十八項核心制度 病歷管理制度

十八項核心制度病歷管理制度第一章病歷管理制度概述

1.病歷管理制度的重要性

病歷管理制度是醫(yī)療機構(gòu)核心制度之一，其重要性體現(xiàn)在確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。病歷是醫(yī)療活動中最基礎(chǔ)的記錄文檔，對于患者的診斷、治療、康復具有關(guān)鍵作用。同時，病歷也是醫(yī)療糾紛處理、臨床科研和醫(yī)學教育的重要依據(jù)。

2.十八項核心制度中的病歷管理制度

在我國醫(yī)療機構(gòu)十八項核心制度中，病歷管理制度要求醫(yī)療機構(gòu)必須建立健全病歷管理制度，明確責任主體，確保病歷的真實、完整、規(guī)范。

3.病歷管理制度的實施對象

病歷管理制度適用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的所有工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員等。同時，患者及家屬也有責任配合醫(yī)療機構(gòu)做好病歷管理。

4.病歷管理制度的基本要求

（1）病歷書寫規(guī)范：醫(yī)療機構(gòu)應制定病歷書寫規(guī)范，明確書寫格式、內(nèi)容和要求，確保病歷書寫的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

（2）病歷歸檔與保存：醫(yī)療機構(gòu)應建立健全病歷歸檔與保存制度，確保病歷的完整性和安全性。病歷歸檔后，應按照規(guī)定期限保存，便于查詢和調(diào)取。

（3）病歷查閱與復制：醫(yī)療機構(gòu)應制定病歷查閱與復制規(guī)定，明確查閱、復制范圍、程序和收費標準，保障患者及家屬的合法權(quán)益。

（4）病歷質(zhì)量控制：醫(yī)療機構(gòu)應加強病歷質(zhì)量控制，通過內(nèi)部審查、外部評估等方式，提高病歷質(zhì)量，為患者提供更好的醫(yī)療服務。

5.病歷管理制度在現(xiàn)實中的操作細節(jié)

（1）醫(yī)療機構(gòu)應設立病歷管理部門，配備專職或兼職人員負責病歷管理。

（2）醫(yī)療機構(gòu)應對醫(yī)務人員進行病歷管理培訓，提高其病歷書寫和管理的意識和能力。

（3）醫(yī)療機構(gòu)應定期對病歷進行審查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷質(zhì)量。

（4）醫(yī)療機構(gòu)應加強病歷信息化建設，提高病歷管理的效率和準確性。

（5）醫(yī)療機構(gòu)應建立健全病歷管理制度考核機制，對醫(yī)務人員進行考核，促進病歷管理制度的落實。

第二章病歷的規(guī)范書寫與審核

在實際工作中，病歷的書寫和審核是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。下面我就來說說這一環(huán)節(jié)中的具體操作細節(jié)。

1.病歷書寫的基本要求

病歷書寫要求用字規(guī)范、表述清晰、內(nèi)容完整。這就要求醫(yī)生在書寫病歷時要做到以下幾點：

-使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和縮寫，避免使用非專業(yè)語言；

-病歷中的時間、地點、人物等信息要準確無誤；

-對患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果和治療經(jīng)過等描述要詳細、具體；

-病歷中的各項內(nèi)容要按照規(guī)定的格式書寫，如主訴、現(xiàn)病史、既往史等。

2.病歷書寫的實操細節(jié)

-在病歷書寫時，醫(yī)生要注意保持病歷的整潔，避免涂改和擦拭；

-對于需要修改的地方，應用規(guī)范的修改方法，如使用劃線法，保持原字跡清晰可辨；

-病歷中的圖表、圖像等資料要清晰，與文字描述相符合；

-病歷中的藥物名稱、劑量、用法等信息要準確無誤，避免出現(xiàn)用藥錯誤。

3.病歷審核的重要性

病歷審核是確保病歷質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，通過對病歷的審核，可以發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的錯誤和不足，提高病歷的準確性、完整性和規(guī)范性。

4.病歷審核的實操細節(jié)

-醫(yī)院應設立專門的病歷審核小組，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和護士組成；

-審核人員要對病歷進行全面、細致的審查，包括病歷格式、內(nèi)容、簽名等；

-對發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應及時與書寫病歷的醫(yī)務人員溝通，提出整改意見；

