護(hù)理查房慢性腎臟病5期的護(hù)理查房

慢性腎臟病5期護(hù)理查房目錄基本資料病史介紹護(hù)理診斷及措施補(bǔ)充護(hù)理問(wèn)題相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)基本資料Part1基本資料姓名：性別：男年齡：21文化：高中工作：自由職業(yè)住址：入院時(shí)間：2021-07-31診斷：1.慢性腎臟病5期

病史介紹Part2病史介紹眼睛視物模糊5天加重1月余，顏面部水腫3天主訴患者于2021年6月7日訴眼睛視物模糊，在眼科進(jìn)行檢查，囑多休息再觀察，于7月9日眼睛視物模糊加重一月、顏面部水腫3天來(lái)我院檢查，發(fā)現(xiàn)血肌酐900umol/L診斷尿毒癥。轉(zhuǎn)上饒市人民醫(yī)院行右側(cè)靜脈臨時(shí)置管，給予血液透析治療。于7月14日到上海長(zhǎng)征醫(yī)院行腎穿檢查，確診尿毒癥，于7月28日行左側(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)。于7月31日來(lái)我院規(guī)律透析治療。于10月3日開始使用左側(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)內(nèi)瘺震顫良好?，F(xiàn)病史病史介紹無(wú)既往史否認(rèn)有家族性、遺傳性疾病病史,家族中否認(rèn)有傳染性疾病患者家族史既往無(wú)新冠癥狀及新冠接觸史，近期核酸檢測(cè)（-）留學(xué)病史體格檢查體格檢查情況：T36.5℃,P61次/分,R20次/分,Bp140∕87mmHg。神志清楚,慢性病面容，貧血外貌，自動(dòng)體位,應(yīng)答切題，查體合作。兩下肺無(wú)干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率61次/分,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦,肝脾肋緣下未觸及腫大,無(wú)壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好、膝腱及跟腱反射、肱二頭及肱三頭肌反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對(duì)稱，巴彬斯奇征及克氏征陰性。輔助檢查：泌尿系彩超、雙側(cè)上肢淺靜脈、雙側(cè)上肢動(dòng)脈彩超血常規(guī)、血凝五項(xiàng)、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、血凝五項(xiàng)、感染性篩查、甲狀旁腺激素。病史介紹2025/5/21實(shí)驗(yàn)室檢查2025/5/21實(shí)驗(yàn)室檢查01022021-08-28左側(cè)動(dòng)靜脈彩超診斷提示：供血?jiǎng)用}流速偏低，肱動(dòng)脈流量偏低（動(dòng)脈內(nèi)徑2.0mm)2025/5/21實(shí)驗(yàn)室檢查2021-10-09左側(cè)動(dòng)靜脈彩超吻合口近心端橈動(dòng)脈內(nèi)徑纖細(xì)，流速偏低。(動(dòng)脈內(nèi)徑1.5mm)2025/5/21動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2025/5/21實(shí)驗(yàn)室檢查泌尿彩超2025/5/21治療低鹽低脂優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食藥物治療2025/5/21治療3、透析:HD每周三次HP每月一次HDF每周一次2025/5/21Part3護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：于體重下降、低于機(jī)體需要量有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體重增長(zhǎng)到48KG護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白和高維生素及充足熱量食物。如蛋白、魚、牛奶、肉等，每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在每公斤體重0.5-0.6克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占50%，忌食豆類產(chǎn)品。改善食欲，少量多餐。應(yīng)進(jìn)食易消化食物，減輕胃部不適。必要時(shí)給予藥物治療。定期檢測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理評(píng)價(jià)：體重46.5未增長(zhǎng)2025/5/21護(hù)理診斷及措施二、感染風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期內(nèi)瘺穿刺及機(jī)體免疫力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：半年內(nèi)不發(fā)生內(nèi)瘺感染現(xiàn)象護(hù)理措施：1、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察內(nèi)瘺有無(wú)紅腫及滲液等感染征象2、患者保持皮膚清潔、干燥，同時(shí)做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚引起感染3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，滿足機(jī)體需要，提高患者的抗病能力。