工傷放棄賠償協(xié)議書

工傷放棄賠償協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方工作過程中，因[具體工傷事故原因]受到傷害，經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定為工傷，并經(jīng)[勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定為[傷殘等級]。二、乙方工傷治療及相關(guān)費(fèi)用情況1.治療過程：乙方受傷后，在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行了治療，治療期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元，該費(fèi)用已由甲方墊付[X]元，乙方自行支付[X]元。2.其他費(fèi)用：除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方因工傷還產(chǎn)生了如下費(fèi)用：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：人民幣[X]元；交通、食宿費(fèi)：人民幣[X]元；停工留薪期工資：乙方工傷前月工資為人民幣[X]元，停工留薪期自____年__月__日至____年__月__日，共計(jì)[X]個(gè)月，停工留薪期工資共計(jì)人民幣[X]元；護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方實(shí)際護(hù)理需求及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元；一次性傷殘補(bǔ)助金：按照乙方工傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)及傷殘等級，一次性傷殘補(bǔ)助金為人民幣[X]元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方傷殘等級，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為人民幣[X]元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定及乙方傷殘情況，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為人民幣[X]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。三、乙方放棄賠償?shù)穆暶饕曳矫鞔_知曉其因工傷應(yīng)享有的各項(xiàng)賠償權(quán)益，包括但不限于上述各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用。但乙方基于對甲方的理解與信任，自愿放棄要求甲方支付除已墊付醫(yī)療費(fèi)用外的其他全部工傷賠償費(fèi)用，即乙方自愿放棄要求甲方支付上述第2條中除甲方已墊付醫(yī)療費(fèi)用外的剩余工傷賠償費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)。在乙方違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)根據(jù)法律規(guī)定及協(xié)議約定追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付已墊付的工傷醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及甲方內(nèi)部規(guī)定，保障乙方的合法權(quán)益，提供必要的工作便利和支持。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付已墊付的工傷醫(yī)療費(fèi)用。在甲方違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)根據(jù)法律規(guī)定及協(xié)議約定追究甲方的違約責(zé)任。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守本協(xié)議約定，不得再就本次工傷事故向甲方主張任何賠償費(fèi)用，不得干擾甲方的正常生產(chǎn)經(jīng)營活動。按照法律法規(guī)及甲方要求，積極配合辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供真實(shí)有效的個(gè)人信息和證明材料。保守甲方的商業(yè)秘密和工作信息，不得向任何第三方泄露與甲方有關(guān)的工傷事故及本協(xié)議內(nèi)容等信息。在本協(xié)議簽訂后，自行承擔(dān)因工傷產(chǎn)生的后續(xù)治療、康復(fù)等相關(guān)費(fèi)用及責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付已墊付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部已墊付的工傷醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，再次就本次工傷事故向甲方主張賠償費(fèi)用或干擾甲方正常生產(chǎn)經(jīng)營活動的，乙方應(yīng)向甲方返還已收取的甲方墊付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，并按照本協(xié)議約定放棄的賠償費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：____________