(shù)后6小時至12小

時。術(shù)后6小時內(nèi)開始LMWH與出血增加相關(guān)，而延遲抗凝至術(shù)后12小時以后，可能降低對靜脈血栓栓塞

性疾病的保護作用(53).

?患者是否應(yīng)在術(shù)前停用激素類避孕藥和絕經(jīng)后激素替代治療？

激素治療和應(yīng)用口服避孕藥均增加靜脈血栓栓塞性疾病風(fēng)險。婦女健康倡議中指出，使用雌激素聯(lián)合

孕激素治療的入組人群其靜脈血栓風(fēng)險翻倍，每1000人中有1.7-3.5例靜脈血栓事件發(fā)生(風(fēng)險比HR2.1：

然置信區(qū)間CI：1.6-2.7)(54：。單獨應(yīng)用雌激素，靜脈血栓栓塞性疾病風(fēng)險中度升高，HR為1.32(蝮CI：

0.99-1.75)(55)o盡管聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素與靜脈血栓栓塞性疾病相關(guān)，但總的事件發(fā)生數(shù)量少。目前尚

無試驗顯示術(shù)前停用激素治療能降低術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生；因此目前不建議停用激素治療。

前略性資料表明，使用口服避孕藥者術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生有輕度升高，由0.5%至0.96%

(56)o該實驗入組樣本量較大，超過17,000例，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異?？诜茉兴幨褂谜哽o脈血栓栓塞

性疾病的風(fēng)險與雌激素的劑量直接相關(guān)，低雌激素劑型與低風(fēng)險相關(guān)。一項病例對照研究表明包括5,000

例以上患者，結(jié)果顯示與30H0mcg片劑相比，50mcg片劑增加6酰靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險，而20mcg

片劑降低40%的風(fēng)險(57)。但與不合用口服避孕藥者，靜脈血檢栓塞性疾病風(fēng)險升高4倍(58)。

連續(xù)口服避孕藥4-6周后浮現(xiàn)高凝狀態(tài)的凝血因子改變(59)。與此對應(yīng)，大手術(shù)術(shù)前1月或者以上

停用口服避孕藥應(yīng)該較為合適，同時要兼顧意外妊娠的風(fēng)險(60)。近期應(yīng)用口服避孕藥的患者如行大手

術(shù)，應(yīng)考慮應(yīng)用預(yù)防性抗凝(60).由于國手術(shù)期靜脈血栓栓塞■?生疾病低危，故目前認(rèn)為在腹腔鏡卯管絕

育術(shù)或者其他短時手術(shù)術(shù)前，無需停用復(fù)合口服避孕藥。

?哪種患者應(yīng)行凝血功能異常的檢測，應(yīng)行哪些檜杳？

由于高加索人中，凝血因子V的Leiden突變發(fā)生率較高，所有有DVT病史的非西班牙裔、非亞裔、

非非裔美國人，霜進行檢測(61-69)。對于非裔加索患者，是否需要檢測需個體化分析。有廣泛的且反復(fù)

發(fā)生血栓病史或者血栓家族史者，可能有凝血V因子Leiden突變，合并其他先天性獲得性異常(21)。有

明確血拴家族史但V因子Leiden突變檢測陰性的患者，行凝血酶原基因突變G20220A突變、中性抑制蛋白

(包括蛋白C、蛋白S、AT-HI)缺乏的檢測可能會對此類患者有益。有血栓病史、習(xí)慣性流產(chǎn)史、早期或

者中度子癇前期病史、市度不明原因的宮內(nèi)牛.長受限病史、或者不明原因的血小板減少患者，應(yīng)考志行

抗磷脂抗體檢測。應(yīng)考慮行登腹血漿同型半胱氨酸水平檢測，特別是對育齡期有靜脈或者動脈血栓的患

者，因為其升高可用維生素(葉酸、VitB12,VitB6)治療。特異性檢查和檢查最佳時間見表2o

Table2.常見的高凝狀態(tài)

