衛(wèi)生部診療指南：肺癌診療指南

衛(wèi)生部肺癌診療指南〔2021〕

一、概述

原發(fā)性肺癌(以下簡稱肺癌)是我國最常見的惡性腫瘤之一。2021年衛(wèi)生統(tǒng)計

年鑒顯示，2019年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。

為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)我國肺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者

預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。

二、診斷技術(shù)與應(yīng)用

(-)高危因素。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于100支/年、高危職業(yè)接觸史(如

接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。

(-)臨床表現(xiàn)。

1.肺癌早期可無明顯病癥。當(dāng)病情開展到肯定程度時，常出現(xiàn)以下病癥：

(1)刺激性干咳。

(2)痰中帶血或血痰。

⑶胸痛。

⑷發(fā)熱。

(5)氣促。

當(dāng)呼吸道病癥超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或

原有的呼吸道病癥加重，要高度警覺肺癌存在的可能性。

2.當(dāng)肺癌侵及四周組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下病癥：

(1)癌腫侵?jǐn)_喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。

(2)癌腫侵?jǐn)_上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。

(3)癌腫侵?jǐn)_胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。

(4)癌腫侵?jǐn)_胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)猛烈的胸痛。

(5)上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨

下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生猛烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、

臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸

交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。

(6)近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征應(yīng)當(dāng)考慮

腦轉(zhuǎn)移的可能。

(7)持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣上升應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。

(8)右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素上升

應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

(9)皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。

(10)血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)病癥。

(三)體格檢查。

1.多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。

2.患者出現(xiàn)緣由不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指(趾)、非游走性肺性

關(guān)節(jié)難受、男性乳腺增生、皮膚烏黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等。

3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)覺聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、H

orner征、Pancoast綜合征等提示局部侵?jǐn)_及轉(zhuǎn)移的可能。

4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)覺肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨

上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

(四)影像檢查。

1.胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)覺肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法

之一。

2.胸部CT檢查：胸部CT可以進(jìn)一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大

致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效

地發(fā)覺早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲得細(xì)胞學(xué)、組織

學(xué)診斷的技術(shù)。

3.B型超聲檢查：主要用于發(fā)覺腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,

也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒

別其囊、實性及進(jìn)展超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。

4.MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有肯定價值，特殊適用于推斷脊柱、肋

骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。

5,骨掃描檢查：用于推斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)

移時，可對可疑部位進(jìn)展MRI檢查驗證。

6.PET-CT檢查：不舉薦常規(guī)運用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、

特異性高。

(五)內(nèi)窺鏡檢查。

1.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括

纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲得細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種

方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。

2.經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)(TBNA)和纖維超聲支氣管

鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)(EBUS-TBNA)：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)

穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)舉薦的檢查

方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主動開展。經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺

活檢術(shù)(EBUS-TBNA)更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷供應(yīng)平安牢靠的支持。

1.血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血

漿堿性磷酸酶或血鈣上升考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、

乳酸脫氫酶或膽紅素上升考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

2,血液腫瘤標(biāo)記物檢查：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)記物應(yīng)用于臨床診斷，故不

作為常規(guī)檢查工程，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)展如下檢查，作為肺癌評估的

參考：

(1)癌胚抗原(careinoembryonicantigen,CEA)：目前血清中CEA的檢查主

要用于推斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。

(2)神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuronespecificenolase,NSE)：是小細(xì)胞肺

癌首選標(biāo)記物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反響監(jiān)測。

⑶細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment,CYFRA21-1)：對肺鱗癌診

斷的敏感性、特異性有肯定參考意義。

(4)鱗狀細(xì)胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen,SCC)：對肺鱗

狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后推斷有肯定價值。

(八)組織學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)?；顧z確診為肺癌

時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷

時，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查狀況進(jìn)一步選擇診療方案，必要

時臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會診確認(rèn)病理診斷。

(九)肺癌的鑒別診斷。

1.良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母

細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈摟和肺隔離癥等。這些良性病變在影

像檢查上各有其特點，假設(shè)與惡性腫瘤不易區(qū)分時，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。

2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最簡潔與肺癌相混淆的病變。臨床上

簡潔誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)

檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他協(xié)助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞

