外科護(hù)理學(xué)習(xí)指導(dǎo)

第一堂緒論（外科）

【重點(diǎn)和難點(diǎn)】

外科護(hù)理學(xué)的范疇

按外科疾病的病因分類

1.損傷由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞，例如內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。

2.感染致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導(dǎo)致組織、器官的損害、破壞、發(fā)生壞死和膿腫，這類局限的感染病灶適宜手

術(shù)治療。

3.腫瘤絕大多數(shù)的腫瘤需要手術(shù)處理。良性腫痛切除有良好的療效；對(duì)惡性腫瘤，手術(shù)能到達(dá)根治、延長(zhǎng)生存時(shí)間或者

緩解病癥的效果。

4.埼形先天性畸形，例如，眉裂、腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等，均需施行手術(shù)治療。后天性畸形，例如燒傷

后瘢痕攣縮，也都需手術(shù)整復(fù)。

5.其他性質(zhì)的疾病常見的有器官便阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如卜肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等：結(jié)石形

成如膽結(jié)石、尿路結(jié)石等：內(nèi)分泌功能失常如甲狀腺功能亢進(jìn)等，也需手術(shù)予以糾正。

二、外科護(hù)理學(xué)的開展

1.19世紀(jì)，南丁格爾在克里米亞的偉大功績(jī)，使護(hù)理工作得到了英帝國(guó)朝野的認(rèn)同后，南丁格爾以此為起點(diǎn)，創(chuàng)立了護(hù)

理專業(yè)，她的人道主義推動(dòng)了全世界護(hù)理學(xué)的開展。所以，現(xiàn)代護(hù)理學(xué)處以外科護(hù)理為先驅(qū)問世的。

2.現(xiàn)代外科學(xué)傳入我國(guó)雖已百余年，但在舊中國(guó)進(jìn)展緩慢。建國(guó)后，外科進(jìn)展極快，外科隊(duì)伍迅速壯大，外科護(hù)理也隨之

不斷開展。僅僅在半個(gè)世紀(jì)以前，人們視手術(shù)為畏途，其中很重要的原因之?就是不少病人并非死于原發(fā)病而是亡于并

發(fā)癥，尤其是嬰幼兒及年老體罰考。外科學(xué)的進(jìn)展，使手術(shù)的打擊較以往輕微，新一代外科爐上，不僅為病人提供全身

心的整體護(hù)理，還能在密切觀察病情時(shí)，運(yùn)用自己的學(xué)識(shí)，有針對(duì)性地采取防范措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生或使之杜絕在

酸芽狀態(tài)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)真記錄，為醫(yī)生制定和更改治療方案提供依據(jù)。精湛的圍手術(shù)期護(hù)理，使外科醫(yī)生敢于擴(kuò)大

手術(shù)適應(yīng)證。

學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)的指導(dǎo)思想

ngel）提出了牛.物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。1980年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)提出了“護(hù)理學(xué)是診斷和治療人類對(duì)存在的和潛在的健

康問題的反響”，明確了護(hù)理專業(yè)要為人類的身心健康效勞。

2.掌握外科護(hù)理學(xué)特點(diǎn)外科急癥多、搶救多、臥床病人多，且病情變化多端，有效搶救時(shí)機(jī)常為時(shí)短暫。加之外科醫(yī)

生往往忙于手術(shù)，在病房時(shí)間相對(duì)較少，要求護(hù)士對(duì)自己有獻(xiàn)身專業(yè)的遠(yuǎn)大理想：對(duì)病人有崇高的責(zé)任感，在需要時(shí)能

獨(dú)立思考，當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)有效地?fù)尵炔∪说纳?/p>

3.加強(qiáng)理論與實(shí)踐相結(jié)合病人手術(shù)后，局部的解剖關(guān)系發(fā)生了變化，生理功能也有了變化。因此，術(shù)前、術(shù)后的問題迥

然不同，護(hù)理問題也必然隨之變化。

外科護(hù)士應(yīng)具備的職業(yè)素質(zhì)

第一章緒論

【自測(cè)題】

一、填空題

I.按病因分類外科護(hù)理分為、、、和其他性質(zhì)的疾病。

2.年，我國(guó)成功搶救了一例大面積燒傷病人。

3.年，世界首例斷肢再植在我國(guó)獲得成功。

二、簡(jiǎn)答題

1.簡(jiǎn)述外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)。

第二章水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護(hù)理

【重點(diǎn)和難點(diǎn)】

第一節(jié)概述

體液的組成及分布

體液可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩局部，其量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)。成年男性的體液量約為體重的60%,成年女性

的體液量約占體重的50%。兩者均有±15%的變化幅度。

細(xì)胞內(nèi)液那么男性約占體重的40%,女性約占體重的35%。細(xì)胞外液那么男、女均占體重的20%。細(xì)胞外液又可分為血

漿和組織間液兩局部.血漿量約占體重的S%,州織間液垃約占體重的15%c

細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是Na+,主要的陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽(yáng)離子是K+和Mg2+,

主要陰離子為HPO42+和蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為290-310mmol/Lo

體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

通過神經(jīng)?內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟進(jìn)行。體液失衡時(shí)，先通過卜丘腦-垂體后葉?抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓，

然后通過腎素-血管緊張素-醛固的系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量。但在血容量銳減時(shí)，人體以犧牲體液滲透壓為代價(jià)，優(yōu)先保證

桿恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌注得到保證。

酸堿平衡的維持

血液維持PH7.35?7.45,有賴于血液的緩沖系統(tǒng)、腎的排酸和肺的呼吸功能的調(diào)節(jié)。

MEQ/日，經(jīng)血液緩沖，特別是經(jīng)過HCO3-/H2c03的緩沖，使HCO3-/H2c03維J寺在20/1。其次是細(xì)胞代謝過程中產(chǎn)生

