乳酸性酸中毒的診療思路2025

乳酸性酸中毒的診療思路2025流程圖乳酸>3mmol/L和pH<7.35毒正常高1尋找感染源尿道、腹正常心超低EF/填塞心源性休克：正性肌力藥，Evaluationofapatientwithlacticacidosis.CRP,C-reactiveprotein;CVP,centralvenouspressure;EF,ejectionfraction;Cl,gastro-intestinal;IABP,intraaorticballooncounterpulsation;SV,strokevolume;SvO,mixedvenous腹膜后腔、否內(nèi)源性或外源性腎上腺素竭(膿毒癥末期)外周灌血管造影和血運重建缺血考慮動低否1關(guān)于乳酸知識點大部分三羧酸循環(huán)氧化，而少部分在丙酮酸羧化酶酸而進入糖原導(dǎo)生，在肝及腎再生成糖。丙脫氫酶(PDH)及輔酶(NAD)催化，當(dāng)糖尿病和饑餓時PDH受抑制，NAD正常人每天可產(chǎn)生約15-20mmol/kg的乳酸，主要由皮膚、紅細胞、腦和骨骼肌產(chǎn)生。正常情況下，乳酸的80-90%在肝臟代謝，少部分在腎臟1、乳酸酸中毒對細胞功能的影響·細胞周圍嚴重酸性導(dǎo)致：降低心肌收縮力、心輸出量、血壓、組織灌注；心肌對心律失常敏感；減弱心血管對兒茶酚胺的反應(yīng)。2、乳酸的升高與預(yù)后乳酸水平中等偏高和敗血癥患者院內(nèi)和30天病死率較高，膿毒癥休克患者在急診科就診出現(xiàn)血壓升高和乳酸水平高于2mmol/L的患者院內(nèi)病死率要顯著高于低血壓和乳酸水平低于2mmol/L的患者。升高的乳酸水平可能與血壓無關(guān)，而乳酸清除率越高，提示預(yù)后較好。3、隱形休克指血壓正常甚至高血壓，但乳酸水平升高和整體組織缺氧狀態(tài)的患者，這些患者的病死率與血壓無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平高于4mmol/L且血壓保持不變的患者病死率為15%,而無休克或高乳酸血癥的患者病死率為2.5%。3何為乳酸酸中毒病死率高，常高達50%以上。糖尿病患者常因應(yīng)用雙胍類藥物(主要為苯5臨床表現(xiàn)4常見病因常見的獲得性LA的原因可分為以下2類：組織缺氧(A型)和非組織缺氧(B型),但臨床上，多數(shù)LA是A型和B型的混合，涉及到乳酸和質(zhì)子的產(chǎn)生與清除兩方面問題。引起乳酸酸中毒的病因。A型由于組織缺氧A型B型休克嚴重的低氧血癥貧血驚厥后劇烈運動重型敗血癥重型敗血癥藥物導(dǎo)致雙胍類例如二甲雙胍乙醇、甲醇水楊酸制劑山梨醇、果糖、木糖醇對乙酰氨基酚中毒其他疾病狀態(tài)有關(guān)糖尿病腎功能衰竭肝臟疾病感染白血病/淋巴瘤胰腺炎VB1缺乏短腸綜合癥遺傳因素葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏肝1-果糖6-二磷酸酶缺乏下降。臨床上有上述表現(xiàn)，懷疑LA時，應(yīng)測定血乳酸水平，如血乳酸濃度>2mmol/L,血pH值≤7.35,[HCO3-]≤10mmol/L,而無其5mmol/L,pH值≤7.35為LA;血乳酸>2.5mmol/L,pH值≤7.35常有嘔吐、腹瀉史數(shù)小時起病，潮濕、多汗、蒼白深、快(Kussmaul)快陰性陰性陰性陰性或+陰性降低降低陰離子間隙·1、患有糖尿病，但多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中·4、血乳酸>5mmol/L,有時可達35mmol/L(>25mmol/L者大多不治),丙酮酸亦相應(yīng)增高達0.2～1.5mmol/L,乳酸/丙酮酸≥30:1。·7、血白細胞大多增高，大于10×10^9/L。7鑒別診斷33.3mmol/L,血鈉超過155mmol/L,血漿滲透壓超過330mmol/L,3、饑餓性酮癥8治療措施毒的藥物等。其他措施包括補鉀以避免低鉀血癥，必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素。2、補液擴容補液擴容是治療本癥重要手段之一。最好在CVP監(jiān)護下，迅速大量3、補堿糾酸(1)何種情況使用碳酸氫鈉對于重度代謝性酸中毒(pH值<7.1且血清碳酸氫鹽濃度≤6mmol/L)的危重患者，建議給予碳酸氫鹽治療。(2)使用碳酸氫鈉的目標(biāo)7.1,以盡量保證患者的生命體征平穩(wěn)，為補液、機械通氣、CRRT甚(3)補堿制劑：顯示血容量過多，血鈉過剩時，將NaHCO3改為三羥甲氨基甲烷(4)補堿方法：①輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3次/d,鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補液、補堿，可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達7.2。小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補堿給予1.3%NaHCO3100~12h內(nèi)總量500～1500ml,盡快使血pH值上升到7.2,當(dāng)血pH值≥7.25時停止補堿，以避免反跳性堿中毒。②二氯醋酸一般50mg/kg體重，每天量不超過4g。③亞甲藍用量一般為1～5mg/kg體重，靜脈注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸5、血液透析用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促進乳酸的排出，6、改善微循環(huán)素具有血管擴張和興奮心肌的作用，因此可改善組織灌流和心排血量，起低血鉀和反跳性堿中毒；③每2h監(jiān)測血pH值、乳酸和電解質(zhì)；④其他，參見DKA和HNDC的一般措施。9護理措施1、飲食護理(1)嚴格遵守飲食治療中所規(guī)定的熱量及各成分的熱量比纖維的食物，防止便秘，根據(jù)血鈉鉀的變化調(diào)節(jié)富含鈉鉀的食物的量。(2)忌吃酸性食物，如奶酪、蛋黃白糖等，容易加重酸中毒患者的病(3)忌吃辛辣刺激性食物，刺激胃黏膜，容易導(dǎo)致胃黏膜水腫，不利(4)忌吃油脂豐富的食物。(1)在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年人以及心肺功能不佳者，其他雙胍類藥物也不應(yīng)采用。(2)積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。(3)糖尿病患者應(yīng)戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。(4)乳酸性酸中毒一旦發(fā)展并達到目前通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，即使通過乳、氨基酸等；病情許可后用胃腸營養(yǎng)，采用胃管內(nèi)注入糖。10預(yù)防措施(1)嚴格控制糖尿病，控制飲食，適當(dāng)運動，有肝、腎功能不全的糖尿病患者，慎服雙胍類降糖藥。(2)避免酗酒。(3)預(yù)