-審核通過的病歷要進行歸檔，未通過審核的病歷需進行修改直至符合要求；

-醫(yī)院應定期對病歷審核情況進行匯總分析，對存在的問題進行通報和整改。

第三章病歷的歸檔與保存

病歷歸檔和保存是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，它關(guān)系到病歷的安全性和可追溯性。下面我就來聊聊這一過程中的具體操作。

1.病歷歸檔的操作流程

-當患者出院或門診治療結(jié)束后，醫(yī)務人員要及時將病歷整理齊全，確保所有資料完整無缺；

-病歷整理完畢后，由護士或?qū)ｉT負責病歷歸檔的人員進行檢查，確認無誤后進行歸檔；

-歸檔時，要將病歷按照一定的順序排列，便于查找和管理；

-每份病歷歸檔后，要在病歷封面上標注歸檔日期和歸檔人簽名，以示負責。

2.病歷保存的實操細節(jié)

-病歷保存的環(huán)境要干燥、通風，避免潮濕和高溫，以免病歷受損；

-病歷存放的柜子或架子要整潔、有序，避免病歷被擠壓或折疊；

-對于電子病歷，要有完善的備份和恢復機制，確保數(shù)據(jù)安全；

-定期對病歷進行清點和檢查，確保病歷數(shù)量與實際相符，及時發(fā)現(xiàn)和解決丟失、損毀等問題。

3.病歷保存的期限

根據(jù)我國相關(guān)規(guī)定，病歷的保存期限一般不少于15年。特殊病例，如涉及醫(yī)療糾紛、法律法規(guī)規(guī)定的病歷，需要延長保存期限。

4.病歷的借閱和復制

-患者或家屬有權(quán)查閱和復制自己的病歷，醫(yī)療機構(gòu)應提供便利；

-對于病歷的借閱和復制，醫(yī)療機構(gòu)要建立相應的登記制度，記錄借閱人、時間、用途等信息；

-借閱和復制的病歷要按時歸還，確保病歷的完整性和安全性。

5.病歷管理的規(guī)范化

-醫(yī)療機構(gòu)要定期對醫(yī)務人員進行病歷管理培訓，提高他們的責任心和業(yè)務水平；

-建立病歷管理規(guī)章制度，明確各崗位的職責和操作流程；

-通過信息化手段，提高病歷管理的效率和質(zhì)量。

第四章病歷查閱與復制的規(guī)定

病歷對于患者來說是非常重要的資料，他們有時需要查閱或者復制病歷以供后續(xù)治療或其他用途。這一章我們就來談談病歷查閱與復制的規(guī)定和實操細節(jié)。

1.病歷查閱的規(guī)定

-患者及其代理人有權(quán)查閱、復制其病歷資料，這是法律賦予他們的權(quán)利；

-醫(yī)療機構(gòu)應設立專門的查閱窗口或服務臺，方便患者進行病歷查閱；

-查閱病歷需要患者提供有效身份證件，以確保信息的準確性；

-醫(yī)療機構(gòu)應對病歷查閱進行登記，記錄查閱人、時間、查閱的病歷號等信息。

2.病歷復制的實操細節(jié)

-患者或家屬要求復制病歷的，應向醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請；

-醫(yī)療機構(gòu)應在收到申請后的規(guī)定時間內(nèi)，通常是15個工作日內(nèi)，提供病歷復制品；

-病歷復制時，要注意保護患者隱私，對敏感信息進行遮擋或刪除；

-復制病歷的費用應按照物價部門的規(guī)定收取，不得擅自提高收費標準。

3.病歷查閱與復制中的注意事項

-醫(yī)療機構(gòu)應指派專門人員負責病歷查閱與復制工作，確保服務質(zhì)量；

-工作人員應耐心指導患者或家屬如何正確查閱和申請復制病歷；

-在查閱或復制過程中，要確保病歷的原件安全，避免遺失或損壞；

-對于病歷中的專業(yè)術(shù)語，工作人員應給予必要的解釋，幫助患者理解。

4.病歷查閱與復制的服務態(tài)度

-工作人員應保持良好的服務態(tài)度，尊重患者，耐心解答疑問；

-對于患者的合理要求，應盡力滿足，不得推諉或故意刁難；

-通過優(yōu)質(zhì)的服務，提升醫(yī)療機構(gòu)在患者心中的形象，增強醫(yī)患之間的信任。

第五章病歷質(zhì)量控制的措施

病歷質(zhì)量控制是確?；颊甙踩歪t(yī)療服務質(zhì)量的重要手段。下面我就來說說實際操作中，醫(yī)療機構(gòu)是如何進行病歷質(zhì)量控制的。

