如何評(píng)估患者抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)

主講人：如何評(píng)估患者抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)01出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性02臨床常用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具03影響出血風(fēng)險(xiǎn)的臨床因素Thebudgetofcooperation目錄CONTENTS04出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床應(yīng)用01出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性0102出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加抗凝治療使患者出血風(fēng)險(xiǎn)較未使用時(shí)增加約兩倍，年出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)2%-3%。大多數(shù)出血發(fā)生在胃腸道，顱內(nèi)出血雖少但更為致命。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床價(jià)值準(zhǔn)確評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)有助于權(quán)衡抗凝治療的利弊，制定個(gè)體化治療方案。對(duì)于卒中或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)其抗凝決策影響較大。抗凝治療的雙刃劍效應(yīng)01為識(shí)別出血風(fēng)險(xiǎn)更高的患者，人們開發(fā)了多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。常見的有ATRIA、HEMORR2HAGES、HAS-BLED等，這些量表可對(duì)各種得分情況提供出血風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)。多種評(píng)分工具出現(xiàn)02當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)能力有局限，預(yù)測(cè)出血能力較適度。未涵蓋極高出血風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)，可能低估出血風(fēng)險(xiǎn)，且多基于服用維生素K拮抗劑的患者設(shè)計(jì)。工具的局限性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的作用02臨床常用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具涵蓋高血壓、肝腎功能異常、卒中史、出血史、INR值不穩(wěn)定、老年（＞65歲）、藥物或嗜酒等因素。各因素分別賦值，總分最高為9分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥3分為高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎抗栓治療，及時(shí)糾正可控制的出血危險(xiǎn)因素。如未控制血壓、INR不穩(wěn)定、合用藥物等，并定期復(fù)查。風(fēng)險(xiǎn)判定與臨床應(yīng)用HAS-BLED評(píng)分由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推出，用于評(píng)估心房顫動(dòng)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分內(nèi)容可為臨床判斷提供參考，輔助決策抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益。臨床意義ATRIA評(píng)分適用于評(píng)估多種患者在抗凝治療中的出血風(fēng)險(xiǎn)。適用范圍有獨(dú)特的評(píng)分變量和權(quán)重，雖未廣泛普及，但在特定人群中有一定應(yīng)用價(jià)值。評(píng)分特點(diǎn)HEMORR2HAGES評(píng)分03影響出血風(fēng)險(xiǎn)的臨床因素高齡患者的風(fēng)險(xiǎn)年齡≥75歲是出血風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素。高齡患者常合并多種疾病，對(duì)藥物代謝和耐受性差，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高齡患者，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)雖高，但缺血性卒中的更大風(fēng)險(xiǎn)可抵消該風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于此類患者，抗凝治療仍可帶來(lái)獲益。老年患者的特殊性年齡因素腎功能不全是出血風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。腎功能不全患者藥物代謝減慢，抗凝藥物血漿濃度升高，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。腎功能不全活動(dòng)性出血、既往顱內(nèi)出血史、未控制的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的肝功能衰竭等基礎(chǔ)疾病均會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。合并這些疾病的患者需在抗凝治療中密切監(jiān)測(cè)。其他疾病基礎(chǔ)疾病影響正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。聯(lián)合使用這些藥物會(huì)進(jìn)一步抑制血小板功能或增強(qiáng)抗凝效果，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高?？寡“逅幬锫?lián)合02抗凝藥物與其他藥物存在相互作用，如非甾體抗炎藥、酶誘導(dǎo)劑、酶抑制劑等。這些相互作用會(huì)影響抗凝藥物的代謝和效果，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物相互作用01合并用藥情況04出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床應(yīng)用房顫患者的權(quán)衡對(duì)于房顫患者，抗凝治療的凈獲益隨著卒中風(fēng)險(xiǎn)的上升而增加。即使出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具顯示風(fēng)險(xiǎn)較高，大多數(shù)高齡房顫患者仍可從抗凝治療中獲益。Part01特殊情況有顱內(nèi)出血史的患者再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)極高，可能不適合抗凝治療。對(duì)于預(yù)期壽命有限，抗凝治療難以接受的患者，即使卒中風(fēng)險(xiǎn)高，也可考慮放棄抗凝治療。Part02出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝獲益的權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在臨床決策受到影響時(shí)最有用。當(dāng)患者的卒中或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低，其抗凝決策受出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估強(qiáng)烈影響時(shí)，工具可提供重要依據(jù)。出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)影響決策時(shí)的應(yīng)用在對(duì)患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝藥物使用方面的教育時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具也可作為輔助工具。幫助患者更好地理解抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益，提高治療依從性?；颊呓逃械淖饔迷u(píng)估工具的使用時(shí)機(jī)認(rèn)識(shí)到患者處于高出血風(fēng)險(xiǎn)中，臨床醫(yī)生會(huì)更密切地監(jiān)測(cè)抗凝劑的使用。定期檢查凝血功能，觀察有無(wú)出血征象，及時(shí)調(diào)整治療方案。密切監(jiān)測(cè)可采取一些措施