學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療），

但可進(jìn)展診斷性抗結(jié)核治療及親密隨訪。結(jié)核南素試驗陽性不能作為解除肺癌

的指標(biāo)。

3.肺炎：大約有1/4的怖癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，病癥稍微，

抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警覺有肺癌可能。

4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺

脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。

三、病理評估

（一）肺癌的標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。

1.固定液：舉薦運用10%中性福爾馬林固定液，防止運用含有重金屬的固定液。

2.固定液量：必需為所固定標(biāo)本體積的10倍或以上。

3.固定溫度：常溫。

4.依據(jù)收到標(biāo)本時腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：

（1）標(biāo)本干脆放入10%口性福爾馬林固定。

（2）必要時從支氣管注入足夠量的10%中性福爾馬林固定液，結(jié)扎或鉗住支氣

管，固定過夜。

5.固定時間：活檢標(biāo)本：息6小時，〈48小時；手術(shù)標(biāo)本：212小時，W48

小時。

（二）取材要求。

1.活檢標(biāo)本。

（1）核對臨床送檢活檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必需全部取材。

（2）每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本。

（3）將標(biāo)本包于紗布或松軟的透水紙中以免丟失。

2.手術(shù)標(biāo)本。

（1）局部肺臟切除標(biāo)本〔肺段切除和肺楔形切除標(biāo)本）。

①去除外科縫合線或金屬釘。

②記錄標(biāo)本的大小以及胸膜外表的狀況。

③垂直切緣切取肺實質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面狀況（伴有/無出血/壞

死/空洞形成）及其與胸膜和肺實質(zhì)的關(guān)系以及腫塊邊緣與切緣的距離。

④依據(jù)病變的部位和大小取廠4塊組織，切取腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質(zhì)切緣

的組織塊。

⑤切取非腫瘤部位肺組織。

（2）肺葉及全肺切除標(biāo)本。

①檢查肺的五大根本構(gòu)造：氣道、肺實質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測量大小，

以肺門給標(biāo)本定位。

②取支氣管切緣、血管切緣及胸膜緣。

③全肺切除標(biāo)本，查找肺門淋巴結(jié)。

④切開，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門。

⑤描述腫瘤大小、切面狀況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)

的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）以及切除是否充分。視

腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材（常規(guī)4塊），并切取能夠顯示腫瘤與

四周肺組織關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。

⑥切取非腫瘤部位肺組織。

(3)淋巴結(jié)。

建議外科醫(yī)師采納美國癌癥聯(lián)合會(AmericanJointCommitteeonCancer,A

JCC)關(guān)于術(shù)中分期系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)分組方式(N)對淋巴結(jié)進(jìn)展分組。N2淋

巴結(jié)通常單獨送檢并由外科醫(yī)師進(jìn)展精確的分組，因此應(yīng)當(dāng)單獨報告這些淋巴

結(jié)。肺切除標(biāo)本常附帶的N2淋巴結(jié)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)具體部位區(qū)分。沿支氣管查找肺

門軟組織及肺實質(zhì)中的淋巴結(jié)，查找到的全部淋巴結(jié)均需取材，記錄部位。全

部肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可局部切取送檢。

(4)舉薦取材組織塊體積：不大于2cmxl.5cmx。

3.取材后標(biāo)本處理原那么和保存時限。

(1)剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的

固定液量和甲醛濃度，防止標(biāo)本枯槁或因固定液量缺乏或濃度降低而致組織腐

變；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反響信息時復(fù)查大體標(biāo)本或補充取材。

(2)剩余標(biāo)本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反

響信息，未發(fā)生因外院會診看法分歧而要求復(fù)審等情形后，由醫(yī)院自行處理。

4.病理類型。

(1)肺癌的大體類型：干脆描寫腫瘤的部位，記錄腫瘤距隆突的長度。

(2)肺癌的組織學(xué)類型：參照2019版WHO肺癌組織學(xué)分類(附件1)。

5.病理報告內(nèi)容。

(1)活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求。

①患者根本信息及送檢信息。

②如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級。

③如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型。

(2)手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求。

①患者根本信息及送檢信息。

②大體狀況：測量肺的大小，描述其他附帶的構(gòu)造；描述腫瘤與肺葉、肺段和

（或）主氣道和胸膜的關(guān)系；描述腫瘤距支氣管切緣的遠(yuǎn)近，必要時說明距其

他切緣的遠(yuǎn)近（即胸壁軟組織肺門血管）；描述腫瘤大小，是否有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；