護(hù)理評(píng)價(jià)：已使用3個(gè)月未出現(xiàn)感染2025/5/21護(hù)理診斷及措施三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：于皮膚瘙癢、毒素堆積、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：半年內(nèi)不出現(xiàn)皮膚破損現(xiàn)象護(hù)理措施：①、指導(dǎo)患者注意衛(wèi)生，穿寬松純棉衣服，保持皮膚清潔干燥。皮膚瘙癢時(shí)不用力抓，可用溫水擦拭，使用潤(rùn)膚乳滋潤(rùn)皮膚，減輕皮膚瘙癢情況。指導(dǎo)患者使用生理鹽水清潔皮膚。規(guī)律透析，清除毒素。定期做HDF和HF治療。避免進(jìn)食高磷食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：半年內(nèi)未發(fā)生皮膚破損情況。2025/5/21護(hù)理診斷及措施四、潛在并發(fā)癥：內(nèi)瘺閉塞護(hù)理目標(biāo)：一年之內(nèi)避免內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生護(hù)理措施：a、盡量由年資高或穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士為患者穿刺，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，提高穿刺成功率。根據(jù)病情，合理調(diào)整干體重，避免低血壓的發(fā)生。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)于患者內(nèi)瘺自我保護(hù)及維護(hù)的宣教。定期做血管彩超檢查，及時(shí)了解血管情況。告知患者如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺有異常情況，應(yīng)立即來(lái)院就診。護(hù)理評(píng)價(jià)：使用至今暫未發(fā)生內(nèi)瘺閉塞2025/5/21護(hù)理診斷及措施五、活動(dòng)無(wú)耐力：與血色素偏低有關(guān)，水電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：三個(gè)月內(nèi)使血色素達(dá)到120g/L。護(hù)理措施：①、指導(dǎo)患者控制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。貧血嚴(yán)重應(yīng)多臥床休息，減少運(yùn)動(dòng)。由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈潰瘍、糜爛狀態(tài)，飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物。給予口服鐵劑，每周予1萬(wàn)單位促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充鐵劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：3月份血紅蛋白為99g/L，未達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。2025/5/21補(bǔ)充護(hù)理問(wèn)題Part4補(bǔ)充護(hù)理問(wèn)題

（一）心理護(hù)理（二）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失公2025/5/21Part5相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)血液透析血液透析濾過(guò)血液灌流血液凈化的類型血液透析（hemodialysis，HD），也叫血透，是血液凈化常用的方法之一，主要是指通過(guò)血液透析設(shè)備建立體外循環(huán)，將患者的血液和透析液同時(shí)注入透析器中，并利用透析器的半透膜彌散作用去除血液中的小分子代謝廢物或有害物質(zhì)，包括尿素氮、肌酐、小分子毒物和水分等，從而達(dá)到糾正患者體內(nèi)的水負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的目的，臨床上常用于急、慢性腎衰竭，以及藥物或毒物中毒的治療。血液透析主要用來(lái)做什么？當(dāng)患者出現(xiàn)急性或慢性腎衰竭時(shí)，體內(nèi)的代謝廢物無(wú)法有效排出，會(huì)逐漸蓄積，導(dǎo)致機(jī)體中毒、多器官功能嚴(yán)重受損，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。血液透析是一種腎臟替代治療，可建立體外循環(huán)，將血液中的小分子代謝廢物和水分排出，糾正體內(nèi)的水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，可用于治療急性或慢性腎衰竭，改善患者的癥狀。此外，血液透析還可用于藥物或毒物中毒的治療，臨床上也常用于中毒患者的搶救治療。2025/5/21適應(yīng)癥7.尿毒癥胸膜炎或心包炎。8.慢性腎衰竭合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。9.不能解釋的器官功能障礙或全身狀況下降。10.藥物或毒物中毒。1、急性腎損傷。2.容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的急性心力衰竭或藥物難以控制的高血壓。