輸液護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理與職業(yè)安全防護(hù)

輸液護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理與職業(yè)安全防護(hù)

靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓所形成的輸液系統(tǒng)

內(nèi)壓高于人體靜脈壓的原理，將藥物直接滴入人體靜脈內(nèi)。

由于此項(xiàng)技術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，因此存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。同

時(shí)，隨著新技術(shù)、新材料、新方法的不斷出現(xiàn)，靜脈輸液護(hù)

士在工作內(nèi)容、手段、方式、范圍等不斷得到擴(kuò)展和深化的

同時(shí)，靜脈輸液實(shí)踐的風(fēng)險(xiǎn)性也在增加。在實(shí)際工作中，人

們更為關(guān)注靜脈輸液的治療效果，而輸液中存在的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn),

卻往往被忽略。事實(shí)上，所有靜脈輸液過程都是風(fēng)險(xiǎn)與利益

并存的。如病人在接受靜脈化療藥物時(shí)，由于藥物的特性，

本身就存在導(dǎo)致靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，但是由于病人及其家屬不理

解，發(fā)生靜脈炎時(shí)往往不分原因就認(rèn)定是護(hù)理差錯(cuò)，從而導(dǎo)

致護(hù)理糾紛的發(fā)生。如何認(rèn)識(shí)和防范靜脈輸液中存在的護(hù)理

風(fēng)險(xiǎn)事件，增強(qiáng)靜脈輸液護(hù)士的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，有效降低輸液

相關(guān)的護(hù)理差錯(cuò)與糾紛的發(fā)生，提高輸液安全與質(zhì)量，已成

為當(dāng)今護(hù)理管理人員亟待解決的問題。

一、概述

（一）風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念

1.風(fēng)險(xiǎn)的概念

“風(fēng)險(xiǎn)”一詞起源于漁民，以后用于指人類無(wú)法把握與

不能確定的事故發(fā)生所導(dǎo)致的損失的不確定性，也可以理解

為實(shí)際情況與預(yù)期結(jié)果的偏離，風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、永恒性、

不確定性和危害性等特征。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和病

人各種損失和傷害的不確定性，除了具有一般風(fēng)險(xiǎn)的特性外,

由于醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的特殊性，還具有風(fēng)險(xiǎn)水平高、類型復(fù)雜、

危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。由于護(hù)理工作具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接

性和具體性，在醫(yī)療活動(dòng)中與病人接觸機(jī)會(huì)最多，出錯(cuò)的概

率也高，因此可以說，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿于護(hù)理操作、外置

與配合搶救等各環(huán)節(jié)和過程中，一些極為簡(jiǎn)單或看似微不足

道的護(hù)理活動(dòng)，也有風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)，即使護(hù)理人員在操作過程

中嚴(yán)格遵照安全的操作規(guī)程操作，仍有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。影響病人

康復(fù)的因素、影響護(hù)士自身健康的因素以及發(fā)生醫(yī)院感染的

因素等都可以成為護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.風(fēng)險(xiǎn)管理的概念

風(fēng)險(xiǎn)管理是研究風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生規(guī)律和風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)的一

門新興科學(xué)，它通過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)等方式，

并在此基礎(chǔ)上優(yōu)化組合各種風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施有效

控制，妥善處理風(fēng)險(xiǎn)損傷，以期達(dá)到以最小成本獲取最大安

全保障。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的一部分，指通過對(duì)現(xiàn)有

和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，系統(tǒng)地減少護(hù)理風(fēng)

險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失，

不斷提高護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理工作社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的管

理活動(dòng)。簡(jiǎn)而言之，就是對(duì)病人、護(hù)士、探視者可能產(chǎn)生傷

害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并采取正確行動(dòng)的過程，其職責(zé)是將

風(fēng)險(xiǎn)化解到最小，目的是保證病人與護(hù)士的安全，減少投訴

和糾紛。

3,風(fēng)險(xiǎn)管理的發(fā)展

風(fēng)險(xiǎn)管理在20世紀(jì)廣泛運(yùn)用于工業(yè)、商業(yè)管理中。近

十幾年，由于新的診療技術(shù)的發(fā)展及廣泛運(yùn)用，人們對(duì)醫(yī)療

保健服務(wù)的需要三益提高，醫(yī)療衛(wèi)生部門承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越

大，同時(shí)由風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重影響了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的

業(yè)務(wù)開展，甚至威脅到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存。因此近十幾年，風(fēng)

險(xiǎn)管理不僅成為西方國(guó)家防止及處理醫(yī)療糾紛的重要措施,

而且風(fēng)險(xiǎn)管理思想也始終貫穿于醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中。

1995年，JCAHO在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院質(zhì)量

改進(jìn)工作的一部分，美國(guó)的一些州政府強(qiáng)制要求醫(yī)院必須實(shí)

施風(fēng)險(xiǎn)管理。然而，在我國(guó)醫(yī)院管理界，風(fēng)險(xiǎn)管理剛剛起步，

無(wú)論是理論方面還是實(shí)踐方面都是陌生的，但因醫(yī)療護(hù)理行

為關(guān)系到病人的生命，醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中存在許多已知的或未

知的高風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，隨著醫(yī)療服務(wù)走向市場(chǎng)，風(fēng)險(xiǎn)管理

在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中的重要性變得越來(lái)越突出，風(fēng)險(xiǎn)管理方法

在我國(guó)醫(yī)院的運(yùn)用前景亦變得越來(lái)越廣闊。

（二）實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的目的與意義

1.實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的目的

風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)是通過風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防、控制與規(guī)避，降低

風(fēng)險(xiǎn)成本，實(shí)現(xiàn)單位價(jià)值和商業(yè)利潤(rùn)的最大化。

實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的首要目的是盡可能地減少護(hù)理服

務(wù)過程中的各類危險(xiǎn)因素，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和治療的

有效性。其次是盡可能地降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生對(duì)醫(yī)院造成的

