乳酸性酸中毒的診療思路2025

乳酸性酸中毒的診療思路2025流程圖乳酸>3mmol/L和pH<7.35毒正常高1尋找感染源尿道、腹正常心超低EF/填塞心源性休克：正性肌力藥，Evaluationofapatientwithlacticacidosis.CRP,C-reactiveprotein;CVP,centralvenouspressure;EF,ejectionfraction;Cl,gastro-intestinal;IABP,intraaorticballooncounterpulsation;SV,strokevolume;SvO,mixedvenous腹膜后腔、否內(nèi)源性或外源性腎上腺素竭(膿毒癥末期)外周灌血管造影和血運(yùn)重建缺血考慮動(dòng)低否1關(guān)于乳酸知識(shí)點(diǎn)大部分三羧酸循環(huán)氧化，而少部分在丙酮酸羧化酶酸而進(jìn)入糖原導(dǎo)生，在肝及腎再生成糖。丙脫氫酶(PDH)及輔酶(NAD)催化，當(dāng)糖尿病和饑餓時(shí)PDH受抑制，NAD正常人每天可產(chǎn)生約15-20mmol/kg的乳酸，主要由皮膚、紅細(xì)胞、腦和骨骼肌產(chǎn)生。正常情況下，乳酸的80-90%在肝臟代謝，少部分在腎臟1、乳酸酸中毒對(duì)細(xì)胞功能的影響·細(xì)胞周圍嚴(yán)重酸性導(dǎo)致：降低心肌收縮力、心輸出量、血壓、組織灌注；心肌對(duì)心律失常敏感；減弱心血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)。2、乳酸的升高與預(yù)后乳酸水平中等偏高和敗血癥患者院內(nèi)和30天病死率較高，膿毒癥休克患者在急診科就診出現(xiàn)血壓升高和乳酸水平高于2mmol/L的患者院內(nèi)病死率要顯著高于低血壓和乳酸水平低于2mmol/L的患者。升高的乳酸水平可能與血壓無(wú)關(guān)，而乳酸清除率越高，提示預(yù)后較好。3、隱形休克指血壓正常甚至高血壓，但乳酸水平升高和整體組織缺氧狀態(tài)的患者，這些患者的病死率與血壓無(wú)關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平高于4mmol/L且血壓保持不變的患者病死率為15%,而無(wú)休克或高乳酸血癥的患者病死率為2.5%。3何為乳酸酸中毒病死率高，常高達(dá)50%以上。糖尿病患者常因應(yīng)用雙胍類藥物(主要為苯5臨床表現(xiàn)4常見病因常見的獲得性LA的原因可分為以下2類：組織缺氧(A型)和非組織缺氧(B型),但臨床上，多數(shù)LA是A型和B型的混合，涉及到乳酸和質(zhì)子的產(chǎn)生與清除兩方面問題。引起乳酸酸中毒的病因。A型由于組織缺氧A型B型休克嚴(yán)重的低氧血癥貧血驚厥后劇烈運(yùn)動(dòng)重型敗血癥重型敗血癥藥物導(dǎo)致雙胍類例如二甲雙胍乙醇、甲醇水楊酸制劑山梨醇、果糖、木糖醇對(duì)乙酰氨基酚中毒其他疾病狀態(tài)有關(guān)糖尿病腎功能衰竭肝臟疾病感染白血病/淋巴瘤胰腺炎VB1缺乏短腸綜合癥遺傳因素葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏肝1-果糖6-二磷酸酶缺乏下降。臨床上有上述表現(xiàn)，懷疑LA時(shí)，應(yīng)測(cè)定血乳酸水平，如血乳酸濃度>2mmol/L,血pH值≤7.35,[HCO3-]≤10mmol/L,而無(wú)其5mmol/L,pH值≤7.35為L(zhǎng)A;血乳酸>2.5mmol/L,pH值≤7.35常有嘔吐、腹瀉史數(shù)小時(shí)起病，潮濕、多汗、蒼白深、快(Kussmaul)快陰性陰性陰性陰性或+陰性降低降低陰離子間隙·1、患有糖尿病，但多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中·4、血乳酸>5mmol/L,有時(shí)可達(dá)35mmol/L(>25mmol/L者大多不治),丙酮酸亦相應(yīng)增高達(dá)0.2～1.5mmol/L,乳酸/丙酮酸≥30:1?！?、血白細(xì)胞大多增高，大于10×10^9/L。7鑒別診斷33.3mmol/L,血鈉超過155mmol/L,血漿滲透壓超過330mmol/L,3、饑餓性酮癥8治療措施毒的藥物等。其他措施包括補(bǔ)鉀以避免低鉀血癥，必要時(shí)使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素。2、補(bǔ)液擴(kuò)容補(bǔ)液擴(kuò)容是治療本癥重要手段之一。最好在CVP監(jiān)護(hù)下，迅速大量3、補(bǔ)堿糾酸(1)何種情況使用碳酸氫鈉對(duì)于重度代謝性酸中毒(pH值<7.1且血清碳酸氫鹽濃度≤6mmol/L)的危重患者，建議給予碳酸氫鹽治療。(2)使用碳酸氫鈉的目標(biāo)7.1,以盡量保證患者的生命體征平穩(wěn)，為補(bǔ)液、機(jī)械通氣、CRRT甚(3)補(bǔ)堿制劑：顯示血容量過多，血鈉過剩時(shí)，將NaHCO3改為三羥甲氨基甲烷(4)補(bǔ)堿方法：①輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3次/d,鼓勵(lì)多飲水；中或重者多需靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿，可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2。小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補(bǔ)堿給予1.3%NaHCO3100~12h內(nèi)總量500～1500ml,盡快使血pH值上升到7.2,當(dāng)血pH值≥7.25時(shí)停止補(bǔ)堿，以避免反跳性堿中毒。②二氯醋酸一般50mg/kg體重，每天量不超過4g。③亞甲藍(lán)用量一般為1～5mg/kg體重，靜脈注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸5、血液透析用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析，可有效促進(jìn)乳酸的排出，6、改善微循環(huán)素具有血管擴(kuò)張和興奮心肌的作用，因此可改善組織灌流和心排血量，起低血鉀和反跳性堿中毒；③每2h監(jiān)測(cè)血pH值、乳酸和電解質(zhì)；④其他，參見DKA和HNDC的一般措施。9護(hù)理措施1、飲食護(hù)理(1)嚴(yán)格遵守飲食治療中所規(guī)定的熱量及各成分的熱量比纖維的食物，防止便秘，根據(jù)血鈉鉀的變化調(diào)節(jié)富含鈉鉀的食物的量。(2)忌吃酸性食物，如奶酪、蛋黃白糖等，容易加重酸中毒患者的病(3)忌吃辛辣刺激性食物，刺激胃黏膜，容易導(dǎo)致胃黏膜水腫，不利(4)忌吃油脂豐富的食物。(1)在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年人以及心肺功能不佳者，其他雙胍類藥物也不應(yīng)采用。(2)積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。(3)糖尿病患者應(yīng)戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。(4)乳酸性酸中毒一旦發(fā)展并達(dá)到目前通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，即使通過乳、氨基酸等；病情許可后用胃腸營(yíng)養(yǎng)，采用胃管內(nèi)注入糖。10預(yù)防措施(1)嚴(yán)格控制糖尿病，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有肝、腎功能不全的糖尿病患者，慎服雙胍類降糖藥。(2)避免酗酒。(3)預(yù)