飲CO2和水結(jié)合成H2c03,經(jīng)血紅蛋白緩沖，使血液中PH維持在7.4。

2.肺通過排出或積存C02來(lái)調(diào)門血液中的H2CO3濃度。

MEQ,保存Na+的作用以調(diào)節(jié)HCO3-,使血液中的HCO3-/H2c03維持在20/1。

體液代謝的失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂

根據(jù)水和鈉喪失的比例不同，將缺水分為高滲性缺水、低滲性缺水和等滲性缺水。

（-）高滲性缺水是指缺水大于映鈉，無(wú)論何種原因引起的高滲性缺水，血清鈉的濃度均高于150mmol/L。常見病因

有：I.攝入水分缺乏。2.水分喪失過多。臨床表現(xiàn)有：輕度缺水失水量約占體重的2%?4%,除口渴外，無(wú)其他病癥：中

度缺水失水量約占體重的4%?6%,有極度口渴、乏力、尿少、尿比重增高。唇舌枯燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷，常

有煩躁不安；重度峽水失水量超過體重的6%,除有上述病癥外，出現(xiàn)燥狂、幻覺、詢妄、甚至昏迷。

處理原那么應(yīng)盡早解除病因。無(wú)法口服的病人，可靜脈滴注5%GS或0.45%N.S°補(bǔ)液量=［血鈉測(cè)得值（minol/L）-

血鈉正常值（n】mol/L）］X體重（kg）X4。為防止輸入過量而致血容量的過分?jǐn)U張及水中毒，計(jì)算所得得補(bǔ)水量不宜在

當(dāng)天一次輸入，一般可分在二天內(nèi)補(bǔ)洽。

（二）低滲性缺水乂稱為慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時(shí)水和鈉同時(shí)缺失，但缺鈉多于缺水，故血清鈉低于135mmol/L,

細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。常見病因有：I.胃腸道消化液持續(xù)喪失。2.大創(chuàng)面的慢性滲液：3.應(yīng)用排鈉利尿劑；4.等滲性缺水

治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。臨床表現(xiàn)行：輕度缺鈉，由于組織間液的下降比血漿的下降更明顯，病人感覺疲乏、頭暈、手足

麻木，口渴不明顯，尿中的鈉和氯減少；中度缺鈉，除上述病癥，由于血容量的急劇下降，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈細(xì)

速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺瞭脈萎陷，視力模糊，站立性昏倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯：重度缺鈉，病

人將出現(xiàn)一系列休克病癥。

治療原那么積極治療原發(fā)病，靜脈輸入含鹽溶液或高滲鹽水。輕、重度缺鈉病人，一般補(bǔ)充5%GN.S：重度缺鈉病人，

先輸晶體溶液，如林格氏液、等滲鹽水，后輸膠體溶液，以補(bǔ)充血容量，再靜脈輸高滲鹽水，以進(jìn)一步詼復(fù)細(xì)胞外液的

滲透壓。

需鈉量=［正常血鈉值（mmol/L）-測(cè)得血鈉值（mmol/L）上體重（kg）>0.6（女性為0.5）

（三）等滲性缺水水和鈉成比例喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常。又稱為急性缺水

或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生。常見病因有：1.消化道地急性喪失。2.體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)。臨

床表現(xiàn)有：病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干裂、眼窩凹陷、皮膚彈性降低及少尿等病癥，但不口渴。當(dāng)短時(shí)間內(nèi)體

液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%時(shí)，可表現(xiàn)血容量缺乏的病癥。

處理原那么原發(fā)病的治療非常重要。一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量，但應(yīng)注意大量補(bǔ)充等滲鹽水時(shí)因其

含氯量高于血清氯含量，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。而平衡鹽溶液內(nèi)電解質(zhì)含量與血漿相似，用于治療將會(huì)更為合理

和平安，常用的有乳酸鈉和林格氏液,

（四）水中毒又稱為稀釋性低鈉血癥。系指機(jī)體的攝入水總量超過r排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透

壓下?降和循環(huán)血量增多.常見病因有：1.各種原因所致的抗利尿激素分泌過多。2.腎功能不全，排鈉能力卜.降。3.機(jī)體攝入

水分過多或接受過多的靜脈輸液。臨床表現(xiàn)有：急性水中毒可因腦細(xì)胞腫張可造成顱內(nèi)壓增高。慢性水中毒的病癥往往

被原發(fā)疾病的病癥所掩蓋?？捎熊浫鯚o(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等。體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)。有時(shí)唾液、淚液增

多。

處理原那么水中毒一經(jīng)診斷，應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入。程度較輕者，在機(jī)體排出多余的水分后，水中毒即可解除。程度

嚴(yán)重者.除禁水外.壞需要利尿劑的應(yīng)用以促進(jìn)水分的排出.

二、鉀代謝異常

mmol/Lmmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因：1.長(zhǎng)期進(jìn)食缺乏。2.應(yīng)用利尿劑，腎小管性酸中毒，急性

腎衰竭的多尿期，以及醛固酮過多等，使鉀從腎排出過多。3.補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體。4.嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、

腸瘦等，鉀從腎外途徑喪失。5.鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)有四肢軟弱無(wú)力，肌腱反射減退或消失，口苦、惡心、嘔吐和

胺麻痹等胃腸道改變的病癥。

處理原那么應(yīng)盡早治療造成低鉀血癥的病因，以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失。補(bǔ)鉀量可參考血清鉀降低程度，能口服者，

給予10%KCl10?20ml/次，每日三次,不能口服者，靜脈滴注10%KCI40?50ml,嚴(yán)重時(shí),補(bǔ)鉀60?80mL一般以尿

量超過40ml/h方可補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀濃度不宜超過40mmol/L（相當(dāng)于3g）：補(bǔ)鉀速度不宜超過80滴/min。

mmol/Lmmol/L,都會(huì)行EKG的異常變化。典型的EKG改變?yōu)樵缙赥波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR

間期延長(zhǎng)。

處理原那么：1.停用一切含鉀的藥物或溶液：2.降低血清鉀濃度：A、輸注碳酸氫鈉溶液：B、輸注葡萄糖溶液及胰島素;

3.對(duì)抗心律失常：10%葡荀糖酸鈣加等量25%葡萄糖溶液靜脈推注，其作用持續(xù)缺乏1小時(shí)，必要時(shí)可重復(fù)推注：

第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

代謝性酸中毒

臨床最常見的酸堿失調(diào)是代謝性酸中毒。是指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-喪失過多。常見病因有：1.堿性