描述非腫瘤性肺組織。

③診斷報告內(nèi)容：一是腫瘤部位：腫瘤位于哪一側(cè)肺、肺葉，假如可能，說明

具體的肺段。二是手術(shù)類型：即肺段切除、肺葉切除、肺切除，包括局部肺切

除。三是組織學(xué)類型，具體包括以下幾個方面：組織學(xué)分級、切緣的組織學(xué)評

價、累及胸膜狀況、血管淋巴管的侵潤狀況、神經(jīng)四周的侵潤狀況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移狀況等。

④鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化工程：鱗狀細(xì)胞癌重點篩查CK14、CK5/6、34

BE12和p63；肺腺癌重點篩查CK7和TTFT；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點篩查CK18、

AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。

⑤須要時可選做用藥及預(yù)后相關(guān)的檢測工程：HER2、VEGF、p53、pl70>Top2A>

PCNA、Ki-67o

完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫具體的病理診斷申請單，具體描述手術(shù)

所見及相關(guān)臨床協(xié)助檢查結(jié)果并清晰標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互

溝通、信任和協(xié)作是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的根底。

四、肺癌的分期

（一）非小細(xì)胞肺癌。

目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采納國際肺癌探討協(xié)會（IASLC）2021年第七版分

期標(biāo)準(zhǔn)（1ASLC2021）o

1.肺癌TNM分期中T、N、M的定義。

(1)原發(fā)腫瘤(T)。

Tx：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡

沒有可見的腫瘤。

T。：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis：原位癌。

L：腫瘤最大徑W3cm,四周被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵?jǐn)_沒有

超出葉支氣管(即沒有累及主支氣管)。

Tla：腫瘤最大徑W2cm。

Tib：腫瘤最大徑＞2cm且W3cm。

T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑＞3cm;但不超過7cm；累及

主支氣管，但距隆突22cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或堵塞性肺炎,

但不累及全肺。

T2a：腫瘤最大徑W5cm,且符合以下任何一點：腫瘤最大徑＞3cm；累及主支氣管,

但距隆突22cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或堵塞性肺炎，但不累及

全肺。

T2b：腫瘤最大徑＞5cm且W7cm。

T3：任何大小的腫瘤已干脆侵?jǐn)_了下述構(gòu)造之一者：胸壁(包括肺上溝瘤)、膈

肌、縱隔胸膜、心包：或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆

突；或全肺的肺不張或堵塞性肺炎。腫瘤最大徑＞7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或

多個的衛(wèi)星灶。

任何大小的腫瘤已干脆侵?jǐn)_了下述構(gòu)造之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、

食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。

(2)區(qū)域淋巴結(jié)(N)。

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。

No：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N.：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括

原發(fā)腫瘤干脆侵?jǐn)_。

N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或〕隆突下淋巴結(jié)。

N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。

⑶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）o

Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。

Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Ml：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

山：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺

葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。

\仙胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

大局部肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但假如胸腔積

液（或心包積液）的屢次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包積液）

又是非血性或非滲出性的，臨床推斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關(guān)，

這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。

2.肺癌TNM分期（IASLC2021）。

肺癌TNM分期(IASLC2021)

分期TNM

隱形肺癌Tx,No,Mo

0Tis,No,Mo

1ATla.b>No，Mo

IBT?a，No，Mo

IIATia,b>N1，Mo

Tza，N1，Mo

T2”No，Mo

IIBT2,Ni,Mo

T3,No,Mo

IIIAT1,N2,Mo

T2,N2,M（）

T3,Ni,Mo

T3,N2,Mo

T4,No,Mo

Tt,Ni,Mo

II1BT4,N2,Mo

任何T,任Mo

IV任何T,任何N,Mla.b

（二）小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌分期：對于承受非手術(shù)的患者采納局限期和廣

泛期分期方法，對于承受外科手術(shù)的患者采納國際肺癌探討協(xié)會（IASLC）2021

年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。

五、治療

（一）治療原那么。應(yīng)當(dāng)實行綜合治療的原那么，即：依據(jù)患者的機體狀況，

腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和開展趨向，實行多學(xué)科

綜合治療（MDT）模式，有方案、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治

療手段，以期到達(dá)根治或最大程度限制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)

量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物

治療為主。

（二）外科手術(shù)治療。

1.手術(shù)治療原那么。

手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手

術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。以期到達(dá)最正確、徹

底的切除腫瘤，削減腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)展最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)