經(jīng)濟(jì)損失，以及不必要的醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)院造成的間接損失,

從而減少醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中的風(fēng)險(xiǎn)成本。因此說，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組

織的目的不是找問題，而是通過確認(rèn)發(fā)生的事實(shí)，重點(diǎn)去發(fā)

現(xiàn)體制上的缺陷與漏洞，并投入資源解決找到的問題，制定

并堅(jiān)持有意義的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保證護(hù)理質(zhì)量和安全，將護(hù)理

風(fēng)險(xiǎn)化解到最小，而不在于譴責(zé)個(gè)人的過失或責(zé)任。

2.實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的意義

(1)體現(xiàn)積極預(yù)防的管理原則：通過風(fēng)險(xiǎn)管理可以使

護(hù)士從“怕出錯(cuò)”的消極意識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極思考“哪里可能出

錯(cuò)”；管理者對(duì)差錯(cuò)的處置行為變?yōu)閷?duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制行為，將

危害管理提高到安全管理的角度，這些都體現(xiàn)了積極而超前

的質(zhì)量管理思想7

(2)體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)宗旨：實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的

首要目的是減少護(hù)理差錯(cuò)事故與糾紛的發(fā)生，減輕病人不必

要的損失，確保護(hù)理服務(wù)的安全性和治療的有效性，從而體

現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)宗旨。

(3)有利于管理制度的健全和質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)療

護(hù)理實(shí)踐的復(fù)雜性、服務(wù)對(duì)象個(gè)體的差異性，決定了相關(guān)的

管理制度的制定不能一勞永逸，必須根據(jù)實(shí)踐情況不斷完善、

修改。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，不斷發(fā)現(xiàn)管理制度與體制上存在的缺

陷和漏洞，為完善工作標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范提供了依據(jù)，同時(shí)，促進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理

(一)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的種類及導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

1.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的種類

在護(hù)理工作運(yùn)行過程中，既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行中共性的風(fēng)

險(xiǎn)，如火災(zāi)、失竊、人才流失、財(cái)物風(fēng)險(xiǎn)，也有醫(yī)療行業(yè)特

有的風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，這些也是靜

脈輸液護(hù)士面臨的最主要的風(fēng)險(xiǎn)。

(1)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，醫(yī)

療機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)他人身體發(fā)生侵權(quán)行為而應(yīng)負(fù)的法

律或經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。它是護(hù)士面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)。特別是

在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布和實(shí)施后，人們的法制意識(shí)逐

漸增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的期望值亦不斷增高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明

顯加大。

(2)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的今天，各

級(jí)醫(yī)院為提升其競(jìng)爭(zhēng)力，均致力于加快技術(shù)創(chuàng)新，發(fā)展優(yōu)勢(shì)

學(xué)科，形成特色優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目。但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，開展

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)往往具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如果不能處理和控制

這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。例如，PICC是新

近引入我國(guó)的一項(xiàng)新技術(shù)，與深靜脈置管相比，留置PICC

的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較小，但是如果不完善此項(xiàng)新技術(shù)的管理制度

(如必要的告知與簽字制度、操作的準(zhǔn)入制度)，就可能引

發(fā)不必要的糾紛。

(3)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)是指護(hù)士接觸存在于工作場(chǎng)

所與職業(yè)相伴的有害因素而可能發(fā)生的影響人體正常功能

或引發(fā)各種各樣的疾病。與靜脈輸液護(hù)士最相關(guān)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

是發(fā)生職業(yè)性血源性傳播疾病。

護(hù)士在進(jìn)行各種護(hù)理服務(wù)的過程中，既可能發(fā)生與病人

相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)事件，也可能發(fā)生與自身健康相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)事件。

為減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，護(hù)理行為必須受一定的制度、操作

規(guī)程及法律法規(guī)的限制和保護(hù)。

2.導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因

(1)內(nèi)部環(huán)境因素：內(nèi)部環(huán)境因素包括護(hù)士專業(yè)技術(shù)

水平及職業(yè)道德素質(zhì)、管理制度、護(hù)理設(shè)備設(shè)施等因素。其

中，護(hù)士技術(shù)水平差、缺乏責(zé)任心、違反診療護(hù)理常規(guī)、服

務(wù)態(tài)度差、缺乏溝通、執(zhí)行醫(yī)囑不力以及違反勞動(dòng)紀(jì)律等原

因是導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)、事故與糾紛的常見原因。

(2)法律環(huán)境因素：隨著醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的頒布與

實(shí)施，醫(yī)療事故由補(bǔ)償性質(zhì)變?yōu)橘r償性質(zhì)，與其配套實(shí)施的

舉證倒置的規(guī)定以及病人知情權(quán)、病歷復(fù)印權(quán)等使醫(yī)療機(jī)構(gòu)

面臨的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。

（3）社會(huì)環(huán)境因素：社會(huì)環(huán)境因素包括疾病本身的嚴(yán)

重度、人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值、法律意識(shí)、行為方式及社

會(huì)輿論導(dǎo)向等。

（4）一些不可抗拒外力因素：如技術(shù)水平的限制導(dǎo)致

的并發(fā)癥、無(wú)護(hù)理過失的儀器設(shè)備故障和護(hù)理意外。

（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的程序與內(nèi)容

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理遵循風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)處理、效

果評(píng)價(jià)的管理循環(huán)，每一次循環(huán)都不是對(duì)原來(lái)工作簡(jiǎn)單的重

復(fù)，而是在改進(jìn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行更高層次的風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)。

1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，它是對(duì)潛在的

和客觀的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的連續(xù)識(shí)別和歸類，并分析

產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件原因的過程。由于在護(hù)理工作中，病人流

動(dòng)、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、護(hù)理服務(wù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，因此風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)