物質(zhì)喪失過多，見于腹瀉、腸痍、坦疹和胰疹等使HC03-喪失過多。2.酸性物質(zhì)過多嚴(yán)肅損傷、腹膜炎、高熱或休

克，分解代謝增加及無(wú)氧孝解過程中產(chǎn)生的酸性物質(zhì)。3.腎功能不全造成HCO3-吸收減少或（和）內(nèi)生性H+不能排出體

外。

臨床表現(xiàn)較典型的病癥為呼吸深而快，呼出氣體中帶有酮味。血?dú)夥治鍪緋H值V7.35及BE<-5。

治療病因治療應(yīng)放在代謝性酸中毒治療的首位。嚴(yán)重者，需應(yīng)用堿劑治療。臨床上根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補(bǔ)給5%碳酸

氫鈉溶液的首次劑量可100?250ml不等。在用藥后2?4小時(shí)且查動(dòng)脈血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)濃度，根據(jù)測(cè)定結(jié)果再?zèng)Q

定是否需繼續(xù)輸給及量。治療過程中應(yīng)注意糾治可能出現(xiàn)的低鉀血癥或低鈣血癥。

代謝性堿中毒體內(nèi)H-喪失或HCO￡增多可引起代謝性堿中毒。

族因有：I.胃液?jiǎn)适н^多。2.缺鉀。3.利尿劑的作用。4.堿性物質(zhì)攝入過多。一般無(wú)明顯病癥，有時(shí)可有呼吸變淺變慢或

神經(jīng)精神方面的異常。血?dú)夥治鍪緋H>7.65,BE>+5o積極治療原發(fā)病。伴休克者，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，糾正體液失

調(diào),如補(bǔ)充右旋糖昔，輸全血等。輕度代謝性堿中毒，如由低氯引起的用5%GN.S。危重病人，能口服的給予10%KCI10ml,

3?4次/日，補(bǔ)酸，如有低鈣者，補(bǔ)給10%氯化鈣20nli靜推。

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒的典型血?dú)夥治鲋凳荘H下降，二氧化碳分壓增高，BE增河。結(jié)合病例分析呼吸性酸中毒的病因。在外科,

呼吸性酸中毒的常見病因有：原有肺部疾患，術(shù)后并發(fā)肺部感染；使用過量的麻醉劑，抑制呼吸中樞；腹部手術(shù)后疼痛,

使呼吸減弱。

治療改善通氣，如吸痰、氣管切開、吸氧等。注意有慢性支氣管炎的呼吸性酸中毒病人的給氧應(yīng)為低流量、低濃度吸

氧。

匹、呼吸性堿中毒

呼吸性堿中毒的典型的血?dú)夥治鲋凳荘H增高，?.氧化碳分壓下降，BE下降。結(jié)合病例分析呼吸性堿中毒的病因及治療

過程。常見病因：過度換氣綜合征；高熱：肝昏迷：敗血癥：自動(dòng)通氣器械使用不當(dāng)；術(shù)后病人。臨床表現(xiàn)有呼吸深快;

手足抽搐或發(fā)麻；心跳加速等。血液pH值增高，PaC02<4.0kPa（30mmHg）o

治療應(yīng)積極處理原發(fā)疾病。用紙袋罩在口鼻，增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出和喪失，以提高血液PaCO20如系呼吸

機(jī)使用不當(dāng)所造成的通氣過度，應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)。靜脈注射葡萄糖鈣可消除手足抽搐。

第四節(jié)護(hù)理

一、護(hù)理評(píng)估

1.一般狀況了解年齡、性別、體重、體型（胖瘦）及有無(wú)重要臟器的伴發(fā)病。

2.身體狀況包括局部和全身。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

4.心理和社會(huì)支持狀況。

1.體液可分為和兩局部,成年男性的體液量約為體重的％，成年女性的體液量約占

體重的%o細(xì)胞內(nèi)液男性約占體重的％,女性約占體重的％。

2.細(xì)胞外液可分為和兩局部。血漿量約占體重的%,組織間液量約占體重的％。

3.正常成人血清鈉是o

4.正常成人血清鉀為o

5.外科病人最易發(fā)生缺水。

6.高血鉀最危險(xiǎn)的情況是:

7.高血鉀典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波，QT間期,隨后出現(xiàn)QRS,PR間期。

三、單項(xiàng)選擇題

1.高滲性缺水首要表現(xiàn)為0C.等滲性脫水

A.煩躁D.急性水中毒

B.口渴6以.下與低鉀血癥原因無(wú)關(guān)的是0

C,粘膜枯燥A.禁飲食

D.尿量減少B.急性腎功能衰竭少尿期

2.低鉀血癥時(shí)靜脈補(bǔ)鉀濃度不超過C.長(zhǎng)期使用利尿劑

0D.頻繁嘔吐

B.20mmol/L7.高溫環(huán)境下作業(yè)，大量出汗，最

C.30mmol/L易導(dǎo)致（）

D.40mmol/L低滲性缺水

E.50mmol/L高滲性缺水

3.代謝性酸中毒最典型的病癥姥0等滲性缺水

A.呼吸深而慢低鉀血癥

B.呼吸淺而快高鉀血癥

C.呼吸深而快四、多項(xiàng)選擇題

4.慢性腸梗阻患者，10天來(lái)每天嘔I機(jī).體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制有

吐大量胃腸液，每天給其輸液為：（）

10%葡萄糖溶液3000ml.5%葡萄糖2.可引起高滲性缺水的有（）

鹽水500ml。患者出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，3.高滲性缺水的主要表現(xiàn)為（）

