成人緊張型頭痛的病因、臨床特征和診斷2025

成人緊張型頭痛的病因、臨床特征和診斷2025根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究的估計(jì)，2016年全球TTH患病率為26%。但TTH的患病率估值因方法學(xué)、患者年齡和具體研究人群而異。一項(xiàng)對18-65歲人群的電話調(diào)查顯示，美國發(fā)作性TTH的1年患病率為38%。一項(xiàng)丹麥人群的雙生子注冊研究顯示，12-41歲受試者中TTH的1年患病率為86%。頻發(fā)性TTH和慢性TTH,平均每月頭痛發(fā)作分別<1日、1-14日、≥15日。大多數(shù)患者都是偶發(fā)性TTH。根據(jù)第2版國際頭痛疾病分類的TTH分類標(biāo)準(zhǔn)，丹麥雙生子注冊研究發(fā)現(xiàn)，偶發(fā)性TTH、頻發(fā)性TTH和慢性TTH的1年患病率分別為63.5%、21.6%和0.9%。美國一項(xiàng)更早期的人群研究顯示，發(fā)作性TTH和慢性TTH的1年患病率分別為38.3%和2.2%。TTH的患病率可能被低估，因?yàn)檩p度和/或偶發(fā)性TTH患者很少就醫(yī)。事實(shí)上，一些專家并不將偶發(fā)性TTH視為疾病，而是將其視為多作性TTH終生患病率分別為69%和99%。隨著頭痛發(fā)作頻率增加，女性居多更為明顯。另一項(xiàng)丹麥人群研究評估了4000例40歲受試者，發(fā)現(xiàn)男性存在偶發(fā)性TTH的可能性略高，而女性存在頻發(fā)性TTH(43%vs25%)和慢性TTH(3%vs1%)的可能性更高。關(guān)于TTH年齡依賴性的資在30多歲達(dá)到高峰，之后逐漸下降。美國一項(xiàng)人群研究也有相似結(jié)果。仍影響許多老年人，60歲以上人群中發(fā)生率為20%-30%。疾病負(fù)擔(dān)TTH的社會負(fù)擔(dān)很重。一項(xiàng)人群研究顯示，發(fā)作性TTH和慢性TTH患者每年平均損失工作日數(shù)分別為9日和27日，工作效率降低日數(shù)分別為5日和20日。一項(xiàng)橫斷面人群研究顯示，TTH患者的多項(xiàng)健康相關(guān)生命質(zhì)量指標(biāo)降低。有重大復(fù)雜合并癥的患者負(fù)擔(dān)尤疾病和抑郁。TTH對老年仍有癥狀的患者影響似乎最大。病因TTH可能由多因素所致，但確切機(jī)制不明。環(huán)境因素似乎在發(fā)作性TTH的發(fā)病中影響最大，如應(yīng)激和肌肉壓痛，而遺傳因素似乎在慢性TTH的發(fā)病中起肌筋膜傷害感受器的外周激活或敏化很可能是發(fā)作性TTH發(fā)病的主要原并導(dǎo)致發(fā)作性TTH轉(zhuǎn)化為慢性TTH。CNS疼痛通路的敏感性增高在TTH的發(fā)病中可能起關(guān)鍵作用。慢性TTH患者CNS一般疼痛敏感性增高。與正常對照者相比，交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)記錄顯示，TTH患者可能缺乏適應(yīng)性。慢性TTH患者的痛、溫度和電閾值下降，可能表示中樞對輸入信號誤讀。持續(xù)顱周肌筋膜輸入可能增加CNS興奮性。這種神經(jīng)元興奮性可能導(dǎo)致脊髓后角/三叉神經(jīng)核水平疼痛傳遞易化增加和抑制減少，并可能進(jìn)一步促進(jìn)顱周導(dǎo)TTH,而一氧化氮合酶抑制可降低TTH強(qiáng)度。也有研究報(bào)道TTH患者肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)-與無頭痛的匹配對照者相比，發(fā)作性TTH患者表現(xiàn)出活化和隱性觸發(fā)點(diǎn)數(shù)目更多、神經(jīng)干的疼痛閾然肌肉壓痛的起源不明，但研究表明橫紋肌圍傷害感受器是疼痛來源。炎癥-外周介導(dǎo)性神經(jīng)血管炎癥可能促發(fā)TTH。