別，實(shí)際上也是一個(gè)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的過程。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別主要

有以下幾種方法。

（1）通過以往積累的臨床資料，分析和明確各種風(fēng)險(xiǎn)

事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)、人員等。

（2）調(diào)查法：設(shè)計(jì)專門的調(diào)查表、調(diào)查關(guān)鍵人員，掌

握可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的信息。

(3)工作流程圖法。對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作的流程進(jìn)行分析,

全面綜合地分析各個(gè)可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)事件的環(huán)節(jié)。

無(wú)論采取哪種方法，在識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，都必須對(duì)醫(yī)院和影

響醫(yī)院的法律法規(guī)等特定的因素有足夠的理解。

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)衡量與評(píng)估是指在識(shí)別了可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)各

類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率和可能造成的損失程度進(jìn)行評(píng)估，并從整

體上計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后，醫(yī)院潛在的損失的大小。

風(fēng)險(xiǎn)通?？杀硎鰹轱L(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生或損失發(fā)生的概率及

后果的函數(shù)。風(fēng)險(xiǎn)損失的嚴(yán)重程度一般以貨幣量來(lái)評(píng)價(jià)，根

據(jù)風(fēng)險(xiǎn)損失物品或風(fēng)險(xiǎn)造成的傷害及危害程度，折算成金額。

對(duì)風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行定量的分析和描述，可為決策者提供決策的

量化依據(jù)。1983年美國(guó)科學(xué)院公布了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的四段法,

即危害鑒定、暴露評(píng)估、劑量一反應(yīng)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，通過

四個(gè)階段的研究，完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的全過程。在此過程中可采

用系統(tǒng)分析法、故障樹分析法、魚骨圖法等方法。

3.風(fēng)險(xiǎn)的處理

一旦估計(jì)到風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性及造成損失的嚴(yán)重

程度后，即應(yīng)考慮應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的措施，這就是風(fēng)險(xiǎn)處理。

它是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的核心。常用的風(fēng)險(xiǎn)處理方法有以下幾種。

(1)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防即建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，提高

對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防能力。例如，健全各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)

療護(hù)理行為；加強(qiáng)護(hù)理人員技能培訓(xùn)，提高技術(shù)水平；增強(qiáng)

護(hù)理人員醫(yī)德修養(yǎng)，提高服務(wù)意識(shí)；加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育，正確認(rèn)

識(shí)病人與護(hù)士雙方的權(quán)利義務(wù)；建立臨床督導(dǎo)制度，加強(qiáng)臨

床護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控；加強(qiáng)設(shè)備維修管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患;

建立職業(yè)化管埋隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)臨床一線風(fēng)險(xiǎn)管理，及時(shí)了解

政策環(huán)境變化，采取積極應(yīng)對(duì)措施等，以積極預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件

的發(fā)生。

(2)風(fēng)險(xiǎn)自留：風(fēng)險(xiǎn)自留是指醫(yī)院自己承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

所造成的部分或全部損失。這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

的辦法。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布后，將醫(yī)療事故由補(bǔ)償

性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)橘r償性質(zhì)，賠償項(xiàng)目增加至11個(gè)，一旦發(fā)生醫(yī)

療事故，賠償費(fèi)用將大幅增加。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如完成采取

傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)自留的風(fēng)險(xiǎn)處理辦法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨極大的經(jīng)濟(jì)

損失，甚至危及某些小醫(yī)院的生存。因此，采取風(fēng)險(xiǎn)自留的

基本指導(dǎo)原則：將可以合理預(yù)測(cè)的損失自留，而將那些很嚴(yán)

重的損失保險(xiǎn)。目前一些醫(yī)院在院內(nèi)建立醫(yī)療事故賠償準(zhǔn)備

金，由醫(yī)院、科室和醫(yī)護(hù)人員共同籌資，分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不

失為一種有效的風(fēng)險(xiǎn)自留的管理方式。

(3)風(fēng)險(xiǎn)回避：目的是使機(jī)構(gòu)去除有可能造成損失的

服務(wù)、人員或設(shè)備，避免貿(mào)然施行那些受技術(shù)條件限制或高

風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理活動(dòng)，以盡可能地避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)回避是一

個(gè)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，但是在醫(yī)療護(hù)理工作中，它不是積

極的、可廣泛推廣的一個(gè)管理辦法，因?yàn)樽o(hù)理服務(wù)的對(duì)象是

有生命的人。因此，任何細(xì)小的護(hù)理行為都可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的

發(fā)生。比如，深靜脈置管技術(shù)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已很成熟，

但操作這項(xiàng)技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)還是不小的。我們不能完全為了回避

風(fēng)險(xiǎn)而取消這項(xiàng)操作，因?yàn)檫@是不可能也是不現(xiàn)實(shí)的。風(fēng)險(xiǎn)

回避常用在只有當(dāng)存在的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于病人可能獲得的效

益時(shí)，或當(dāng)存在的風(fēng)險(xiǎn)超過機(jī)構(gòu)本身的能力時(shí)。

(4)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移是通過合同、約定或保險(xiǎn)等

方式將風(fēng)險(xiǎn)可能造成的損失轉(zhuǎn)移到其他組織。風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移本身

沒有降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，只是將風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任全部或部分轉(zhuǎn)移

給其他機(jī)構(gòu)，從而減少單個(gè)醫(yī)療主體所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。它包括

兩種主要的方式。

一是購(gòu)買保險(xiǎn)。通過投保轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于那些發(fā)生概率

低但損失程度較大的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院可以通過投保轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，即

平時(shí)向保險(xiǎn)公司繳納一定的費(fèi)用，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)法庭判

決經(jīng)濟(jì)賠償后，由保險(xiǎn)公司出面負(fù)責(zé)部分賠償。其實(shí)質(zhì)就是

將醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給全行業(yè)共同承擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害責(zé)任賠償