共濟(jì)失調(diào)，躁動(dòng),將迷。應(yīng)考慮出C.尿少，比市;高

現(xiàn)04低.鉀血癥時(shí)可出現(xiàn)（）

A.高滲性非陽(yáng)性昏迷5高.鉀血癥常見于（）

B.肺水腫6代.謝性酸中毒常見的主要表現(xiàn)為

C.水中毒（）

D.低鉀血癥7.可引起代謝性堿中毒的因素有

5.食道癌梗阻患者飲食困難20余天（）

入院，口渴嚴(yán)重，血清五、簡(jiǎn)答題

Na+157mmol/L,該患者屬于（）2簡(jiǎn).述代謝性酸中毒的主要病因。

A.商沙性脫水3.的述低滲性缺水的主要原因。

B低滲性脫水

六、病案分析

患者，男性，54歲，體重50kg.因反復(fù)嘔吐20天入院，病人嘔吐發(fā)生在下午或晚上，吐出物為酸臭含食物

殘?jiān)奈敢?，感全身乏力，起立昏倒，尿少，血清Nai25mmol/L,EKG示T波低平，ST段降低，QT間

期延長(zhǎng)。

請(qǐng)分析

1、可能為哪種體液失衡？還應(yīng)做哪些檢衣？

2、應(yīng)如何補(bǔ)液？

第三章外科休克病人的護(hù)理

【重點(diǎn)和難點(diǎn)】

一、概述

休克(shock)是由于機(jī)體受到各種強(qiáng)烈致病因素的損害，引起有效循環(huán)血量銳減，全身血流灌注缺乏

導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺氧和生命器官代謝功能障礙所引起的臨床綜合征?？煞譃榈脱萘啃浴⒏腥拘?、心源性、

神經(jīng)性和過敏性休克五類。其中低血容量和感染性休克在外科最常見。

有效血容量減銳減及組織灌注缺乏是各類休克共同的病理牛.理根底。其他與休克發(fā)生有關(guān)的病理生理過程

還包括微循環(huán)改變、細(xì)胞代謝障礙和重要內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。

二、臨床表現(xiàn)

1.休克代償期：煩躁、皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、脈壓差小、脈搏細(xì)弱而快、尿量減少。

2.休克失代償期：神志冷淡、反響遲鈍、口唇或肢端發(fā)綃、冷汗，呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及

尿少或無(wú)尿，甚至皮膚瘀斑、消化道出血。

三、診斷

早期診斷包括：臨床觀察中，對(duì)于有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等病癥者，應(yīng)疑有休克。

確定診斷：有以下征象可確定診斷①收縮壓V12.0kPa(90mmHg),脈壓V2.7kPa(20mmHg)。②表情冷淡、

煩躁不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)維等。③尿量明顯減少④出現(xiàn)代謝性酸中毒。

三、休克患者的監(jiān)測(cè)

(一)一般監(jiān)測(cè)

I.精神狀態(tài)神志的改變先于血壓下降。

2.皮膚溫度、色澤是體表血流程流情況的標(biāo)志。如患者的四肢溫暖，皮膚枯燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，

局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，說(shuō)明末梢循環(huán)己恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)：反之那么說(shuō)明休克情

況仍存在。

3.血壓收縮壓＜90mmHg.脈壓COmmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓上升.脈壓增大那么是休克好轉(zhuǎn)

的征象。

4.脈率脈率細(xì)速多出現(xiàn)在血壓下降之前。

5.尿量尿量和尿比重是反映管血液灌注情況的有用指標(biāo)。休克時(shí)尿量＜25ml/h,當(dāng)尿量維持在30ml/h

以上時(shí)，那么休克已糾正。

(：)特殊監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈壓(CVP)中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段性靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量

及心功能狀況方面一股比動(dòng)脈壓要早。CVP的正常值為().49?0.98kPa(5~10cmH2())。當(dāng)CVP＜0,49kPa時(shí)，

表示血容量缺乏：高于L47kPa(15cmH20)時(shí)，那么提示心功能不全或循環(huán)負(fù)荷過重；假設(shè)CVP超過

1.96kPu(20uuH20)時(shí)，那么表示存在充血性心力哀竭。

2.肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)正常值為0.8~2kPa(6~l5mmHg)；V0.8kPa提示血容量缺乏(較CVP敏感)；＞

2.4kPa提示輸液過量、心功能不全：假設(shè)＞4kPa,將出現(xiàn)肺水腫。

3.心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)CO是心率和每搏排出量的乘積.成人CO的正常值為4~6L/min；單位

體外表枳上的心排出量便稱作心臟指數(shù)(CI),正常值為2.5?3.5L/(min-m2)。對(duì)治療心源性休克尤其重

要。

4.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓(Pa02)正常值為IO.7~13kPa(8O?100mmHg)：當(dāng)降至4kPa時(shí)，組織便已處

于無(wú)氧狀態(tài)。動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值為4.8~5.8kPa(36-44mmHg)oPaC02高于8.0kPa(60

mmHg),吸入純氧仍無(wú)改善者那么可能是ARDS的先兆。動(dòng)脈血pH值正常為7.35~7.45。通過監(jiān)測(cè)pH、

喊剩余(BE)、緩抑堿(BB)和標(biāo)準(zhǔn)重碳核鹽(SB)的動(dòng)態(tài)變化有助于:解休克時(shí)限硬平衡的情況。

5.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定正常值為l-1.5mmol/L,休克時(shí)間越長(zhǎng)，動(dòng)脈血乳酸鹽濃度越高。

6.DIC的檢測(cè)當(dāng)以卜五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞病癥和出血傾

向時(shí)，便可診斷DIC。包括血小板計(jì)數(shù)低于80X109/L；凝血酣原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；血漿纖

維蛋白原低于1.5g/L或呈法行性降低；3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性：血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%

等。

7.胃腸粘膜內(nèi)pH(in〔ramucosalpH,pHi)值監(jiān)測(cè)假設(shè)pHi持續(xù)降低，說(shuō)明組織灌注和氧合作用缺乏，對(duì)

外科危重患者的休克、全身性嚴(yán)重感染、MODS均有預(yù)警作用。

四、治療

(一)一般緊急治療

I.保持患者安靜，休克患者應(yīng)就地進(jìn)行搶救。

2.體位采取去枕平臥位，腿抬高20-30°,以減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)和增加回心血量。昏迷、消化道出血、