1.病歷質(zhì)量控制的常規(guī)措施

-醫(yī)療機構(gòu)會定期對病歷進行抽查，就像警察查崗一樣，看看病歷書寫是否規(guī)范，信息是否完整；

-醫(yī)生和護士在交接班時，會對病歷進行核查，確保信息的準確無誤；

-醫(yī)院會有專門的病歷質(zhì)量控制小組，他們就像質(zhì)檢員一樣，對病歷進行系統(tǒng)的檢查。

2.病歷質(zhì)量控制的具體操作

-病歷質(zhì)量控制小組會根據(jù)國家發(fā)布的病歷書寫規(guī)范和醫(yī)院的具體要求，制定檢查標準；

-在檢查過程中，他們會仔細查看病歷的每一個部分，包括患者的個人信息、病情描述、檢查結(jié)果、治療方案等；

-如果發(fā)現(xiàn)問題，比如信息缺失、書寫不規(guī)范等，他們會及時反饋給相關(guān)醫(yī)務人員，要求進行整改；

-對于重復出現(xiàn)的問題，醫(yī)院會組織培訓，幫助醫(yī)務人員提高病歷書寫的質(zhì)量。

3.病歷質(zhì)量改進的實操細節(jié)

-醫(yī)院會根據(jù)質(zhì)量控制的結(jié)果，定期對醫(yī)務人員進行病歷書寫技能的培訓；

-通過案例分析、討論交流等方式，讓醫(yī)務人員了解病歷書寫中常見的錯誤和如何避免；

-醫(yī)院還會建立激勵機制，對于病歷書寫規(guī)范的醫(yī)務人員給予表揚和獎勵；

-通過持續(xù)的質(zhì)量改進，醫(yī)院不斷提升病歷的整體質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

4.病歷質(zhì)量控制的信息化

-利用信息化手段，醫(yī)院可以更高效地進行病歷質(zhì)量控制，比如通過電子病歷系統(tǒng)自動檢查病歷的完整性；

-電子病歷系統(tǒng)還可以提供數(shù)據(jù)分析，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量控制的薄弱環(huán)節(jié)；

-通過信息化手段，醫(yī)院可以實時監(jiān)控病歷質(zhì)量，快速響應并解決問題。

第六章病歷管理的責任與處罰

病歷管理不僅是醫(yī)療機構(gòu)的日常工作，也是一項法律責任。在這一章，我們來聊聊病歷管理中的責任分配和處罰措施。

1.病歷管理的責任分配

-醫(yī)療機構(gòu)的負責人是病歷管理的主要責任人，就像一個班級的班主任，要對整個班級負責；

-每個科室的主任和護士長，也要對本科室的病歷管理負責，就像小組長管理小組一樣；

-每個醫(yī)務人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員，都要對自己經(jīng)手的病歷負責，就像自己負責自己的作業(yè)一樣。

2.病歷管理中的實操細節(jié)

-醫(yī)務人員在書寫和保管病歷時要嚴格遵守規(guī)定，比如不能隨意涂改、不能遺漏重要信息；

-病歷歸檔后，要有專門的記錄，就像圖書館的書要有借閱記錄一樣；

-對于病歷的查閱和復制，要有詳細的登記，防止病歷資料流失。

3.病歷管理中的處罰措施

-如果醫(yī)務人員在病歷管理中出現(xiàn)問題，比如病歷信息不完整、書寫不規(guī)范，醫(yī)院會進行內(nèi)部處罰，比如批評教育、罰款等；

-如果問題嚴重，比如病歷丟失、篡改病歷，醫(yī)務人員可能會面臨暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰；