的社會(huì)化分擔(dān)，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)賠償能力。1999年我國(guó)已

有數(shù)家保險(xiǎn)公司開設(shè)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，該險(xiǎn)種主要承保的是

醫(yī)護(hù)人員因工作上的疏忽或過失造成契約方(病人)或其他

人的人身或財(cái)產(chǎn)彳員失的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》

頒布后，已有許多醫(yī)院在為職工購(gòu)買繾康保險(xiǎn)時(shí)，也為醫(yī)生、

護(hù)士購(gòu)買了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。隨著現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和險(xiǎn)種的

豐富，利用投保來(lái)分散轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)將成為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的重要

方法。例如，將要推廣的手術(shù)保險(xiǎn)、單病種保險(xiǎn)就有利于醫(yī)

院開展新技術(shù)、新項(xiàng)目所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)賠償能力。在對(duì)護(hù)士進(jìn)

行醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移后，要注意采取措施防止醫(yī)護(hù)人員在風(fēng)

險(xiǎn)轉(zhuǎn)移后，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和控制的積極性降低，從而增

加風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。一方面要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和風(fēng)險(xiǎn)教育;

另一方面可通過增加醫(yī)護(hù)人員在風(fēng)險(xiǎn)籌資中分擔(dān)比例及簽

訂保持無(wú)損協(xié)議的方式，明確人員的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

二是合同約定。通過合同方式將一定的損失機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)嫁給

其他合適的對(duì)象。例如，一個(gè)社區(qū)護(hù)理之家可與醫(yī)院以合同

方式簽約醫(yī)院的護(hù)士為其提供靜脈輸液治療，作為合同的一

部分，醫(yī)院對(duì)靜脈輸液護(hù)士的行為負(fù)責(zé)，從而將輸液治療的

風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院。

（5）控制風(fēng)險(xiǎn)：控制風(fēng)險(xiǎn)包括降低損失概率和減少損

失程度。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，成立專門的危險(xiǎn)處理機(jī)構(gòu)，及時(shí)查

找原因，采取必要的補(bǔ)救措施，控制危機(jī)的蔓延，減少損失

發(fā)生。例如，一個(gè)病人發(fā)生與靜脈輸液相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)，損

失減少的措施包括傷后的正確治療、保護(hù)病人受到進(jìn)一步的

傷害、與病人進(jìn)行有效的溝通等。

（6）風(fēng)險(xiǎn)事件中的法律應(yīng)對(duì)：風(fēng)險(xiǎn)事件一旦發(fā)生，往

往需要通過法律手段來(lái)解決，因此，要重視做好法律應(yīng)對(duì)準(zhǔn)

備。一是對(duì)于一些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高的服務(wù)項(xiàng)目，在日常工作

中應(yīng)注意準(zhǔn)備必要的證據(jù)材料。護(hù)理記錄是重要的法律文件,

一旦發(fā)生護(hù)理糾紛訴訟時(shí)，護(hù)理記錄將被封存。一份完整、

無(wú)缺陷的護(hù)理記錄可以降低護(hù)理糾紛的發(fā)生率和經(jīng)濟(jì)賠償

額度。二是要關(guān)注國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的變化，根據(jù)變化

了政策法規(guī)，及時(shí)完善護(hù)理規(guī)章制度和應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)，對(duì)

護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，提高護(hù)士維法的自覺性。

以上風(fēng)險(xiǎn)處理方法，并不是孤立的，在實(shí)際的管理中，

常根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的類別和醫(yī)院情況加以綜合運(yùn)用。對(duì)發(fā)生概率低

和損失程度小的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院可選擇風(fēng)險(xiǎn)自留；對(duì)于發(fā)生概率

低、損失幅度高的則采取風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移；對(duì)于損失程度低，而發(fā)

生概率高的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取各種針對(duì)性措施，加強(qiáng)預(yù)防或控制；

對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)損失幅度和發(fā)生概率均較高，原則上應(yīng)予以規(guī)避。

4,風(fēng)險(xiǎn)處理的效果評(píng)價(jià)

風(fēng)險(xiǎn)管理的過程不但包括開發(fā)并實(shí)施適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)管理

決策方案，還需要持續(xù)地對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理方案的實(shí)施和適用性進(jìn)

行監(jiān)督和完善，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)管理的有效循環(huán)和持續(xù)改進(jìn)。風(fēng)險(xiǎn)

管理效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制是否健全，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)處

理手段的適用性、效益性進(jìn)行分析、檢查、修正、總結(jié)，以

提高危險(xiǎn)處理能力，為醫(yī)院下一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)提供依據(jù)。

評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理效益的高低，主要看是否能以最小的成本取得

最大的安全保障。常用的方法有調(diào)查問卷法、護(hù)理記錄抽查

等。

（三）風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施

風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施包括以下內(nèi)容。

1.建立風(fēng)險(xiǎn)管理的組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的組織機(jī)構(gòu)是由各部門、各科室、各類人

員共同參與的多層次機(jī)構(gòu)。風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理

辦公室、投訴服務(wù)中心、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室等是風(fēng)險(xiǎn)管理

的領(lǐng)導(dǎo)組織。負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的組織、實(shí)施、監(jiān)控、分析、

評(píng)價(jià)、人員培訓(xùn)、規(guī)章制度的制定、信息的通報(bào)與反饋，同

時(shí)，負(fù)責(zé)與風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)部門，如保險(xiǎn)公司、風(fēng)險(xiǎn)咨詢公

司、司法部門、衛(wèi)生行政部門聯(lián)系溝通，以及時(shí)了解風(fēng)險(xiǎn)管

理的內(nèi)外環(huán)境。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的一部分，護(hù)

理風(fēng)險(xiǎn)管理者必須是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)組織的成員之一，同