合并顱腦外傷等患者，頭偏向一側(cè)（頸椎骨折者禁用），防止舌跟后墜或嘔吐物阻塞咽喉與氣道。

3保暖

4.枳極處理引起休克的原發(fā)傷、病。

5.保持呼吸道通暢，給氧。

（二）補(bǔ)充血容量

建立良好靜脈通道，迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血量，是休克治療中的首要措施。

2.補(bǔ)充血容量：一是補(bǔ)充的數(shù)量要足，二是指應(yīng)注意補(bǔ)充液體的種類和成分。原那么上失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)

水，丟多少補(bǔ)多少。

血容量補(bǔ)足的根據(jù)是：

（1）神情安寧，毛細(xì)血管充盈度好，皮膚紅潤(rùn)溫暖。

（2）收縮壓＞90mmHg,脈壓＞30mmHg。

⑶脈率＜100次/min,尿量＞30ml/小時(shí)。

（4）血紅蛋白回復(fù)根底水平,血液濃縮現(xiàn)象消失。

（三）血管活性藥物的應(yīng)用

（四）枳極處理原發(fā)病對(duì)不同病因引起的休克需迅速處理其病因，去除原發(fā)病灶。如過敏性休克應(yīng)去除

過敏源：心源性休克應(yīng)增強(qiáng)心功能，糾正心律失常；出血性休克應(yīng)迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，盡快止血，有

內(nèi)臟大出血者應(yīng)及早手術(shù)，以控制出血：感染性休克的患者應(yīng)枳極治療其感染病灶。在創(chuàng)傷性休克、感染

性休克和低血容量性休克患者的救治中，如一系列抗休克治療后休克還不能及時(shí)糾正時(shí)，應(yīng)在抗休克的同

時(shí)及早采取相應(yīng)的手術(shù)治療。

（五）糾正酸堿失衡

（六）抗凝藥物的應(yīng)用

（七）維持重要器官功能的護(hù)理

五、護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估

1.健康史了解引起休克的各種原因，如有無(wú)大量失血、失液、嚴(yán)重?zé)齻p傷或感染等。

2.身體狀況意識(shí)和表情、皮膚色澤及溫度、血壓與脈壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量及尿比重

4.心理和社會(huì)支持狀況

（二）護(hù)理問題

1.體液缺乏與大量失血、失液有關(guān)。

2.心輸出量減少與體液缺乏、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。

3.組織灌注量改變與大量失血失液引起循環(huán)血量缺乏所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)。

4.氣體交換受損與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有美。

5.有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低有關(guān)。

6.體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)，

7.有受傷的危險(xiǎn)與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。

（三）護(hù)理措施

L補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)帆量:專人護(hù)理：建立靜脈通路；合理補(bǔ)液；記錄出入量：嚴(yán)密觀察病情變化。

2.改善組織難注：休克體位：伙用抗休克褲；應(yīng)用血管活性約物

3.增強(qiáng)心肌功能

5.預(yù)防感染

7.預(yù)防意外損傷

【自測(cè)題】

一、名詞解釋

二、填空題

1.抗休克首要而根本的措施是。

2.失血兩超過血容量的即可發(fā)生休克。

3.休克時(shí)微循環(huán)變化可分為、、.

4.外科最常見的休克是及o

5.CVP的正常值是。

6.休克常采取頭和軀干太高°,下肢抬高°體位，以增加回心血量。

三、單項(xiàng)選擇題

1.失血性休克患者，經(jīng)積極治療后主要的處理原那么是()

測(cè)中心靜脈壓20cmH2O.血壓A、快速補(bǔ)充液體

80/50mmHg,應(yīng)考慮為B、給予大量鎮(zhèn)靜藥物

------------()C、積極治療休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)

A.血容量嚴(yán)重缺乏探查止血

B.心功能不全D、主要為輸血以補(bǔ)充血容量

C.容量血管過度收縮E、應(yīng)用大量抗生素控制感染

D.容量血管過度擴(kuò)張四、多項(xiàng)選擇題

2.抗休克首要而根本的措施是1.休克病人的急救措施包括

----------()()

A.補(bǔ)充血容量A.積極處理原發(fā)病

B.改善心功能°-30°

C.糾正酸中毒C.保持呼吸道通暢

D.改善周圍血管張力D.注意保暖

3.各類休克的共同點(diǎn)為2.屬于休克早期的臨床表現(xiàn)有

()

A、血壓下降A(chǔ).煩躁不安

B.有效循環(huán)血量的急劇減少B.四肢濕冷

C、皮膚蒼白C呼吸淺促

D、四肢海冷D.脈壓增大

E、煩躁不安3.以下表達(dá)正確的選項(xiàng)是

4.休克代償期的突出表現(xiàn)是()

A、CVP正常，BP低，應(yīng)加快輸液

A、精神狀態(tài)改變B、CVP高，BP正常，應(yīng)用血管收

B、脈搏細(xì)速縮劑

C、血壓下降，脈壓變小C、CVP低，BP低，應(yīng)加I快輸液

D、血壓正常，脈壓變小D、CVP高，BP低，應(yīng)用強(qiáng)心劑

E、血壓下降，脈壓正常E、CVP低,BP低，應(yīng)用血管擴(kuò)張

5.失血性休克輸入貯存過久的庫(kù)劑

存血，易引起-一()4.常用擴(kuò)充血容量的液體包括

A、高鈉血癥0

B、低鈣血癥A、電解質(zhì)液

C、低鉀血癥B、右旋糖酊

D、低鈉血癥C、全血及血漿

E、高鉀血癥D、5%葡萄犍液

6.患者腹部外傷合并出血性休克，E、10%葡曲楠液

五、簡(jiǎn)答題

1.簡(jiǎn)述休克病人的急救處理原那么。

六、論述題

患者，男性，35歲，因騎自行車被汽車撞倒，右上腹有疼疝，頭昏、乏力，急診入院。查體：T，C,Pl20

次/分，BP80/50mmHg,右上腹無(wú)傷口，皮膚有瘀斑，腹肌稍緊眩，右上腹深壓痛，有移動(dòng)性濁音，腸鳴

音減弱，腹腔穿刺抽出多量不凝固的鮮血。

1患.者可能的醫(yī)療診斷是什么？

2.該患者的主要護(hù)理診斷工程有哪些？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

第四章麻醉病人的護(hù)理

【重點(diǎn)和難點(diǎn)】

第一節(jié)概述

一、分類

麻醉方法分為全身麻醉和局部麻醉兩大類。前者又分為吸入麻醉、靜脈麻醉及復(fù)合麻醉；后者又分為

外表麻醉、局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉（包括蛛網(wǎng)膜卜.腔阻滯及硬膜外腔阻滯）。

