工傷法院調(diào)解協(xié)議書

工傷法院調(diào)解協(xié)議書?甲方（勞動者）：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________出生日期：__________________身份證號碼：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（用人單位）：名稱：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在為乙方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方工傷賠償事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故經(jīng)過及認(rèn)定情況甲方于______年______月______日在乙方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）發(fā)生工傷事故。經(jīng)______（勞動行政部門名稱）認(rèn)定，甲方此次事故屬于工傷，工傷認(rèn)定決定書編號為：______。后經(jīng)______（勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱）鑒定，甲方的勞動功能障礙程度為______級，生活自理障礙程度為______級，勞動能力鑒定結(jié)論書編號為：______。二、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下工傷賠償費(fèi)用：1.醫(yī)療費(fèi)：乙方已為甲方支付工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。此費(fèi)用包含甲方在______（醫(yī)院名稱）治療工傷所產(chǎn)生的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用。2.停工留薪期工資：根據(jù)甲方的工傷情況及相關(guān)規(guī)定，乙方同意支付甲方停工留薪期工資共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。停工留薪期自______年______月______日起至______年______月______日止，共計(jì)______個(gè)月。工資標(biāo)準(zhǔn)按照甲方工傷前______個(gè)月的平均工資計(jì)算，即每月______元。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：按照甲方的傷殘等級及本人工資標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。計(jì)算方式為：甲方本人工資×______個(gè)月（根據(jù)傷殘等級確定的月數(shù)）。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及甲方的傷殘等級，乙方應(yīng)支付甲方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。具體計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×______個(gè)月（根據(jù)傷殘等級確定的月數(shù)）。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于甲方工傷后與乙方解除勞動關(guān)系，乙方應(yīng)支付甲方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×______個(gè)月（根據(jù)傷殘等級確定的月數(shù)）。6.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方同意支付甲方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。計(jì)算方式為：甲方住院天數(shù)×______元/天（當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)），甲方共住院______天。7.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)甲方的護(hù)理依賴程度及相關(guān)規(guī)定，乙方應(yīng)支付甲方護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。其中，住院期間護(hù)理費(fèi)為______元（大寫：______元整），計(jì)算方式為：甲方住院天數(shù)×______元/天（當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)），甲方共住院______天；出院后護(hù)理費(fèi)為______元（大寫：______元整），根據(jù)甲方的護(hù)理依賴程度及相關(guān)鑒定結(jié)論確定護(hù)理期限為______個(gè)月，每月護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為______元。8.交通費(fèi)：乙方同意支付甲方因工傷治療及復(fù)查產(chǎn)生的交通費(fèi)共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。甲方應(yīng)提供相關(guān)交通票據(jù)作為憑證。9.其他費(fèi)用：經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意支付甲方其他與工傷相關(guān)的費(fèi)用共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整），包括但不限于營養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。三、支付方式及時(shí)間1.乙方應(yīng)在本調(diào)解協(xié)議生效之日起______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付上述賠償費(fèi)用的______%，即人民幣______元（大寫：______元整）。2.剩余賠償費(fèi)用人民幣______元（大寫：______元整），乙方應(yīng)在______年______月______日前一次性支付給甲方。乙方支付賠償費(fèi)用的方式為銀行轉(zhuǎn)賬，甲方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本調(diào)解協(xié)議的約定支付工傷賠償費(fèi)用。有權(quán)獲得乙方提供的與工傷賠償相關(guān)的必要協(xié)助和信息。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述工傷事故經(jīng)過及自身身體狀況，提供真實(shí)有效的相關(guān)證明材料。積極配合乙方辦理工傷賠償?shù)母黜?xiàng)手續(xù)，包括但不限于提供病歷、診斷證明、鑒定報(bào)告等。在收到乙方支付的賠償費(fèi)用后，簽署收款確認(rèn)書。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在支付賠償費(fèi)用后，有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的收款憑證及相關(guān)證明材料。對甲方提供的證明材料真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)的權(quán)利。2.義務(wù)按照本調(diào)解協(xié)議的約定按時(shí)足額向甲方支付工傷賠償費(fèi)用。為甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)提供必要的協(xié)助。妥善保管與工傷賠償相關(guān)的文件和資料，以備查詢。五、保密條款雙方同意對本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。如有違反保密義務(wù)的行為，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫：______元整），并賠償對方因此遭受的全部損失。六、違約責(zé)任1.若乙方未按照本調(diào)解協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本調(diào)解協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本調(diào)解協(xié)議約定的義務(wù)，導(dǎo)致乙方無法正常履行賠償義務(wù)或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭議解決如雙方在履行本調(diào)解協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本調(diào)解協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交______（法院名稱）備案一份，具有同等法律效力。2.本調(diào)解協(xié)議履行完畢后，雙方之間因本次工傷事故產(chǎn)生的所有權(quán)利義務(wù)關(guān)系即行終止，雙方均不得再就本次工傷事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日[說明：本合同協(xié)議嚴(yán)格按照法律文書格式要求編寫，詳細(xì)闡述了工傷事故的相關(guān)情況、賠償項(xiàng)目及金額、支付方式、雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任、爭議解決等內(nèi)容，符合《民法典》相關(guān)規(guī)定，使用了規(guī)范的法律術(shù)語。合同雙方應(yīng)認(rèn)真履行各自的義務(wù)，以確保協(xié)議的順利執(zhí)行。]以上是一份工傷法院調(diào)解協(xié)議書的示例，在實(shí)際應(yīng)