時(shí)護(hù)理部可以建立獨(dú)立的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)組織。在建立領(lǐng)

導(dǎo)組織的同時(shí)，要建立風(fēng)險(xiǎn)管理的網(wǎng)絡(luò)組織，在各部門和各

科室設(shè)風(fēng)險(xiǎn)管理人員，負(fù)責(zé)本部門本科室風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的實(shí)

施工作，以形成多方位、多途徑、多渠道的風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)控系

統(tǒng)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)

量管理的網(wǎng)絡(luò)組織可同時(shí)擔(dān)負(fù)起風(fēng)險(xiǎn)管理的職能。要注意的

是，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理只有在全面建設(shè)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上,

才可能取得較好的效果。

2.建立規(guī)章制度

完善的制度是有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理決策順利落實(shí)的有

力保障。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)在對(duì)醫(yī)院所負(fù)責(zé)的風(fēng)險(xiǎn)做出充

分分析評(píng)估的基礎(chǔ)上，針對(duì)重點(diǎn)的環(huán)節(jié)、人員和部位，制定

符合本院實(shí)際的各項(xiàng)制度，同時(shí)在實(shí)施過程中不斷地加以充

實(shí)完善，以增加醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高質(zhì)量，減少風(fēng)險(xiǎn)

事件的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)管理的制度一般有：持續(xù)專業(yè)教育及培訓(xùn)

制度、臨床督導(dǎo)制度、臨床審核及質(zhì)量保證制度、事故呈報(bào)

制度、臨床工作制度、以病人為中心的服務(wù)制度、公眾意見

匯集制度、新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理制度、無(wú)執(zhí)照人員及實(shí)習(xí)生臨

床實(shí)踐的管理制度等。

3.建立監(jiān)控的指標(biāo)

通過對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、診斷，明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要項(xiàng)

目，建立風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵指標(biāo)體系。內(nèi)容應(yīng)包括風(fēng)險(xiǎn)事件名

稱、評(píng)價(jià)量表、監(jiān)控措施、呈報(bào)要求等。

4.建立風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)

風(fēng)險(xiǎn)管理中，可靠的信息和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理決

策的正確與否起著舉足輕重的作用，無(wú)論是風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別還是

風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)與處理，都依賴風(fēng)險(xiǎn)信息的準(zhǔn)確獲得和分析。因

此，醫(yī)院應(yīng)在全院范圍內(nèi)建立起覆蓋面廣、信息收集準(zhǔn)確、

傳遞交流通暢的風(fēng)險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為風(fēng)險(xiǎn)管理信息提

供了先進(jìn)的平臺(tái)，在此平臺(tái)上，建立風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告體系、風(fēng)險(xiǎn)分

析模型、風(fēng)險(xiǎn)信息系統(tǒng)集成（與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)結(jié)合，充

分發(fā)掘醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)據(jù)和信息，通過對(duì)現(xiàn)有資料的分析，形

成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警綜合信息）等，可大大提高風(fēng)險(xiǎn)管理的質(zhì)量與效

三、靜脈輸液中風(fēng)險(xiǎn)管理的具體策略

靜脈輸液過程中，可因風(fēng)險(xiǎn)事件處埋不當(dāng)導(dǎo)致護(hù)理糾紛、

護(hù)理賠償?shù)陌l(fā)生。因此，應(yīng)積極加強(qiáng)靜脈輸液過程中潛在風(fēng)

險(xiǎn)事件的管理。以下是靜脈輸液過程中風(fēng)險(xiǎn)管理的一些具體

策略。

（一）尊重病人的權(quán)益

在輸液治療中護(hù)士的首要職責(zé)是不侵犯病人的權(quán)益。

1.知情同意灰

尊重病人的知情同意權(quán)是一個(gè)最有效的、最積極的風(fēng)險(xiǎn)

管理策略，護(hù)士在做任何操作前，應(yīng)為病人提供必要的充分

的信息（如操作的目的、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、需要配合的方法），

以保證他們能合理決定他們下一步的治療方案。如果知情同

意的溝通是有效的，病人應(yīng)會(huì)表示同意。這種同意是病人在

接受足夠的信息后做出的決定，是自愿的而非強(qiáng)迫的。如在

行PICC置入前，護(hù)士必須以病人能理解的語(yǔ)言，通過面對(duì)

面的對(duì)話方式向病人提供準(zhǔn)確的、詳細(xì)的有關(guān)此項(xiàng)操作的信

息，包括對(duì)操作過程的描述、主要優(yōu)點(diǎn)、可能存在的危險(xiǎn)以

及是否有其他可能的選擇等。同意可能是以口頭的方式取得

的，但是對(duì)一些高風(fēng)險(xiǎn)的操作，應(yīng)簽訂書面的同意書，如PICC

置管。同意書可提供兩種證據(jù)：一是病人已被告知必要的信

息；二是病人同意這項(xiàng)操作。由于這個(gè)文件可能被病人和護(hù)

士同時(shí)掌握，同意書可作為風(fēng)險(xiǎn)管理的工具。但要注意的是,

病人在同意書上的簽名并不一定表明病人一定理解了同意

書的內(nèi)容。

2.拒絕治療的權(quán)利

任何有自我管理能力的成年病人都有拒絕治療的權(quán)利。

因?yàn)榫托l(wèi)生治療方面的決定，除非病人對(duì)他們自己或他人構(gòu)

成危險(xiǎn)或需要進(jìn)行隔離觀察或精神病護(hù)理，否則不能違背病

人自己的意愿。因此，護(hù)士要尊重病人的決定。但當(dāng)病人拒

絕接受治療或照顧時(shí)，必須被告知病人這個(gè)決定可能帶來(lái)的

后果，并請(qǐng)病人在告知書上簽名，以確認(rèn)決定。

3.有要求提供出院指導(dǎo)的權(quán)利

當(dāng)病人沒有醫(yī)療需要時(shí)，應(yīng)告知病人出院并為其做好出

院的資料準(zhǔn)備。為病人做的出院準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)從病人一入院時(shí)就