后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守以下外科原那么：

（1）全面的治療方案和必要的影像學(xué)檢查（臨宋分期檢查）均應(yīng)當(dāng)在非急診手

術(shù)治療前完成。充分評估確定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。

（2）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保存有功能的安康

肺組織。

（3）電視協(xié)助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）是近年來開展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主

要適用于I期肺癌患者。

（4）假如患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀

肺葉切除或全肺切除術(shù)）。假如身體狀況不允許，那么行局限性切除：肺段切

除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。

（5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)展肺門和

縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個

縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)展取樣或行淋巴結(jié)去除，盡量保證淋巴結(jié)整塊

切除。建議右胸去除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及四周軟組織；

左胸去除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及四周軟組織。

(6)術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最終處理支氣管。

(7)袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣(包括支氣管、肺動脈或靜

脈斷端〕陰性的狀況下，盡可能行保存更多肺功能〔包括支氣管或肺血管〕，

術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。

(8)肺癌完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性防轉(zhuǎn)移者，在解除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

狀況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。

(9)心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法承受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行

根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。

2.手術(shù)適應(yīng)證。

(1)I、II期和局部Illa期(TSN-MT.岫M。；T4N。=可完全性切除)非小細(xì)胞肺

癌和局部小細(xì)胞肺癌(「租。?及)。

(2)經(jīng)新協(xié)助治療(化療或化療加放療)后有效的凡期非小細(xì)胞肺癌。

(3)局部nib期非小細(xì)胞肺癌(「Now。)如能局部完全切除腫瘤者，包括侵?jǐn)_上

腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。

(4)局部IV期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。

(5.1臨床高度疑心肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探

查。

⑴全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。

(2)絕大局部診斷明確的iv期、大局部nib期和局部nia期非小細(xì)胞肺癌，以

及分期晚于及2%皿期的小細(xì)胞肺癌。

(三)放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、協(xié)助放療和預(yù)防性放

療等。

1,放療的原那么。

(1)對根治性放療適用于KPS評分270分(Karnofsky評分見附件2)的患者,

包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不行切除的局部晚

期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。

(2)姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細(xì)胞

肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)展全腦放療。

(3)協(xié)助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pN2陽性的患

者，激勵參與臨床探討。

(4)術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。

(5)預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。

(6)放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般狀況的不同，

聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫

類方案。

(7)承受放化療的患者，潛在毒副反響會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)

計和實施時，應(yīng)當(dāng)留意對肺、心臟、食管和脊髓的愛護(hù)；治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可

能防止因毒副反響處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非方案性中斷。

(8)建議采納三維適型放療(3DCRT)與調(diào)強放療技術(shù)(TMRT)等先進(jìn)的放療

技術(shù)。

(9)承受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。

2.非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)放療的適應(yīng)證。

放療可用于因身體緣由不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)

患者的術(shù)前、術(shù)后協(xié)助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期

不行治愈患者的重要姑息治療方式。

1期不能承受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部限制病灶的手段之

一。對于承受手術(shù)治療的NSCLC患者，假如術(shù)后病埋手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴

結(jié)陽性（pN2）,除了常規(guī)承受術(shù)后協(xié)助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切

緣陽性的pN2腫瘤，假如患者身體許可，建議采納術(shù)后同步放化療。對切緣陽

性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開場。

對于因身體緣由不能承受手術(shù)的II-IH期NSCLC患者，假如身體條件許可，應(yīng)

當(dāng)賜予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在承受放療或同步放化

療時，通過更為適行的放療方案和更為主動的支持治療，盡量削減治療時間的

中斷或治療劑量的降低。

對于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，局部患者可以承受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射

治療以到達(dá)姑息減癥的目的。

3.小細(xì)胞肺癌（SCLC）放療的適應(yīng)證。

局限期SCLC經(jīng)全身化療后局部患者可以到達(dá)完全緩解，但是假如不加用胸部放

療，胸內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且

死亡風(fēng)險也顯著降低。

在廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療限制后加用胸部放療也可以提高腫瘤限

制率，延長生存期。

假如病情許可，小細(xì)胞肺癌的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開場，可以考慮與化療同步進(jìn)

展。假如病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高的話，也可以考慮先采納2

-3周期的化療，然后盡快開場放療。

4.預(yù)防性腦照耀。

局限期小細(xì)胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療到達(dá)完全緩解后舉薦加用預(yù)防性腦