異常普通人群中患者血檢測方法孕期能做血栓急性使用抗凝治

的發(fā)生率栓的發(fā)該檢查嗎期檢查結(jié)療患者的結(jié)

生率果可靠嗎果可靠嗎

凝血V因子Leiden突變5%20%激活的蛋白C不可可靠可靠

朵合于反抗試驗

純合子0.02%DNA檢測可行可靠可靠

凝血能原基因突變G20220A2-3%6%DNA檢測可行可靠可靠

抗磷脂抗體1-2%5%功能檢測可行可靠可靠

(如，印度蛭

蛇毒液時

問)

抗心磷脂抗

體

B2-糖蛋白

-1抗體

蛋白C缺乏0.2-0.5%3%C蛋白活性可行不可靠不可竟

蛋白S缺乏0.03%-0.13%3.2%總S蛋白和自可行不可靠不可靠

由抗原

AT-111缺乏0.2-0.4%<1%AT-11I活性可行不可靠不可靠

獲得性高同型半胱氨酸血癥—8-25%空腹血漿同可行不明確可靠

型半胱氨酸

加強四氫葉酸還原酶677T攜帶10%25%DNA檢測可行可靠可靠

并（紳介予）

DatafromRosendaalFR.Venousthrombosis:theroleofgenes,environmentandbehavior.Hematology

AmSocHematolEducProgram2005:1-12andKyrlePA,EichingerS.Deepveinthrombosis.Lancet

20051365:1163-74

?對于行局麻的患者，應(yīng)用LMWH患者有哪些特殊的注意事項？

LMWH較普通肝素的半衰期更長。使用LMWH或者肝素患者，在進行腰麻或者硬膜外麻醉時應(yīng)多加小心，以

避免脊柱血腫?？捎每筙a因子檢測LMWH活性，該方法可能不會被廣泛使用。此外，抗Xa因子水平正常與

存柱血腫風(fēng)險降低無關(guān).因此，接受每口2次LMWH治療的患者在末次用藥后8T2小時內(nèi).對每口一次LMWH

患者末次用藥后18小時內(nèi)，不能進行局麻。取出硬膜外或者腰麻導(dǎo)管后2小時后，可考慮開始LANH用藥⑷。

啷種預(yù)防方法是效價較好的？

兩項研究針對婦科手術(shù)患者的效價情況進行了分析（70）。所有方法都是符合成本效益的，而氣壓裝

置效價比是最高的（70）。另有一項研究顯示，對高危的婦科癌拉患者，聯(lián)合預(yù)防方案符合潛在成本效益。

作者得出結(jié)論：對于高?；颊撸琇MWH聯(lián)合間斷氣壓裝置.的成本效益最高（71）。

＞而于服用其他可能對血栓風(fēng)險有改變藥物的患者（包括植物性藥物），哪種方法更合適？

估計全美有38,000,000人每年服用草藥或者輔助用藥，20%以上患者報告在最近12個月中實用藥（72）。

這些藥物中有一些會與開出的藥物之間發(fā)生作用，包括抗凝藥物，因此全麻采集病史非常重要。不少常見

的草藥，與非附體類抗炎藥和抗血小板藥物，例如氯毗格雷（ckpidogrel）,能增加LMWH、普通肝素和

VitK拮抗接的活性，導(dǎo)致出血增多。有抗血小板或者抗凝激活有關(guān)的草藥和附加用藥如卜表中所列。

華法令最初是從草木犀中提取出，有關(guān)的草藥通過直接拮抗VitK或者內(nèi)源性抗血小板機制，激活其活

性（73）。相反，人參、金絲桃屬植物、圣約翰麥汁能降低華法令濃度，使其處于治療量一下水平。金絲

桃屬植物可能會在口服避孕藥時驀地出血有關(guān)，并導(dǎo)致意外妊娠