開始，并持續(xù)到病人出院的全過程。

4.自由不受限制的權(quán)利

這是每個(gè)病人的基本權(quán)益。只有當(dāng)病人的安全處于危險(xiǎn)

中或需要進(jìn)行行為管理時(shí)例外。對(duì)病人所有的限制都必須有

醫(yī)生的醫(yī)囑，如果是進(jìn)行行為管理的話，則要對(duì)病人進(jìn)行面

對(duì)面的評(píng)估，病人在受到限制的期間必須受到持續(xù)的監(jiān)護(hù);

限制的原因或持續(xù)使用限制的需要必須有記錄。

5.隱私權(quán)

隱私權(quán)即意味著病人信息必須保密，在沒有征得病人的

同意時(shí)不得私自傳播。這種信息包括病人病歷的資料、病人

診斷、治療和可能住院時(shí)間的詳細(xì)資料。例如，由于存在暴

露于血源性病原體的危險(xiǎn)，輸液護(hù)士可能關(guān)注病人的HIV檢

測(cè)結(jié)果，如果這個(gè)檢測(cè)結(jié)果可以在病人的醫(yī)療記錄中獲取,

護(hù)士必須保證這個(gè)資料被保密。如未經(jīng)病人同意公開檢查結(jié)

果，且這種公開導(dǎo)致了病人經(jīng)濟(jì)、身體和精神的傷害，那么

公開這些信息的人應(yīng)對(duì)此負(fù)責(zé)。

（二）嚴(yán)格依法行醫(yī)

護(hù)理活動(dòng)是護(hù)士與病人在特定的環(huán)境和條件下互動(dòng)的

高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)。服務(wù)對(duì)象的特殊性和服務(wù)內(nèi)容的復(fù)雜性，決定

了護(hù)理人員必須遵守嚴(yán)格的規(guī)范。這種規(guī)范包括兩個(gè)層次:

首先是護(hù)理服務(wù)的程序、標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)；其次是國(guó)家和地方的

法律法規(guī)。護(hù)理活動(dòng)只有在法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范允許的范圍

內(nèi)進(jìn)行，才能有效地規(guī)避各種現(xiàn)有的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)一效益評(píng)估

由于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的首要目標(biāo)是提高對(duì)病人的護(hù)理效

益，確保病人的安全，但護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理效益又是一對(duì)并存

的矛盾體，所以護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理并不等于消極地規(guī)避所有的風(fēng)

險(xiǎn)，而是盡可能地減少人為及系統(tǒng)組織上的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施有效

的護(hù)理程序。例如，在實(shí)施新技術(shù)、新療法時(shí)，必須對(duì)該項(xiàng)

治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益進(jìn)行評(píng)估，只有當(dāng)預(yù)期的效益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí),

才建議病人接納風(fēng)險(xiǎn)。

（四）完善輸液管理制度

通過對(duì)輸液流程的分析及病人意見的調(diào)查，找出靜脈輸

液治療過程中存在風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并完善相應(yīng)的管埋制度，以預(yù)

防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。常見的輸液管理制度包括藥物皮試結(jié)果管理

制度、過敏性藥物使用規(guī)范、特殊病人、特殊治療同意書、

談話與簽字制度、相關(guān)護(hù)理文件管理規(guī)范、藥物不良反應(yīng)監(jiān)

測(cè)報(bào)告及藥品現(xiàn)場(chǎng)封存管理制度、特殊藥物使用警示制度、

輸液反應(yīng)處理規(guī)范、各類輸液相關(guān)情況應(yīng)急處理預(yù)案、用藥

宣教制度等。

（五）建立風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告系統(tǒng)

風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告是風(fēng)險(xiǎn)管理策略的一項(xiàng)積極的活動(dòng)，它提

供關(guān)于可導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的事實(shí)。這是一種內(nèi)部報(bào)告機(jī)制,

以提示機(jī)構(gòu)事件已經(jīng)發(fā)生，同時(shí)提供一個(gè)情況還仍清楚的調(diào)

查機(jī)會(huì)。這樣的文件被稱之為風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告。在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)事

件報(bào)告時(shí)應(yīng)遵守以下一些重要原則。

第一，報(bào)告必須是客觀報(bào)告事件。報(bào)告的目的是報(bào)告事

實(shí)，個(gè)人的觀念不應(yīng)當(dāng)包括在文件中。

為確保文件是真實(shí)的，組織可采用一種清單格式去記錄

信息。第二，發(fā)生事件的種類必須有記錄。這有助于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

事件進(jìn)行趨勢(shì)分析。第三，報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括對(duì)病人在事件發(fā)生

前后的情況評(píng)估。這有助于幫助評(píng)估傷害的嚴(yán)重程度或風(fēng)險(xiǎn)

暴露的嚴(yán)重程度。第四，在病人病歷中不要對(duì)報(bào)告進(jìn)行弓1證。

風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告是一種內(nèi)部報(bào)告機(jī)制的機(jī)密。如果病人的病歷

中提到報(bào)告的證據(jù)，病人以后進(jìn)行法律訴訟時(shí)，就必須在法

庭呈示該報(bào)告。第五，要確保風(fēng)險(xiǎn)事件的上報(bào)率。通過加強(qiáng)

風(fēng)險(xiǎn)事件呈報(bào)的監(jiān)督、改變風(fēng)險(xiǎn)事件管理、不將風(fēng)險(xiǎn)事件的

呈報(bào)作為處罰的依據(jù)等方法可提高風(fēng)險(xiǎn)事件的上報(bào)率。

（六）完善證據(jù)系統(tǒng)管理

護(hù)士在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的同時(shí)，要加強(qiáng)護(hù)理證據(jù)的收

