工傷后期治療協(xié)議書

工傷后期治療協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)乙方傷情已相對穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行后期治療及康復(fù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷后期治療相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷情況概述乙方于____年__月__日在甲方工作過程中，因[具體工傷事故原因]導(dǎo)致[受傷部位及傷情詳細(xì)描述]，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體工傷診斷結(jié)論]。乙方此次工傷事故已被認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號為[工傷認(rèn)定決定書編號]。二、治療項(xiàng)目及費(fèi)用承擔(dān)1.治療項(xiàng)目根據(jù)乙方的傷情及康復(fù)需要，后期治療項(xiàng)目包括但不限于以下內(nèi)容：繼續(xù)接受必要的藥物治療，具體藥物名稱、劑量、使用周期等由負(fù)責(zé)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)乙方病情確定。定期進(jìn)行康復(fù)理療，包括但不限于物理治療（如熱敷、按摩、針灸、電刺激等）、功能訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等），以促進(jìn)乙方身體功能的恢復(fù)。按照醫(yī)生建議進(jìn)行必要的復(fù)查，包括但不限于影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等），以評估治療效果和病情變化。根據(jù)乙方恢復(fù)情況，可能需要進(jìn)行的手術(shù)治療（如有必要，詳細(xì)說明手術(shù)名稱及預(yù)期效果）。具體治療項(xiàng)目由乙方的主治醫(yī)生根據(jù)乙方的實(shí)際病情確定，并及時(shí)通知甲方。2.費(fèi)用承擔(dān)甲方承擔(dān)乙方工傷后期治療期間符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。該費(fèi)用由甲方按照國家及地方工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)理賠。對于超出工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，由甲乙雙方協(xié)商承擔(dān)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意承擔(dān)乙方工傷后期治療費(fèi)用的[X]%，乙方自行承擔(dān)[X]%。乙方在治療過程中，如需使用特殊的自費(fèi)藥品、器材或進(jìn)行特殊的治療項(xiàng)目，應(yīng)事先向甲方提出書面申請，并經(jīng)甲方同意。未經(jīng)甲方同意產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，由乙方自行承擔(dān)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的治療進(jìn)展情況，要求乙方提供相關(guān)的病歷資料、診斷證明等文件。對乙方后期治療費(fèi)用的合理性進(jìn)行審核，對于不符合規(guī)定的費(fèi)用有權(quán)提出異議。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定承擔(dān)乙方工傷后期治療的相關(guān)費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)，提供必要的證明材料和文件。安排專人或指定相關(guān)部門與乙方保持溝通，及時(shí)了解乙方的治療需求和困難，并提供必要的支持和幫助。根據(jù)乙方的治療需要，合理安排乙方的工作崗位或給予必要的假期，確保乙方能夠安心治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定承擔(dān)治療費(fèi)用，并及時(shí)獲得工傷保險(xiǎn)理賠款項(xiàng)。有權(quán)自主選擇符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，但應(yīng)提前告知甲方所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址及聯(lián)系方式。在治療過程中，有權(quán)要求主治醫(yī)生提供詳細(xì)的治療方案和病情說明，了解自身的治療進(jìn)展和預(yù)后情況。2.義務(wù)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，遵守醫(yī)生的治療建議和康復(fù)計(jì)劃，按時(shí)服藥、接受理療和功能訓(xùn)練等。如實(shí)向甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供與工傷治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)病情。在治療結(jié)束后，及時(shí)向甲方提供完整的病歷資料、診斷證明、費(fèi)用清單等文件，以便甲方辦理理賠手續(xù)。根據(jù)自身身體恢復(fù)情況，合理安排工作和休息，不得因工傷治療而故意拖延工作時(shí)間或曠工。四、治療安排與時(shí)間期限1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，前往雙方共同選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次復(fù)診，并根據(jù)醫(yī)生的建議制定詳細(xì)的治療計(jì)劃。2.后續(xù)治療過程中，乙方應(yīng)按照醫(yī)生確定的治療周期和時(shí)間安排，按時(shí)前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。如需調(diào)整治療時(shí)間，應(yīng)提前[X]天通知甲方。3.對于需要長期進(jìn)行康復(fù)治療的乙方，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的治療進(jìn)度和工作情況，合理安排乙方的工作崗位或給予適當(dāng)?shù)募倨冢_保乙方能夠持續(xù)接受治療。治療期限預(yù)計(jì)為自本協(xié)議簽訂之日起至乙方傷情穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)生評估無需繼續(xù)進(jìn)行特殊治療為止，但最長不超過[X]個月。在治療過程中，如因乙方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他特殊情況導(dǎo)致治療期限延長，雙方應(yīng)另行協(xié)商調(diào)整。五、醫(yī)療資料的提供與保管1.乙方在治療過程中產(chǎn)生的所有病歷資料、診斷證明、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等醫(yī)療資料，由乙方負(fù)責(zé)收集整理，并及時(shí)提供給甲方。2.甲方應(yīng)妥善保管乙方提供的醫(yī)療資料，用于辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)及后續(xù)的工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)事宜。未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得擅自泄露乙方的醫(yī)療信息。3.在乙方工傷治療結(jié)束后，如乙方需要留存相關(guān)醫(yī)療資料的復(fù)印件，甲方應(yīng)予以協(xié)助提供。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定承擔(dān)乙方工傷后期治療費(fèi)用，導(dǎo)致乙方無法及時(shí)獲得治療或造成乙方經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方支付未支付的費(fèi)用，并按照未支付費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。同時(shí)，甲方還應(yīng)賠償乙方因費(fèi)用未及時(shí)支付而產(chǎn)生的其他直接損失，如醫(yī)療延誤導(dǎo)致的病情加重等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合治療或提供虛假信息，影響治療效果或?qū)е录追綗o法正常辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)承擔(dān)因自身違約行為而產(chǎn)生的其他法律責(zé)任，如因延誤治療導(dǎo)致工傷認(rèn)定等級提高等額外費(fèi)用。3.如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致一方無法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方，并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力等因素消除后，雙方應(yīng)協(xié)商恢復(fù)履行本協(xié)議。若因不可抗力等因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，