深靜脈血栓形成的診治流程

深靜脈血栓形成的診治流程

DVT可能性評估

低度可能性中度/高度可能性

D-dime「檢測下肢靜脈超聲檢查

陽性陰性陰性

下肢舒脈超南檢有排除治療下肢修脈超聲檢查

陽性明性陽性陰性

治療排除治療影像學檢查

陽性陰性

治療揖除

DVT的臨床可能性評估：可參考Wells臨床評分。

表3下肢DVT診斷的臨床特征評分

臨床特征評分

腫瘤

瘴瘓、或近期下肢石膏固定

近期臥床＞3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)

沿深靜脈走行的局部壓痛

整個下肢的水腫

與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm（脛骨粗隆下10cm處測量）

既往有DVT病史

凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴峻）

行淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）

其他診斷（可能性大于或等于DVT）-2

臨床可能性：低度WO：中度1?2分；高度23。若雙側(cè)下肢均有癥狀。以癥狀嚴峻的一側(cè)為

準。

二、DWIF的臨床表現(xiàn)

1.癥狀：患肢腫脹、難受，活動后加直，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有

發(fā)熱、心率加快。

2.體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；?/p>

輕度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動

脈搏動減弱或消逝。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位

壓痛（Homans征和Neuhof征陽性）：

Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時;由于腓腸肌和比目魚肌

被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部難受，為

陽性。

Neuhofs征（即腓腸肌壓迫試驗）：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引

起小腿肌肉深部難受，為陽性。

DVT的協(xié)助檢查

1.血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性

較高（＞99%）。急性DVT,D—二聚體大于500g/L有重要參考價值。

由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診

斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVT

高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如

腫瘤、炎癥、感染、壞死等許多可產(chǎn)生纖維蛋白的狀況，D—二聚體

也可大于500g/L,故預(yù)料價值較低，不能據(jù)此診斷DVT。該檢查

對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。

2.彩色多普勒超聲探查：其敏感性、精確性均較高，為無創(chuàng)檢查,

適用于對患者的篩選、監(jiān)測。細致的非介入性血管超聲可以使敏感性

保持在93%?97%,特異性保持在94%?99%。高度可疑者，

如陰性應(yīng)每日復(fù)查。

結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進行超聲檢查前可以將患者分為高、

中、低度DVT可能性。假如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低可

能性患者可臨床視察，對于中度和高度可能性患者可賜予抗凝治療，

對于高發(fā)病率組的患者，假如第2次掃描仍陰性應(yīng)考慮進行靜脈造

影。

3.螺旋CT靜脈造影(computedtomo-venography,CTV)：是近

年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈

狀況。

6.靜脈造影:是DVT診斷的“金標準”。

急性期治療

依據(jù)病情須要，在治療的第一天可以起先聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑，在1NR穩(wěn)定

并大于2.0后，停用肝素。

一般肝素靜脈注射：

靜脈UFH仍是DVT首選的起始治療之一。UFH治療DVT時，首劑推注5000U,

隨后第一個24小時內(nèi)連續(xù)滴注至少30000U或按公斤體重80U/kg，繼以18U/kg/h

維持。此后劑量采納標準算圖調(diào)整以快速達到和維持合適（肝素治療水平）的

aPTTo

一般肝素皮下注射：

皮下注射UFH每日兩次可作為UFH的替代方法。只要運用足夠的起始

劑量，并調(diào)整劑量達到治療范圍aPTT,皮下注射UFH至少與靜脈UFH一樣平安、

有效。常規(guī)方案為：第一天，首次5000U,隨后SC17500U（2次/日）。應(yīng)用皮

下肝素時，上午用藥后6小時測定aPTT,調(diào)整UFH劑量使aPTT維持在正常1.5~2.5

倍5

低分子肝素的應(yīng)用

對于急性DVT患者，舉薦12小時一次的皮下注射低分子肝素；對于嚴峻腎功能衰竭

的患者，建議運用靜脈肝素，謹慎考慮低分子肝素。

溶栓治療

理論上運用溶栓藥溶解靜脈血栓，快速減輕血管堵塞可作為DVT患者的治療措施之

一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風險。

適應(yīng)證：大多數(shù)VTE患者，不舉薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療，下列狀況應(yīng)當考慮：

新發(fā)生的大面積囂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞

繼發(fā)肢體壞疽危急的患者。

急性大面積PE、血流淌力學不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。

對于超聲證明存在右室功能不全且血流淌力學穩(wěn)定患者，須要進一步探討證

明溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。

某些急性上肢DVT患者，例如出血危急低和最近新出現(xiàn)癥狀，建議賜予短程

溶栓治療，但目前還沒有RCTs評估溶栓治療上肢DVT的有效性和平安性。

溶栓的時間窗：

早期探討顯示，早期溶栓獲益增加。在UPET探討中，對于癥狀發(fā)作小于2

天的患者尿激酶療效優(yōu)于癥狀發(fā)作2-5天的患者。隨后溶栓的時間窗擴大到14

天，并顯示在PE發(fā)作后相對較長的時間內(nèi)溶栓治療均可獲益?？傊?，隨著時間

延長溶栓的療效漸漸降低。因此，PE發(fā)作后馬上溶栓的患者最佳，但14天仍可

獲益，越早越好。

溶栓藥物

建議運用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。

鏈激酶首先予負荷量250000IU,隨后100000IU/h滴注24h；

尿激酶負荷量為4400IU/kg,繼以2200IU/kg滴注12h；

tPAlOOmg滴注2h,同時合用肝素。

Reteplase治療V7E顯示了快速溶解血栓的前景，用法：間斷30分鐘分兩次

靜脈推注10U,但尚未批準。

溶栓前應(yīng)當充分評價并去除可能使患者出血危急增加的因素。具體的詢問病

史和體格檢查以發(fā)覺是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血病變的征象。必要的試驗室檢