集與管理。與靜脈輸液相關(guān)的證據(jù)主要包括護(hù)理記錄、各類

同意書、各類有護(hù)士簽名的治療執(zhí)行單等。一些風(fēng)險(xiǎn)性高的

操作必須有文字的記錄，如實(shí)施特殊治療（如化療）和特殊

操作（如PICC）的病人必須實(shí)施知情告知和簽字制度。各類

輸液執(zhí)行單應(yīng)按規(guī)定的時(shí)間執(zhí)行，同時(shí)要簽上執(zhí)行者的姓名

和執(zhí)行時(shí)間。護(hù)理病歷應(yīng)準(zhǔn)確、客觀地描述所提供的治療護(hù)

理及病人的反應(yīng)。由于法律訴訟可能在事件發(fā)生的幾年后發(fā)

生，因此，病歷通常是唯一可得的，能提供是否存在違反醫(yī)

療護(hù)理規(guī)范等信急的真實(shí)資料。然而，當(dāng)病歷資料存在不連

貫、矛盾、不能解釋的時(shí)間空隙，涂改、變更、遺漏或字跡

難以辨認(rèn)時(shí)，病人資料的真實(shí)性將被懷疑。護(hù)理病歷的質(zhì)量

問題通常由缺乏依從性而非缺乏教育引起。當(dāng)護(hù)士為病人提

供服務(wù)時(shí)，她們有時(shí)會(huì)認(rèn)為文書工作比較煩瑣。因此，應(yīng)教

育護(hù)士認(rèn)識(shí)到，護(hù)理文件是唯一能夠證明護(hù)士行為是否符合

規(guī)范的證據(jù)；護(hù)理病歷中的文件必須是客觀的、清晰的、及

時(shí)的、完整的及準(zhǔn)確的。

(七)建立良好的護(hù)患關(guān)系

當(dāng)病人認(rèn)為護(hù)士對(duì)其漠不關(guān)心、不友好時(shí)，一旦發(fā)生傷

害或意外事件，病人便易采取法律行為。相反，如果護(hù)士與

病人之間的溝通渠道是通暢的，病人在遇到令其生氣、害怕

或不滿的事件時(shí)，可能會(huì)主動(dòng)地向護(hù)士訴說，從而得到妥善

處理，也可能很快被護(hù)士發(fā)現(xiàn)并解決，如此，可以避免一些

不必要的糾紛。因此，在輸液過程中，護(hù)士要加強(qiáng)與病人及

其家屬的溝通。

(A)加強(qiáng)輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理的目的是確保安全和持續(xù)提高為病人服務(wù)的

質(zhì)量。它可作為風(fēng)險(xiǎn)管理的一種策略。而加強(qiáng)護(hù)士的技能培

訓(xùn)和配備必要的人員是質(zhì)量保證和改進(jìn)的前提。對(duì)于輸液后

醫(yī)療廢物管理的質(zhì)量監(jiān)控也應(yīng)是風(fēng)險(xiǎn)管理的一個(gè)重要內(nèi)容。

隨著費(fèi)用的不斷公開和病人維權(quán)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，輸液

護(hù)士必須提供高質(zhì)量的靜脈輸液護(hù)理。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是預(yù)

防風(fēng)險(xiǎn)的最好方法。如果提供的護(hù)理是恰當(dāng)?shù)模∪说玫搅?/p>

合理的監(jiān)護(hù)，護(hù)理行為被準(zhǔn)確地記錄了下來(lái)，并且與醫(yī)生及

時(shí)地溝通了病人的情況，那么有些病人傷害及法律訴訟是可

以避免的。

四、靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)

靜脈治療護(hù)士在工作中最常見的職業(yè)危害是發(fā)生血源

性傳播性疾病。導(dǎo)致護(hù)士發(fā)生職業(yè)性血源性傳播疾病的主要

途徑分為皮膚黏膜發(fā)生血液暴露和發(fā)生針刺傷兩大類，其中,

以針刺傷為主，占80吼研究證實(shí)，20多種致病因子可以通

過血液傳播，目前已確定的血液傳播疾病有乙肝、丙肝、艾

滋病、埃博拉出血熱、梅毒、瘧疾等。其中，以乙肝、丙肝、

艾滋病最為突出，對(duì)護(hù)士的危害最大。預(yù)防血源性傳播疾病

的主要措施包括以下四個(gè)方面。

（一）開展教育干預(yù)

主要通過普及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的知識(shí)來(lái)達(dá)到減少護(hù)士暴露于

污染血液的機(jī)會(huì)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是美國(guó)CDC制定的預(yù)防職業(yè)性血

源性傳播疾病的指導(dǎo)。2004年我國(guó)衛(wèi)計(jì)委制定了《護(hù)士艾滋

病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》，明確指出：“護(hù)士預(yù)防

艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”。按此

指導(dǎo)，護(hù)士應(yīng)把所有病人的體液及血液都視為有傳染性的，

在可能暴露于這些物質(zhì)時(shí)，必須采取個(gè)人防護(hù)措施，包括洗

手（操作前后）、戴手套；當(dāng)病人體液或血液有可能飛濺到

護(hù)士面部時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴具有防滲透性的口罩和防護(hù)眼罩；當(dāng)有

可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染護(hù)士身體時(shí),

還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性的隔離衣或圍裙；當(dāng)護(hù)士手部皮膚

發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理

操作時(shí)必須戴雙層手套；護(hù)士在做侵襲性操作時(shí)要保持充足

的光線，并特別防止被針頭、刀片等銳器刺傷或劃傷。對(duì)于

以上標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)容，護(hù)理管理者要建立教育制度和檢查制

度，通過教育和檢查讓所有護(hù)士遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

（二）實(shí)施工程干預(yù)