數(shù)項(xiàng)小型病例對照研究發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)性或慢性TTH患者的一些炎癥介質(zhì)(IL-1β、IL-8、IL-10)水平升高。不過，其他研究提示壓研究在慢性TTH患者休息和靜力性運(yùn)動期間評估了壓痛斜方肌，結(jié)果顯示其炎癥介質(zhì)和代謝物水平正常。還需更多TTH發(fā)病的因果關(guān)系。長期以來人們認(rèn)為顱周肌肉持續(xù)收縮是TTH的病因，但現(xiàn)不再認(rèn)可這種觀點(diǎn)。遺傳因素的作用一然而，與發(fā)作性TTH相TTH先證者的一級親屬發(fā)生慢性TTH的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3倍以上，這提示遺傳因素起到一定作用。一項(xiàng)應(yīng)用復(fù)合分離分析的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性TTH為多因子遺傳。遺傳因素在發(fā)作性TTH的發(fā)病機(jī)制中所起作用似乎較小。雙生子研究發(fā)現(xiàn)，在單卵雙胎和雙卵雙胎之間，發(fā)作性TTH的同病率無明顯差異，這提示遺傳因素作用很小。危險(xiǎn)因素一橫斷面研究顯示，一些危險(xiǎn)因素與TTH相關(guān)，包括：女性；較年輕；疲勞；睡眠體特征：“鈍痛”、“壓迫感”、“頭部脹滿感”、“感覺頭大”,或者顱周肌肉壓痛增加是TTH患者最常見的查體異常。頭頸肩可能長期存在肌肉壓痛(即顱周壓痛),通常在頭痛發(fā)作時(shí)加重。應(yīng)從病史得出有無顱周肌肉壓痛，查體時(shí)通過手法觸診證實(shí)。手法觸診是誘因的出現(xiàn)頻率相同，所以在TTH發(fā)病中的作用不明。還有報(bào)道稱頭頸部運(yùn)患者可能自訴TTH誘因，或通過頭痛日記識別出誘因。診斷如果癥狀符合TTH的典型特征，病情滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查前沒有TTH特異性診斷性檢查；對表現(xiàn)不癥狀有大量重疊，患者因推測的TTH來院就診此就診。診斷標(biāo)準(zhǔn)—ICHD-3明確說明了發(fā)作性(表1)和慢性(表2)TTH度為輕度至中度，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天。疼痛不會因常規(guī)體力活動而加重，也不伴有惡心，但可能出現(xiàn)畏光或畏聲。手動觸診(用手指按壓)患者顱骨周圍的肌肉或軟組織時(shí)，患者感到疼痛或壓痛明顯增加。A.至少10次偶發(fā)性緊張型頭痛：平均每月發(fā)作少于1天(每年少于12天)。頻發(fā)性緊張型頭痛：平均每月發(fā)作1至14天，持續(xù)3個(gè)月以上(每年發(fā)作12至180天)。B.頭痛持續(xù)30分鐘至7天。C壓迫感或緊繃感(非搏動性)。不會因日?；顒?如行走或爬樓梯)而加重。D.以下兩者：表1發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)描述：一種由頻繁發(fā)作的緊張型頭痛演變而來的疾病，表現(xiàn)為每日或非常頻繁的頭痛A.每月平均發(fā)作天數(shù)≥15天，且持續(xù)時(shí)間超過三個(gè)月(每年≥180天),同時(shí)符合B至D項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的頭痛B.持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，或持續(xù)發(fā)作C.至少具備以下特征中的兩項(xiàng)：1.頭痛為雙側(cè)2.壓迫感或緊繃感(非搏動)3.頭痛性質(zhì)為輕度或中度4.不會因日?；顒?如步行或爬樓梯)而加重D.符合兩者：1.畏光、畏聲或輕度惡心中不超過一種癥狀2.