-如果因為病歷管理不善導致醫(yī)療糾紛或患者權(quán)益受損，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員還可能面臨法律責任，甚至刑事責任。

4.病歷管理的責任意識

-醫(yī)院會定期對醫(yī)務人員進行病歷管理培訓，強化他們的責任意識；

-通過案例教育，讓醫(yī)務人員了解病歷管理的重要性，以及不規(guī)范的后果；

-醫(yī)院還會通過制定嚴格的規(guī)章制度，確保每個醫(yī)務人員都能意識到自己的責任，并嚴格遵守。

5.病歷管理的持續(xù)改進

-醫(yī)院會根據(jù)病歷管理的實際情況，不斷改進管理措施，比如更新病歷書寫規(guī)范、優(yōu)化病歷查閱流程；

-通過內(nèi)部審計和外部評估，醫(yī)院會定期檢查病歷管理的效果，確保持續(xù)改進；

-醫(yī)院會鼓勵醫(yī)務人員提出改進建議，共同提升病歷管理的質(zhì)量和水平。

第七章病歷管理中的患者權(quán)益保護

在病歷管理中，保護患者的權(quán)益是非常重要的。這一章我們就來聊聊如何在實際操作中保護患者的權(quán)益。

1.病歷管理中的患者權(quán)益

-患者有權(quán)查閱和復制自己的病歷，這是他們的基本權(quán)利；

-患者的隱私信息必須得到嚴格保護，不能泄露給無關(guān)人員；

-病歷記錄必須真實、準確，不能有誤導性的信息。

2.實操細節(jié)中的患者權(quán)益保護

-醫(yī)院設有專門的窗口或者服務臺，方便患者查閱和復制病歷；

-患者在查閱或復制病歷前，需要出示有效身份證件，以驗證身份；

-醫(yī)務人員在書寫病歷時要特別注意，確?；颊叩男畔踩?，不泄露隱私；

-病歷中的敏感信息，如家庭住址、聯(lián)系方式等，需要特別標注，防止被不當使用。

3.病歷管理中的患者參與

-醫(yī)院鼓勵患者參與到病歷管理中來，比如通過告知患者他們的權(quán)利，讓他們知道如何保護自己的權(quán)益；

-醫(yī)務人員在病歷書寫時，可以邀請患者或家屬參與，確保信息的準確性；

-醫(yī)院會定期舉辦健康教育活動，教育患者如何正確理解和運用病歷信息。

4.處理患者權(quán)益問題的實操細節(jié)