主要通過提高護(hù)理產(chǎn)品的安全性來(lái)降低護(hù)士針刺傷的

發(fā)生。目前，工作干預(yù)已成為臨床上減少設(shè)備危害的第一道

并且是最好的防線?；诖朔N目的的產(chǎn)品目前已開發(fā)了不少,

可歸納為以下幾類：一是無(wú)針頭產(chǎn)品，如無(wú)針頭的靜脈通路

設(shè)備能在不使用針頭的情況下輸注藥液；二是具有安全保護(hù)

性裝置的產(chǎn)品，如針頭可回縮至針筒的注射器、針頭可自動(dòng)

變鈍的注射器、帶保護(hù)夾的針頭。這些針頭的共同特點(diǎn)是針

頭在使用后或使用時(shí)與使用者處于隔離狀態(tài)；三是個(gè)人保護(hù)

性產(chǎn)品，如用于單手回套針帽的裝置；四是銳器收集箱的使

用，收集箱要達(dá)到安全的目的必須具有不易被刺破、防漏、

可密封、標(biāo)記明顯的特點(diǎn)。對(duì)安全性產(chǎn)品的選擇要重視兩點(diǎn)：

一是對(duì)產(chǎn)品的安全性進(jìn)行評(píng)估；二是對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行成本效益分

析。由于并不是所有的針刺傷都會(huì)導(dǎo)致同等的感染機(jī)會(huì)，預(yù)

防針刺傷的最終目的是預(yù)防血清陽(yáng)性轉(zhuǎn)化，再加上安全性產(chǎn)

品的高成本，因此，要達(dá)到干預(yù)的低耗高效，必須將重點(diǎn)放

在高危針刺傷的防護(hù)上。美國(guó)CDC研究顯示，在建立靜脈通

路過程中發(fā)生的空心針頭導(dǎo)致的針刺傷是最危險(xiǎn)的，可導(dǎo)致

94%的血清陽(yáng)性轉(zhuǎn)化，因此，產(chǎn)品的選購(gòu)重點(diǎn)應(yīng)放在用于靜

脈通路的更安全的針頭設(shè)備上。在實(shí)施工程干預(yù)時(shí)培訓(xùn)至關(guān)

重要，因?yàn)閷?duì)一個(gè)不熟練的護(hù)士而言，最安全的產(chǎn)品也達(dá)不

到安全的目的。

（三）落實(shí)強(qiáng)制性干預(yù)

目的是通過法律或法規(guī)手段來(lái)強(qiáng)制性地要求各用人單

位為員工提供一個(gè)安全的工作環(huán)境和工作條件，從而減少護(hù)

士的血液與體液的暴露。目前，我國(guó)與護(hù)士職業(yè)性血液暴露

相關(guān)的法律主要是2003年由國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療廢物管理

條例》和衛(wèi)計(jì)委制定的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。

有研究表明，將使用后的針頭重新套上針帽、整理用過的針

頭與注射器、分離針頭與注射器等行為導(dǎo)致了護(hù)士針刺傷總

數(shù)的46%。因此，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》中關(guān)于“醫(yī)

療廢物實(shí)行分類收集，使用后的醫(yī)療廢物，無(wú)須做消毒、毀

型處理（不具備集中處理醫(yī)療廢物的農(nóng)村除外），直接根據(jù)

醫(yī)療廢物的類別放入醫(yī)療廢物專用包裝物或容器內(nèi)，針頭、

刀片等銳器放入符合規(guī)定的銳器收集箱。”這一規(guī)定，從理

論上可以減少近一半針刺傷的發(fā)生。

（四）完善行政干預(yù)

行政干預(yù)是通過制度的建立、完善達(dá)到預(yù)防護(hù)士職業(yè)性

血源性病原體的暴露。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立以下制度。

（1）建立護(hù)士血源性病原體暴露的報(bào)告與反饋制度:

建立護(hù)士發(fā)生被HIV、乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus,HBV)、

丙型肝炎病毒(HepatitisCVirus,HCV)病人血液或體液暴

露時(shí)的報(bào)告流程。當(dāng)發(fā)生這種暴露時(shí)，相關(guān)部門要做好以下

內(nèi)容的登記：暴露的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過、暴露方式、暴露的

具體部位及損傷程度、暴露源種類及含有病毒情況、處理方

式及處理經(jīng)過、是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物

不良反應(yīng)及用藥的依從性、定期檢測(cè)結(jié)果及隨訪情況等。定

期將本院護(hù)士職業(yè)性血源性病原體暴露情況進(jìn)行匯總分析，

以簡(jiǎn)報(bào)或其他形式反饋給護(hù)士，通過這種直接的數(shù)據(jù)反饋可

達(dá)到教育護(hù)士的目的。

(2)制定預(yù)防血源性疾病的安全操作手冊(cè)，落實(shí)護(hù)士

培訓(xùn)制度：做好職業(yè)性血源性病原體暴露防護(hù)工作，最直接、

簡(jiǎn)單、有效的辦法是提高護(hù)士自我防護(hù)意識(shí)與技能。培訓(xùn)內(nèi)

容包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、新產(chǎn)品使用、預(yù)防針刺傷措施、相關(guān)法律

法規(guī)和院內(nèi)規(guī)章制度等，要將培訓(xùn)內(nèi)容納入護(hù)士崗前培訓(xùn)與

繼續(xù)教育課程。安全操作手冊(cè)的建立為護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士工作

提供了直接的指導(dǎo)，以下列舉了幾種安全操作的要求。

①戴手套的要求：在所有可能接觸病人血液或體液的操

作過程中，必須戴手套。當(dāng)操作對(duì)手的靈活性要求較高時(shí)，

如進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，戴一副合適型號(hào)的手套尤為重要。如果

皮膚有傷口，在戴手套前要用敷料保護(hù)傷口。手套發(fā)生撕裂、