二、麻醉前準(zhǔn)備

1.病情評(píng)估為了增強(qiáng)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力，麻醉前應(yīng)盡力改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正生理功能紊

亂，治療潛在內(nèi)科疾病，使病人各實(shí)質(zhì)器官功能處于良好狀態(tài)。

2.為預(yù)防麻醉下的嘔吐和誤吸，成人選擇性手術(shù)，麻醉前12小時(shí)內(nèi)禁食、4小時(shí)內(nèi)禁飲。乳嬰兒于麻醉前

4小時(shí)內(nèi)禁飲和哺食。術(shù)前晚應(yīng)灌腸或給輕西劑。急癥手術(shù)亦應(yīng)適當(dāng)準(zhǔn)備，飽胃病人又不得不在全府下施

行手術(shù)時(shí)，可先作清醒氣管插管，能主動(dòng)地先控制呼吸道為佳。

病人的精神病癥

4.麻醉前還應(yīng)檢查和準(zhǔn)備麻醉時(shí)必需的器械和藥品。

二、麻醉前用藥

（-）目的：①消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張情緒。②提高痛閾，增強(qiáng)止痛效果。③減少口腔和呼吸道的

分泌物，以便于麻醉操作和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。④抑制迷走神經(jīng)反射，預(yù)防手術(shù)中發(fā)生嘔吐，心律失常

或心跳驟停的意外。

（二）常用麻醉前用藥

I.鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥：常用者有苯巴比妥鈉、安定、異西嗪等。

2.鎮(zhèn)痛藥:常用哌替喘和嗎啡。

3.抗膽堿藥：常用阿托品或東葭若堿。

（三）麻醉前用藥選擇術(shù)前晚可口服催眠藥或安定藥，術(shù)日麻醉前半小時(shí)肌注鎮(zhèn)靜催眠藥或安定藥，

劇痣病人加用鎮(zhèn)痛藥，全麻或椎管內(nèi)麻醉病人加用抗膽堿藥o

第二節(jié)全身麻醉

全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）是麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，呈現(xiàn)可逆的知覺和神志消失狀態(tài)，也可有反射抑

制和肌肉松馳。臨床上常用吸入麻醉、靜脈麻醉和復(fù)合麻醉。

一、吸入麻醉

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入血循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉作用者，稱為吸入麻醉。常用的吸

入麻醉藥有乙悔、氟烷、安氟糙、異氟醛及氧化亞氮等。

二、靜脈麻醉

將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱那脈麻醉。常用藥;行硫噴妥鈉、氯胺酮和

羥丁酸鈉等。

三、復(fù)合麻醉

復(fù)合麻醉又稱平衡麻醉。為r彌補(bǔ)單?的麻醉藥及方法缺乏，常以多種藥或方法合理組合，借以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，

取長(zhǎng)補(bǔ)短，最大限度地減少對(duì)病人生理功能的不利影響，充分滿足麻醉和手術(shù)的需要。復(fù)合麻醉是當(dāng)前臨

床研究和使用最廣的一種方法。

復(fù)合麻醉內(nèi)容由三局部組成：①安靜或意識(shí)抑制。②鎮(zhèn)疝和抑制反射。③肌肉松弛。

四、全身麻醉的并發(fā)癥

（-）呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥

1.嘔吐、反流與室息嘔吐或反流物易造成誤吸，血引起呼吸道阻塞、室息或吸入性肺炎等，為全麻主要

危險(xiǎn)之一。

2.呼吸道梗阻按部位分成呼吸道梗阻和卜呼吸道梗阻或兩者兼而有之。按性質(zhì)分成機(jī)械性梗阻如占后墜、

分泌物或異物阻塞及機(jī)能性梗阻如喉或支氣管痙攣。

（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

1.低血壓

2.心律失常

3.心搏驟停

五、全麻病人的護(hù)理

（一）護(hù)理診斷

3.潛在并發(fā)癥：惡心、嘔吐、窒息、麻醉藥過敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、高血壓、

心律失常、心臟驟停、墜積性肺炎等

（-）護(hù)理措施

1.緩解焦慮和恐懼。

2.告知病人有關(guān)麻醉須知和配合方面的知識(shí)。

3.加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理。

4.保持呼吸道通暢。

5.維持循環(huán)功能。

6.防止意外發(fā)生。

第三節(jié)局部麻醉

局部麻醉是應(yīng)用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生麻醉作用，簡(jiǎn)稱局麻。常用的局麻藥

有酯類如普魯卜因、丁K因及酰胺類如利多卡因等。

一、局部麻醉方法

（一）外表麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜外表，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未梢以產(chǎn)

生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或檢查。方法有點(diǎn)滴、涂敷、噴霧、

灌注等。常用藥為0.5?1%丁卡因，一次限量為40亳克，2%利多卡因，一次限量為200亳克。囚粘膜

供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故外表麻醉藥的劑量應(yīng)減至相當(dāng)于浸潤(rùn)麻醉藥最大劑量的1/4?

