工傷保險(xiǎn)調(diào)解協(xié)議書(shū)

工傷保險(xiǎn)調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（職工）：姓名：______性別：______身份證號(hào)碼：______家庭住址：______聯(lián)系電話：______乙方（用人單位）：名稱：______法定代表人：______地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方在乙方工作期間遭受工傷事故，現(xiàn)雙方就甲方工傷保險(xiǎn)待遇事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事故經(jīng)過(guò)及工傷認(rèn)定情況1.[具體日期]，甲方在乙方位于[工作地點(diǎn)]從事[工作內(nèi)容]時(shí)，因[事故原因]導(dǎo)致[受傷部位及程度]。2.乙方于事故發(fā)生后及時(shí)將甲方送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治，并承擔(dān)了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。3.[工傷認(rèn)定部門名稱]于[工傷認(rèn)定日期]作出工傷認(rèn)定決定，認(rèn)定甲方此次受傷為工傷。二、工傷保險(xiǎn)待遇內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)用乙方已支付甲方因本次工傷事故產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。甲方確認(rèn)乙方支付的醫(yī)療費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。2.停工留薪期工資根據(jù)甲方的工傷情況及相關(guān)規(guī)定，確定甲方的停工留薪期為自受傷之日起[X]個(gè)月。乙方同意按照甲方受傷前月工資收入[X]元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣[X]元。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。3.一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，甲方的傷殘等級(jí)為[X]級(jí)。乙方同意按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，共計(jì)人民幣[X]元。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及甲方的傷殘等級(jí)，乙方應(yīng)向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣[X]元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣[X]元，兩項(xiàng)共計(jì)人民幣[X]元。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。5.其他工傷保險(xiǎn)待遇除上述已明確的工傷保險(xiǎn)待遇外，雙方確認(rèn)不存在其他未結(jié)清的工傷保險(xiǎn)待遇糾紛。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理工傷保險(xiǎn)理賠相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供與工傷事故相關(guān)的信息及資料，包括但不限于病歷、診斷證明、工傷認(rèn)定決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。積極配合乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠事宜，按照乙方要求提供必要的協(xié)助。本協(xié)議簽訂后，甲方承諾不再就本次工傷事故向乙方主張除本協(xié)議約定之外的任何其他費(fèi)用或賠償。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、有效的與工傷事故相關(guān)的信息及資料。在支付各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇后，有權(quán)要求甲方出具相應(yīng)的收款憑證及書(shū)面聲明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額向甲方支付各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。負(fù)責(zé)辦理甲方工傷保險(xiǎn)理賠的相關(guān)手續(xù)，包括但不限于提交理賠申請(qǐng)、提供證明材料等，并及時(shí)將理賠結(jié)果告知甲方。本協(xié)議簽訂后，乙方承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何費(fèi)用或賠償。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，并返還乙方已支付的各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)、足額向甲方支付各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付的工傷保險(xiǎn)待遇及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對(duì)方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字/蓋章）：______簽訂日期：______年______月_____