3.嚴(yán)重的代謝性酸中毒及不易糾正的高鉀血癥4.高鈣血癥、低鈣血癥及高磷血癥。5.慢性腎衰竭合并難以糾正的貧血。6.尿毒癥神經(jīng)病變和腦病。禁忌癥顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高伴有精神障礙不能配合血液透析治療嚴(yán)重的心肌病變并伴有難治性心力衰竭用藥物難以糾正的嚴(yán)重休克血液濾過(guò)(HF)是指在血液凈化過(guò)程中不使用透析液，而是在血管通路中持續(xù)補(bǔ)充一定量的置換液，與血液充分混合，再以相同的速度進(jìn)行超濾，以達(dá)到清除體內(nèi)過(guò)多的水和毒素的目的。與血液透析相比，血液濾過(guò)具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)知識(shí)2025/5/21適應(yīng)證高血容量所致心力衰竭、急性肺水腫。高腎素型頑固性高血壓。嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，嚴(yán)重代謝性酸中毒、嚴(yán)重代謝性堿中毒、高鈉或低鈉血癥、嚴(yán)重高血鉀或低血鉀等。藥物或毒物中毒，尤其適于多種藥物或毒物復(fù)合中毒。尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等中分子毒素所致癥狀。急、慢性腎衰竭伴以下癥狀時(shí):低血壓或血液透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定者;伴多臟器功能衰竭;病情危重的老年患者;透析時(shí)易發(fā)生矢衡綜合征者;伴有明顯的高磷血癥、嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥。2025/5/21禁忌癥Q1Q2Q3Q41234禁忌癥1.絕對(duì)禁忌證:腦出血伴顱壓升高者，頑固性休克對(duì)升壓藥無(wú)反應(yīng)者2.相對(duì)禁忌證:內(nèi)臟嚴(yán)重活動(dòng)性出血者，嚴(yán)重感染性休克者，晚期腫瘤導(dǎo)致全身衰竭者，老年高危者，有神經(jīng)精神癥狀不能合作者2025/5/21血液濾過(guò)與血液透析的區(qū)別血液濾過(guò)與血液透析的區(qū)別主要在以下三個(gè)方面:清除的溶質(zhì)不同:血液透析利用半透膜原理，通過(guò)溶質(zhì)交換，主要清除患者血液內(nèi)的小分子溶質(zhì)(毒素)，以期維持患者體內(nèi)的電解質(zhì)和酸堿平衡:與此同時(shí)，血液透析還可清除患者體內(nèi)過(guò)多的液體。而血液濾過(guò)對(duì)中、大分子溶質(zhì)(毒素)的清除效果要優(yōu)于血液透析。清除溶質(zhì)的原理不同:血液透析一般采用彌散原理對(duì)溶質(zhì)進(jìn)行清除，即溶質(zhì)利用半透膜兩邊溶液濃度的梯度差，從高濃度的一側(cè)向低濃度的一側(cè)移動(dòng)。而血液濾過(guò)清除溶質(zhì)時(shí)，一般采用對(duì)流原理，即小于膜截留分子量的溶質(zhì)和水分，利用膜兩側(cè)的壓力梯度，從較高壓力的一側(cè)向較低壓力的一側(cè)移動(dòng)。血液濾過(guò)在維持患者的血壓穩(wěn)定或改善患者心肌缺血等方面優(yōu)于血液透析，考慮可能與血液濾過(guò)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)更小相關(guān)。臨床治療過(guò)程中，需根據(jù)患者的具體病情選擇最適合患者的治療方式。2025/5/212025/5/212025/5/21血液灌流(HP)是將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過(guò)吸附作用，清除血液中透析不能清除的外源性或內(nèi)源性毒素、藥物或代謝廢物的一種血液凈化技術(shù)。主要用于搶救藥物和毒物中毒，也可與血液透析合用以清除慢性腎功能衰竭維持性透析患者體內(nèi)的大分子毒素。適應(yīng)癥：急性藥物和毒物中毒是血液灌流在臨床上的主要用途。鎮(zhèn)靜安眠類藥物及分子量較大、脂溶性較高、蛋白結(jié)合率高的藥物和毒物中毒的治療，首選血液灌流:其他藥物和毒物中毒如解熱鎮(zhèn)痛類藥物中毒亦有效。血液灌流清除較差的藥物和毒物包括卡那霉素、青霉素C、甲醇、乙醇、硼酸、草酸、樟腦、溴化物等。2025/5/21對(duì)于藥物或毒物中毒伴以下指征時(shí)應(yīng)行血液灌流治療:①攝入上述毒物或藥物后出現(xiàn)昏迷、低血壓、低體溫、臟器衰竭等嚴(yán)重臨床癥狀者:②如攝取未知成分和目錄的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一船治療無(wú)效者;③藥物或毒物的血濃度已達(dá)到死量者，或雖未達(dá)到致死量，但估計(jì)毒物會(huì)繼續(xù)被吸收者:④原有肝腎疾病的毒物或藥物中毒者。急、慢性腎衰竭血液灌流可以清除許多與尿毒癥有關(guān)的物質(zhì)，如肌酐、尿酸等，且對(duì)中分子物質(zhì)的清除優(yōu)于血液透析，多與血液透析聯(lián)合應(yīng)用治療腎衰竭。其他血液灌流對(duì)于治療肝性腦病、甲狀腺危象、精神分裂癥、銀屑病(牛皮癬)大等疾病也有一定療效。單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容2025/5/21血液灌流和血液透析的區(qū)別在于原理、作用等123血液灌流法是指血液借助體外循環(huán)通過(guò)具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內(nèi)源性或外源性致