1/2。

（二）局部浸潤(rùn)麻醉將局部麻藥注射于手術(shù)部位的各層組織內(nèi)，使神經(jīng)末梢發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為局

部浸澗麻醉。其方法是先在皮膚切口?端皮內(nèi)注射?皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘

時(shí)注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時(shí)才有痛感，此即一針技術(shù)。然后分層注射，即

由皮丘按解剖層次向四周及深部擴(kuò)大浸潤(rùn)范困。注藥時(shí)應(yīng)將校大量麻藥在短時(shí)內(nèi)加壓注入，使麻藥在組枳

內(nèi)產(chǎn)生水壓作用，即為張力性浸澗，因此麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強(qiáng)。每

次注藥前都要網(wǎng)抽注射器，以免誤注入血管內(nèi)。常用0.5?1%普魯卡因，一次總量不超過1克。

（三）區(qū)域阻滯麻醉采用局部浸澗的方法，由皮丘向四周及深層組織擴(kuò)大

浸潤(rùn)，由點(diǎn)成線、由線成面，由許多面而成為一立體阻滯區(qū)域，對(duì)F術(shù)區(qū)形成一包圍圈，以阻海神經(jīng)纖維

的向心傳導(dǎo)，即為區(qū)域阻滯麻醉。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點(diǎn)是能防止穿刺病理組織，

不會(huì)使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認(rèn)。

（四）神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注射于神經(jīng)干（叢或節(jié)）的周圍，以阻滯其神經(jīng)傳導(dǎo)，使該祖經(jīng)支

配區(qū)產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯麻醉。此法能以少量的局麻藥產(chǎn)生較大的無(wú)痛區(qū)，效果好而平安，常用臂

叢阻滯，頸叢陽(yáng)滯等。

第四節(jié)椎管內(nèi)麻醉

一、蛛網(wǎng)膜下腔滯麻醉

將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱脊椎麻醉或腰麻。如

取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜卜腔，僅阻滯第3、4、5快神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會(huì)陰

區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱鞍麻。

（一）適應(yīng)證和禁忌證

適用于下腹部、下肢及會(huì)陰肛門的手術(shù)。下述情況禁用：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、脊髓前角

灰白質(zhì)炎、結(jié)核及腫瘤等。②穿刺部位感染或敗血癥。③心血管功能不全，如嚴(yán)重貧血、休克、心力衰竭、

島血壓、冠心病等。④腹水或鼓腔內(nèi)巨大腫痛。⑤凝血機(jī)能障礙＜

（二）并發(fā)癥

I.血壓卜.降多發(fā)生在麻醉平面過高和術(shù)前準(zhǔn)備缺乏或一般情況較差的病人，麻醉開始后應(yīng)保存靜脈

通道，適當(dāng)擴(kuò)充血容量。輕度血壓下降，可肌注麻黃堿30mg（成人），重者靜脈快速滴注15mg并加快輸

液。對(duì)于因牽拉內(nèi)臟而引起的大幅度血壓下降和脈緩，那么應(yīng)暫苧手術(shù)刺激，靜注阿托品0.5mg,必要

時(shí)使用血管收縮藥。

2.呼吸抑制胸段有神經(jīng)阻滯后，肋間肌麻痹，出現(xiàn)呼吸抑制，機(jī)體依靠膈肌進(jìn)行代償，此時(shí)可鼓勵(lì)

病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以維持足夠的肺通氣量。如隔肌麻痹，那么呼吸停止，應(yīng)立即作人工呼吸

進(jìn)行急救，同時(shí)應(yīng)注意循環(huán)及相應(yīng)處理。

3.頭痛腰穿后腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內(nèi)壓卜降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。

多發(fā)生于麻醉后I?3天，抬頭或坐起時(shí)加重，平臥后減輕或消失。預(yù)防腰麻后頭痛應(yīng)采用26G細(xì)腰穿針，

防止屢次穿刺，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)應(yīng)注意補(bǔ)液，防止脫水。頭疝發(fā)生后主要是臥床休息，靜脈輸液和對(duì)癥治療，

必要時(shí)用生理鹽水(或右旋犍肝)作硬膜外腔填充。

4.尿潴留主要由于舐神經(jīng)麻醉后，膀胱功能恢復(fù)晚，多見于肛門或會(huì)陰部手術(shù)后，術(shù)中快速輸液導(dǎo)

致膀胱過早充盈或術(shù)后傷口疼痛均可影響排尿。發(fā)生尿潴留后應(yīng)予熱敷、理療、針刺、導(dǎo)尿等對(duì)癥史理。

二、硬脊膜外腔阻滯麻辭

將局麻藥注入硬行膜外腔，阻滯行神經(jīng)要，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬膏膜外腔阻滯麻醉，

簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。假設(shè)將局麻藥從舐裂孔注入舐管，阻滯舐或其它脊神經(jīng)根，那么稱他管阻

滯或舐管麻醉。是硬膜外阻滯的一?種。

(-)適應(yīng)證和禁忌證

理論上講，凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)均可在硬膜外麻醉下進(jìn)行，故可包括腰麻的適應(yīng)證，臨床實(shí)踐中

最常用于腹部、胸壁及卜肢手術(shù)。禁忌證與腰麻相同。

(二)并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥是血壓下降和呼吸抑制，最嚴(yán)重但少見的并發(fā)癥是全脊髓麻醉和神經(jīng)損傷(截癱)。

1.全脊髓麻醉主要是誤將較大量的局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓包括脊神經(jīng)根的阻滯，結(jié)果造

成呼吸和心跳停止。預(yù)防應(yīng)著重加強(qiáng)正規(guī)操作，堅(jiān)持使用試驗(yàn)劑量，給藥后密切觀察病人的血壓、呼吸和

麻醉平面的變化，使用連續(xù)法比擬平安。一旦發(fā)生全脊麻后，應(yīng)立即給氧和氣管內(nèi)插管施行人工呼畋，同

時(shí)用血管收縮藥維持血壓，心跳停止時(shí)那么需立即作胸外心臟按摩，假設(shè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救，多無(wú)嚴(yán)重后

果。

2.截癱由于神經(jīng)損傷所致，一種為直接損傷脊髓或脊神經(jīng)根，另一種為間接壓迫脊髓或脊神經(jīng)根,

如血腫或膿腫壓迫。為免除造成永久性截癱，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。直接損傷脊神經(jīng)根的治療包括理療、

給予維生素.激素等對(duì)癥療法。硬膜外麻醉后發(fā)生感染而形成膿腫，其特點(diǎn)是背部疼痛，同時(shí)有神經(jīng)根受

刺激的放射必疼痛，膿腫部位的棘突有扣擊痛和壓痛，數(shù)口或數(shù)周后出現(xiàn)全身病癥如頭痛、畏寒、發(fā)熱及

白血球增多。在觀察過程中應(yīng)重視脊髓受壓的早期病癥和體征，如運(yùn)動(dòng)無(wú)力、感覺減退及括約肌功能障礙。

椎管內(nèi)造影有確診價(jià)值。確診后應(yīng)及早作椎板切除減壓術(shù)。硬膜外麻醉穿刺過程中和插入導(dǎo)管中常發(fā)生出

血，但因此而發(fā)生癱瘓者卻很少見。因血腫壓迫而癱瘓者多與凝血功能障礙或抗凝治療有關(guān)。其臨床特點(diǎn)