查包括：血紅蛋白、止細胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。

溶栓的禁忌證：

近期（2個月內(nèi)）腦血管疾病發(fā)作，或顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)

活動性顱內(nèi)出血（動脈瘤、血管畸型或腫瘤）

嚴峻內(nèi)臟出血（6個月內(nèi)）

未限制的高血壓

出血傾向，包括嚴峻的腎功能衰竭和肝臟疾病

近期(10天)大手術(shù)，不行壓迫的穿刺、器官活檢或分娩

近期嚴峻或稍微的創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇

感染性心內(nèi)膜炎

妊娠

出血性視網(wǎng)膜病變

心包炎

動脈瘤

介入和外科治療：

1.導管溶栓治療DVT

?不舉薦常規(guī)運用導管引導的溶栓治療。

?對閉塞性骼股DVT,須要挽救肢體的患者考慮快速去除血栓，復(fù)原

靜脈血流。

?最常用的溶栓藥是尿激酶和tPA,但并沒有設(shè)計良好的探討為依據(jù)。

?導管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)細致評估獲益/風險。

2.導管抽吸或破裂和外科血栓切除術(shù)治療DVT

?對絕大多數(shù)近端DVT患者不舉薦靜脈血栓切除術(shù)。

?適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜

脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于

40歲。

?對于某些“股青腫”患者可以考慮采納該方法。

?外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，許多患者須要二次擴張和/或再

次介入治療和長期抗凝。

3.導管抽吸或粉碎術(shù)治療PE

目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強力舉薦的閱歷，也可以與藥物

聯(lián)合應(yīng)用。

?對于大多數(shù)PE患者，不舉薦運用機械方法治療。

?對于某些不能接受溶栓治療病情嚴峻的患者，或病情嚴峻沒有充分時間

進行靜脈溶栓治療的患者，可以采納。

體位治療

早期DVT患者在進行抗凝治療的同時舉薦進行一段時間嚴格的臥床休息趴防止血

栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其難受

和腫脹的消退速率顯著要快。因此并不嚴格要求患者臥床休息。

DVT的長期冶療

DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)(15-50010)有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性

靜脈血栓事務(wù)。

維生素K拮抗劑(VKA)

VKA是PE長期治療首選的藥物，關(guān)于VKA最佳起始劑量無統(tǒng)一看法，起始劑

量的窗口較大。國外報道的華法林起始劑量分別為5mg和10mg,以5mg為起始劑量發(fā)生

過度抗凝和一過性高凝狀態(tài)均較少。中國人沒有相關(guān)的臨床探討，但依據(jù)其他疾病的治療閱

歷,建議首次劑量可以選擇3mg,而老年人和高危M血頌向患者應(yīng)避開運用負荷量VKA,

首次劑量可以適當削減，隨后應(yīng)調(diào)整劑量使INR維持在2.5(2.0?3.0)。

調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑如華法令對防止復(fù)發(fā)性的VTE特別有效。檢測維生素K拮

抗劑抗凝效果的標準是凝血酹原時間和INRo舉薦維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使

INR維持在2.0?3.0,需定期監(jiān)測。

華法林的運用方法和劑量調(diào)整

常用華法林運用方法，首劑3?5mg頓服,維持量1.5?3.l)mg?d,在蛋白C

和蛋白S缺時引起的VTE者，最初3d華法林應(yīng)低劑量，1日2?3mg,大于75歲的

老年人和出血的高危人群應(yīng)從2mg起先。依據(jù)凝血晦原時間或國際標準化比值

(INR)調(diào)整藥物劑量，華法林等抗凝劑口服5d后效果最明顯，最初3?5d口服期

內(nèi)有促凝血可能，因此應(yīng)在運用肝素(或LMWH)稍后1?3d,起先給藥并與肝素合

用4?5do調(diào)整劑量使INR達2.()-3.0?在INR連續(xù)2d達到口服抗凝強度后，

則可停用肝素。

留意禁用和慎用下列狀況禁用：手術(shù)后3d內(nèi)、妊娠后期、NSL期、有出血傾

向患者(如血友病、血小板削減性紫瘢)、嚴峻肝腎疾病、活動性消化性潰瘍、腦、

脊髓及眼科手術(shù)患者。

下列狀況慎用：惡病質(zhì)、衰弱、發(fā)熱、慢性酒精中毒、活動性肺結(jié)核、活