既無中度也無重度惡心或嘔吐E.不符合ICHD-3中的其他診斷分類表2慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性TTH-ICHD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)要求至少有10次頭痛發(fā)作，每次持續(xù)30分鐘至7日，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：符合下列至少2項(xiàng)：符合下列全部2項(xiàng)：無惡心和嘔吐畏光、畏聲中不超過1項(xiàng)如果平均每月頭痛發(fā)作<1日(每年<12日),則可診斷為偶發(fā)性TTH。如果平均每月頭痛發(fā)作1-14日(每年≥12日且<180日),則可診斷為頻發(fā)性TTH。慢性TTH-ICHD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)要求頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日或者為持續(xù)性，平均每月發(fā)作≥15日，持續(xù)超過3個(gè)月(每年≥180日),并符●符合下列全部2項(xiàng)：畏光、畏聲或輕度惡心中最多有1項(xiàng)無中、重度惡每種TTH亞型又可進(jìn)一步分為伴或不伴顱周肌肉壓痛?；颊哳^痛特征只差一項(xiàng)就符合所有ICHD-3TTH標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可診斷為很可能的TTH。ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)為癥狀符合多組標(biāo)準(zhǔn)的患者提供了診斷分層。患者頭痛特征因?yàn)樵S多患者可能重新歸為單純發(fā)作性TTH。鑒別其他原發(fā)性頭與其他原發(fā)性頭痛疾病的標(biāo)準(zhǔn)有明顯差異。這些差異先兆，或伴頭面部自主神經(jīng)癥狀。一些TTH患者報(bào)告的癥狀與其他頭痛惡心，前提是不能存在畏光和畏聲。但TTH無先兆，感覺、運(yùn)動和協(xié)調(diào)方面的先兆。同樣，通常惡心、嘔吐、畏聲和畏光，都不是發(fā)作性TTH的典型特征。伴有頭面部不常見。頭痛日記或日歷有助于提高TTH頻率報(bào)告的準(zhǔn)確性，從而幫助確定亞型。患者回憶的頭痛頻率不準(zhǔn)確會導(dǎo)致類型。一項(xiàng)大型調(diào)查研究納入近16,000例頭痛患者，發(fā)現(xiàn)受試者報(bào)告每如果患者癥狀或體征對TTH來說不典型，或者存在典型TTH癥狀但有其他病史特征提示繼發(fā)性頭痛原因，則需診斷性檢查來確定繼發(fā)性頭痛原因，包括：頭痛特征對TTH不典型：突發(fā)局限性或單側(cè)重度或進(jìn)展性搏動性活動或改變體位可加重頭痛(如體位性頭與繼發(fā)性頭痛相關(guān)的病史特征：年齡>50歲腫瘤史使用抗凝藥創(chuàng)傷妊娠排除其他頭痛病因的診斷性檢查常用腦部影像征提示感染性或其他全身性疾病的疑似繼發(fā)性頭痛患者。神經(jīng)影像學(xué)-通靜脈病因，如頸動脈夾層所致缺血性腦卒中腦靜脈系統(tǒng)血栓形成，可能需行血管成像。動脈其他檢查-若患者疑似存在繼發(fā)性病因，通常行腰椎穿刺分析腦脊液，以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎等疾病。若患者≥50歲且疑似有巨細(xì)胞動模式穩(wěn)定6個(gè)月以上、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常且無相關(guān)高危疾病，則無需診斷的其他原發(fā)性頭痛疾病和繼發(fā)性頭痛。根據(jù)具體臨床特征和/或診斷性檢查結(jié)果?？设b別TTH與這些疾病。以下情況可能加重疊，以及患者有多種頭痛疾病。