照耀。廣泛期小細(xì)胞肺癌在化療有效的狀況下，加用預(yù)防性腦照耀亦可降低小

細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險。

而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照耀的確定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分探討，依據(jù)每個患者

的狀況權(quán)衡利弊后確定。

5.晚期肺癌患者的姑息放療。

晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓

迫病癥、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的難受、以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)病癥等。對于此類患者可

以考慮采納低分割照耀技術(shù)，使患者更便利得到治療，同時可以更快速地緩解

病癥。

6.治療效果。

放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（附件3）或RECIST療效評

價標(biāo)準(zhǔn)（附件4）。

7.防護(hù)。

采納常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)留意對肺、心臟、食管和脊髓的愛護(hù)，以防止對身

體重要器官的嚴(yán)峻放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)（附件5）o

（四〕肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（EGFR-

TKI治療）。化療分為姑息化療、協(xié)助化療和新協(xié)助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格駕馭臨床適

應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀

況、不良反響、生活質(zhì)量及患者意愿，防止治療過度或治療缺乏。應(yīng)當(dāng)剛好評

估化療療效，親密監(jiān)測及防治不良反響，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。

化療的適應(yīng)證為：PS評分＜2(附件6,ZPS評分，5分法)，重要臟器功能可

耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。激勵患者參與臨床試驗。

1.晚期NSCLC的藥物治療。

(1)一線藥物治療。

含鉆兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGER突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有

條件者，在化療根底上可我合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件7。

對一線治療到達(dá)疾病限制(CR+PR+SD)的患者，有條件者可選擇維持治療。

(2)二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶

向藥物EGFR-TKIo

(3)三線藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗。

2.不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療。

舉薦放療、化療聯(lián)合，依據(jù)具體狀況可選擇同步或序貫放化療。同步治療舉薦

化療藥物為足葉乙成/順柏或卡伯(EP/EC)與紫杉醇或多西紫杉醇/粕類。序貫

治療化療藥物見一線治療。

3.NSCLC的圍手術(shù)期協(xié)助治療。

完全切除的II-III期NSCLC,舉薦含鉗兩藥方案術(shù)后協(xié)助化療3-4個周期。協(xié)

助化療始于患者術(shù)后體力狀況根本復(fù)原正常，一般在術(shù)后3-4周開場。

新協(xié)助化療：對可切除的HI期NSCLC可選擇含銷兩藥、2個周期的術(shù)前新協(xié)助

化療。應(yīng)當(dāng)剛好評估療效，并留意推斷不良反響，防止增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)

一般在化療完畢后2-4周進(jìn)展。術(shù)后協(xié)助治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)術(shù)前分期及新協(xié)助化療

療效，有效者持續(xù)原方案或依據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者那么應(yīng)當(dāng)更換方

案。

4.小細(xì)胞肺癌(SCLC)的藥物治療。

局限期小細(xì)胞肺癌(H-HI期)舉薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨概e薦

EP或EC方案。

廣泛期小細(xì)胞肺癌(IV期)舉薦化療為主的綜合治療?；煼桨概e薦EP、EC或

順伯加拓?fù)涮婵?IP)或加伊立替康(TC)。

二線方案舉薦拓?fù)涮婵?。激勵患者參與新藥臨床探討。

5.肺癌化療的原那么。

(1)KPS<60或EC0G>2的肺癌患者不宜進(jìn)展化療。

XX109/L、血小板少于6X1010/L,紅細(xì)胞少于2X1012/L、血紅蛋白低于/dl

的肺癌患者原那么上不宜化療。

(3)肺癌患者肝、腎功能異樣，試驗室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)峻并發(fā)

癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。

(4)在化療中如出現(xiàn)以下狀況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：

治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停頓原方案,

酌情選用其他方案；化療不良反響達(dá)3-4級，對患者生命有明顯威逼時，應(yīng)當(dāng)

停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)峻的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時

改用其他方案。

(5)必需強調(diào)治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化和個體化。必需駕馭化療的根本要求。除常規(guī)

應(yīng)用止吐藥物外，伯類藥物除卡銷外須要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測血

常規(guī)。

(6)化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

(五)非小細(xì)胞肺癌的分期治療模式。

1.I期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。

(1)首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)，可采納開胸或

VATS等術(shù)式。

(2)對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋

巴結(jié)去除術(shù)。

[3[完全切除的1A期肺癌患者不相宜行術(shù)后協(xié)助化療。

(4)完全切除的IB期患者，不舉薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后協(xié)助化療。