-如果患者發(fā)現(xiàn)自己的病歷信息有誤，可以向醫(yī)院提出更正申請，醫(yī)院會及時處理；

-如果患者認為自己的隱私被泄露，可以向醫(yī)院投訴，醫(yī)院會進行調(diào)查并采取相應措施；

-醫(yī)院會設立投訴熱線和投訴箱，方便患者反映問題，確保問題能夠得到及時解決。

5.患者權(quán)益保護的持續(xù)改進

-醫(yī)院會根據(jù)患者的反饋和投訴，不斷改進病歷管理流程，提升服務質(zhì)量；

-醫(yī)院會定期對醫(yī)務人員進行培訓，提高他們的法律意識和患者權(quán)益保護意識；

-通過患者滿意度調(diào)查等方式，醫(yī)院會持續(xù)監(jiān)測患者權(quán)益保護的情況，確?；颊邫?quán)益得到充分尊重和保護。

第八章病歷管理中的風險防范

在病歷管理過程中，存在著各種風險，比如信息泄露、病歷丟失等。這一章我們就來聊聊如何在實際操作中防范這些風險。

1.風險防范的基本意識

-所有醫(yī)務人員都要有風險防范的意識，就像過馬路要看紅綠燈一樣，不能掉以輕心；

-醫(yī)院要有明確的規(guī)章制度，指導醫(yī)務人員如何防范風險，比如如何保護患者隱私。

2.病歷管理中的風險點

-病歷在傳遞過程中可能會丟失或被不當使用；

-病歷信息可能被非法訪問或泄露；

-病歷書寫不規(guī)范可能導致醫(yī)療糾紛。

3.實操細節(jié)中的風險防范

-病歷傳遞時要確保有專人負責，就像快遞員送快遞一樣，要有簽收記錄；

-對于電子病歷，要設置權(quán)限控制，只有授權(quán)人員才能訪問；

-醫(yī)務人員在書寫病歷時要嚴格遵守書寫規(guī)范，減少錯誤發(fā)生。

4.風險防范的具體措施

-醫(yī)院會定期對病歷進行安全檢查，就像警察檢查安全隱患一樣，確保病歷安全；

-對于病歷的查閱和復制，要有嚴格的登記制度，防止病歷資料流失；

-醫(yī)院會定期對醫(yī)務人員進行培訓，提高他們的風險防范意識。

5.應對突發(fā)風險的實操細節(jié)

-如果發(fā)現(xiàn)病歷丟失或信息泄露，醫(yī)院會立即啟動應急預案，進行調(diào)查和處理；

-醫(yī)院會通知患者，采取必要的補救措施，比如重新制作病歷；

-醫(yī)院會根據(jù)實際情況，對相關(guān)責任人進行處罰，防止類似事件再次發(fā)生。

6.風險防范的持續(xù)改進

-醫(yī)院會根據(jù)風險防范的實際情況，不斷更新和完善應急預案；

-通過定期的風險評估，醫(yī)院會及時發(fā)現(xiàn)問題，采取改進措施；

-醫(yī)院會鼓勵醫(yī)務人員提出風險防范的建議，共同提升病歷管理的安全性。

第九章病歷管理中的信息化建設

在現(xiàn)代社會，信息化建設已經(jīng)成為病歷管理的重要組成部分。這一章我們就來聊聊如何通過信息化手段提升病歷管理的效率和安全性。

1.信息化建設的重要性

-信息化可以讓病歷管理更加高效，就像使用電腦辦公比手寫快得多；

-電子病歷可以減少紙質(zhì)病歷的損壞和丟失風險，更加安全可靠；

-信息化還可以提高病歷的可追溯性，一旦出現(xiàn)問題，可以快速定位。

2.信息化建設的實操細節(jié)

-醫(yī)院會建立電子病歷系統(tǒng)，讓醫(yī)務人員可以直接在電腦上書寫和查閱病歷；

-電子病歷系統(tǒng)會有嚴格的權(quán)限設置，確保只有授權(quán)人員才能訪問；

-病歷信息會進行加密處理，防止在傳輸過程中被非法訪問。

3.電子病歷的使用流程

-醫(yī)務人員在接診時，會使用電子病歷系統(tǒng)記錄患者的病情和治療方案；

-病歷信息會實時更新，確保醫(yī)生、護士和其他醫(yī)務人員能夠獲取最新的患者信息；

-患者出院或治療結(jié)束后，電子病歷會自動歸檔，方便日后查閱。

4.信息化建設中的培訓與支持

-醫(yī)院會對醫(yī)務人員進行電子病歷系統(tǒng)的培訓，確保他們能夠熟練使用；

-對于使用過程中遇到的問題，醫(yī)院會有專門的技術(shù)支持團隊提供幫助；

-醫(yī)院還會定期更新電子病歷系統(tǒng)，增加新的功能，提升用戶體驗。

5.信息化建設中的數(shù)據(jù)安全

-醫(yī)院會定期對電子病歷系統(tǒng)進行安全檢查，防止數(shù)據(jù)泄露或損壞；

-對于重要的病歷數(shù)據(jù)，醫(yī)院會有備份機制，一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失，可以快速恢復；

-醫(yī)院還會制定數(shù)據(jù)安全政策，指導醫(yī)務人員如何安全使用電子病歷系統(tǒng)。

6.信息化建設的持續(xù)改進

-醫(yī)院會根據(jù)醫(yī)務人員的反饋和實際使用情況，不斷優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)；

-通過引入新的技術(shù)，比如人工智能、大數(shù)據(jù)分析等，提升病歷管理的智能化水平；

-醫(yī)院會定期評估信息化建設的成效，確保投入產(chǎn)出比合理，不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量。

第十章病歷管理的未來發(fā)展

隨著科技的不斷進