是麻醉平面不消失，或平面縮小后又?jǐn)U大，并很快出現(xiàn)癱瘓病癥者。如疑心有血腫壓迫，應(yīng)爭(zhēng)取在6小時(shí)

之內(nèi)施行椎板切除和去除血腫手術(shù)，可望完全恢復(fù)，如超過72小時(shí)那么預(yù)后不良。

三、護(hù)理

(一)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉護(hù)理

1.麻醉前護(hù)理：禁食、禁飲，測(cè)量生命體征，詢問病史

2.麻醉后護(hù)理：臥位：去枕平臥6-8h,監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)吸氧。

(-)硬膜外麻醉護(hù)理

1.麻醉前護(hù)理：同蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

2.麻醉后護(hù)理：去枕平臥4-6人監(jiān)測(cè)生命體征，觀察并發(fā)癥。

【自測(cè)題】

一、名詞解料

二、填空題

1.腰麻后頭痛常發(fā)生于麻醉后天。屬于頭痛

2.臨床麻醉方法分為：、、、復(fù)合麻麻、根底麻麻。

3.硬膜外麻醉后護(hù)理，病人回病房后需平臥。

4.根據(jù)全身麻醉藥物給藥途徑的不同，nJ■將全麻分為和兩大類。

5成.人選擇性手術(shù)麻醉前內(nèi)禁食，內(nèi)禁飲。

三、單項(xiàng)選擇題

1.硬膜外麻醉最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是分泌的藥物是--------()

--------------()A.安定

A.全脊確麻醉B.東葭若堿

B.硬膜外血腫C.巴比妥鈉

C.低血壓D.哌替嚏

D.高血壓3.笑氣的另一個(gè)名稱是

2.以下麻醉前給藥具有抑制腺體-----------------()

A、氧化亞氮全麻未清醒，應(yīng)采取的體位是一

B、一氧化氮（B）

C、二氧化氮A、去枕平臥位

D、五氧化二氮B、去枕平臥頭偏向一側(cè)

E、氧化氮C、頭高足低位

4.因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)，為防D、側(cè)臥位

止麻醉中發(fā)生誤吸或嘔吐的危險(xiǎn)，E、半坐臥位

應(yīng)囑患者禁食...............7.因急性闌尾炎在腰麻下行闌尾

（）切除術(shù)，術(shù)后去枕平臥6h是防止-

A、4-6h（）

B、3-6hA、頭痛

C、8-12hB、嘔吐

D、12h以上C、切口疼痛

E、l-2hD、血壓下降

5.麻醉前給抗膽堿藥的主要作用E、呼吸抑制

是----------（）8.全身麻醉患者清醒前最重要的

A、鎮(zhèn)痛護(hù)理是........（）

B、鎮(zhèn)靜A、切口觀察

C、抑制交感神經(jīng)興奮B、注意保暖

D.對(duì)抗局麻藥的聲性作用C.防止意外損傷

E、減少呼吸道分泌物D、保持呼吸道通暢

6.在全麻下進(jìn)行膽囊切除術(shù)，術(shù)后E、保持安靜

四、多項(xiàng)選擇題

1.簡(jiǎn)述硬膜外麻醉的術(shù)中常見并發(fā)癥。

2.麻醉前給藥的目的。

第五章手術(shù)室管理和工作

【重點(diǎn)和難點(diǎn)】

一、手術(shù)人員的分工與職責(zé)

手術(shù)室由麻醉科領(lǐng)導(dǎo)和管理，在醫(yī)教部、護(hù)理部及外科主任的共同指導(dǎo)下，與手術(shù)科室及其他輔助科室密

切配合，共同完成手術(shù)治療和搶救工作。

1.術(shù)者：決定手術(shù)操作方案及方法，組織全手術(shù)過程和完成主要手術(shù)操作步驟。

2.第?助手：負(fù)責(zé)手術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪單，協(xié)助手術(shù)者止血、結(jié)扎、縫合等。

3.第二助手：負(fù)貢暴露手術(shù)區(qū)、拉鉤、吸血、剪線等。

4.麻醉醫(yī)生：負(fù)責(zé)手術(shù)病人的麻醉、監(jiān)測(cè)、輸血、輸液，蘇醒前后的觀察及處理等。

5.巡回護(hù)士職責(zé)（術(shù)前）：提前進(jìn)入手術(shù)間，根據(jù)需要準(zhǔn)備各類手術(shù)物品檢查手術(shù)床、無(wú)影燈、吸引器、電

刀、手術(shù)臥具等儀器、設(shè)備功能是否良好，并正確使用核對(duì)患者姓名、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱及

部位等，并做好心理護(hù)理：建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)生完成麻醉工作：在手術(shù)者的指導(dǎo)下正確擺放手術(shù)

體位；協(xié)助皮膚消毒、鋪無(wú)的單，穿手術(shù)衣，安排各類人員就位,

6.巡回護(hù)士職責(zé)（術(shù)中）：招手術(shù)所需的無(wú)菌物品供給至無(wú)菌臺(tái)上與器械護(hù)士、手術(shù)第二助手在術(shù)前、關(guān)

閉切口及術(shù)后共同仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)物品并記錄；堅(jiān)守崗位，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)

整燈光、體位等，聯(lián)絡(luò)相關(guān)人員準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)原那么，并進(jìn)

行無(wú)菌管理和監(jiān)督。

7.巡回護(hù)士職責(zé)（術(shù)后）：協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，固定各種引流管及其他管道，護(hù)送患者平安離開手術(shù)間；全

麻患者在蘇醒期間做好復(fù)蘇護(hù)理：清潔、整理、補(bǔ)充、消毒手術(shù)間內(nèi)一切物品，定位歸原，處于備用狀態(tài)。

8.洗手護(hù)士