老年患者偏頭痛可能是TTH最常見的鑒別診斷。偏頭痛與TTH之間的關(guān)系-由于兼有這兩種頭痛的患者中，偏頭痛可誘發(fā)或加重TTH。此外，偏頭痛和臨床特征的人群研究顯示，偏頭痛者與無偏頭痛者的1年TTH患病率相近。如果患者難以描述癥狀而少報(bào)癥狀(通常對偏頭痛癥狀報(bào)告不足),或則將難以診斷。提示偏頭痛的特征-存在先兆是提示偏頭痛的最典型特征。其他提示偏頭痛的特征包括單側(cè)頭痛、搏動性、伴有惡心、畏光和/或畏偏頭痛，而非TTH。一項(xiàng)研究顯示，初始診斷為發(fā)作性TTH的患者有32%歸為偏頭痛的TTH患者采用曲坦類藥物有效，而不符作性TTH患者使用曲坦類的有效率與安慰劑相當(dāng)。少數(shù)TTH患者可出現(xiàn)分類有助于區(qū)分偏頭痛與TTH。同時(shí)滿足無先兆偏頭痛和TTH診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者-可能很難鑒別發(fā)作性TTH與無先兆偏頭痛。例如，根據(jù)ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)，若患者存在單側(cè)重度非搏動性頭痛，伴隨癥狀，則可診斷為很可能的TTH,該患者也符合很可能的無先痛的ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)，偏頭痛及其亞型的診斷優(yōu)先于TTH及其亞型果正常的患者應(yīng)診斷為偏頭痛。一項(xiàng)研究證實(shí)了該觀點(diǎn)，評估了1203例下來的6次頭痛，每次頭痛都嚴(yán)格按照1988年第1版ICHD標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。總體而言，ICHD定義的偏頭痛占94%(其中76%為偏頭痛，18%為很可能的偏頭痛),而TTH占3%。藥物過度使用性頭痛MOH是一種常見頭痛類型，臨床特征通常難以形容，類似于慢性TTH。MOH發(fā)生前一般有發(fā)作性頭痛疾病，通常是偏頭痛或TTH。不過，M可能是由TTH所致，尤其是治療欠佳或預(yù)防性治療無效時(shí)。觀察性研究幾種不太常見的原發(fā)性頭痛綜合征可能類似助于識別這些疾病。持續(xù)性偏側(cè)頭痛-慢性TTH患者可能出現(xiàn)類似于持神經(jīng)癥狀(如結(jié)膜充血、流涕、面部出汗、上瞼下垂),常訴重度頭痛癥狀眠性頭痛-與TTH相似，睡眠性頭痛的具體特征是常為雙側(cè)發(fā)作、鈍痛，程度為中度。但不同于TTH,睡眠性頭痛的獨(dú)特之處是在睡眠期間發(fā)生。新發(fā)每日持續(xù)性頭痛-這類患者可能報(bào)告難以描述的頭痛癥狀，類似于作起始時(shí)間，之后頭痛變?yōu)槌掷m(xù)不緩解。外部壓力性頭痛-頭痛也可能是由外部刺激造成頭頸部受壓引起。如果在佩戴緊身頭盔/護(hù)目鏡或者馬尾辮/辮子牽拉頭發(fā)的情況下發(fā)生頭痛，則可疑似這類頭痛。繼發(fā)性頭痛一繼發(fā)性頭痛綜合征所致頭痛與TTH的癥狀重疊，在診斷時(shí)可能難以區(qū)分。繼發(fā)性頭痛可能伴有不常見于發(fā)作性和或查體表現(xiàn)。腦腫瘤性頭痛一腦腫瘤性頭痛通常與TTH相似，但只有少數(shù)因頭痛就診的患者存在腦腫瘤。更常與腫于鑒別，包括：>50歲新發(fā)頭痛癌癥史進(jìn)展性癥狀神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果異常腦腫瘤性頭痛的特征通常不具特異性，并且因腫的不同而有很大差異，這種頭痛通常為雙側(cè)，但也可出現(xiàn)在腫癥狀一竇性頭痛通常由醫(yī)生診斷，也可由患者自行診斷，但急性或慢性TTH。若患者出現(xiàn)鼻部癥狀伴鼻竇區(qū)域頭痛，不伴發(fā)熱或膿性鼻分泌物，應(yīng)排查鼻竇炎和原發(fā)性頭痛(包括TTH)。頸源性頭痛一頸源性頭痛的特征可能類似于TTH,包括中度非搏動性疼痛，并伴有顱周肌肉壓痛。但頸實(shí)