(5)切緣陽性的I期肺癌舉薦再次手術(shù)。其他任何緣由無法再次手術(shù)的患者，

舉薦術(shù)后化療加放療。

2.H期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。

(1)首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)。

(2)對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴

結(jié)去除術(shù)。

(3)完全性切除的II期非小細(xì)胞肺癌舉薦術(shù)后協(xié)助化療。

(4)當(dāng)腫瘤侵?jǐn)_壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶

最近的肋骨上下緣各2cm,受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cmo

(5)切緣陽性的H期肺癌舉薦再次手術(shù)，其他任何緣由無法再次手術(shù)的患者，

舉薦術(shù)后化療加放療。

3.III期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療:

局部晚期非小細(xì)胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。實行綜合治療模式是II

T非小細(xì)胞肺癌治療的最正確選擇。將局部晚期NSCLC分為可切除和不行切除兩

大類。其中：

(1)可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌包括：

①丁3'的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行協(xié)助化療。

②N'2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭議的。影像學(xué)檢查發(fā)覺單組縱隔淋巴結(jié)腫大、

或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，舉薦行術(shù)前縱隔鏡

檢查，明確診斷后行術(shù)前新協(xié)助化療，然后行手術(shù)治療"

③一些TNT的患者：a)一樣肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T

3期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新協(xié)助化療，術(shù)后協(xié)助化療。b)其他

可切除之TNT期非小細(xì)胞肺癌，可酌情首選新協(xié)助化療，也可選擇手術(shù)切除。

如為完全性切除，考慮術(shù)后協(xié)助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和含伯方案化

療。

④肺上溝瘤的治療：局部可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+協(xié)助

化療。對于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。

(2)不行切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌包括：

①影像學(xué)檢查提示縱隔的團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細(xì)胞肺癌。

②大局部的I和N1的非小細(xì)胞肺癌。

③丁岫.3的患者。

④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為Ml,不

適于手術(shù)切除。局部病例可采納胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。

4.【V期非小細(xì)胞肺癌的治療。

IV期肺癌在開場治療前，建議先獲得腫瘤組織進(jìn)展表皮生長因子受體(EGFR)

是否突變的檢測，依據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。

IV期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。

(1)孤立性轉(zhuǎn)移IV期肺癌的治療。

①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除

或采納立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變那么按分期治療原那么進(jìn)展。

②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腎上腺病變可考

慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變那么按分期治療原那么進(jìn)展。

③對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)展

治療。

[2)IV期肺癌的全身治療。

①EGFR敏感突變的IV期非小細(xì)胞肺癌，舉薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。

②對EGFR野生型或突變狀況未知的IV期非小細(xì)胞肺癌，假如功能狀態(tài)評分為P

S二0?1,應(yīng)當(dāng)盡早開場含伯兩藥的全身化療。對不適合箱類治療的患者，可考

慮非鉗類兩藥聯(lián)合化療。

③PS=2的晚期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)承受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對PS>2的患

者運用細(xì)胞毒類藥化療。

④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。

⑤一線化療失敗的非小細(xì)胞肺癌，舉薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及

吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線口服治療。

⑥評分為PS>2的IV期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅采納最正確支持治療。

在全身治療根底上針對具體的局部狀況可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳?/p>

病癥、提高生活質(zhì)量。

(六〕小細(xì)胞肺癌分期治療模式。

LI期SCLC。手術(shù)+協(xié)助化療(EP/EC4-6周期)。

2.H-HI期SCLC：放、化療聯(lián)合。

(1)可選擇序貫或同步。

(2)序貫治療舉薦2周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。

(3)經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療到達(dá)疾病限制者，舉薦行預(yù)防性腦照耀(PCI)o

3.1丫期$?！辏夯煘橹鞯木C合治療以期改善生活質(zhì)量。

一線舉薦EP/EC、IP、IC。標(biāo)準(zhǔn)治療3個月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者舉薦進(jìn)入臨床試

驗。3-6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者舉薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療\6個

月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案。

六、診療流程和隨訪

（-）肺癌診療流程。

肺癌診斷與治療的一般流程見附件8。

（二）隨訪。

對于新發(fā)肺癌患者應(yīng)當(dāng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進(jìn)展

相應(yīng)檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢

查等，旨在監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反響、評估生活質(zhì)量等。隨訪頻率為

治療后2年內(nèi)每3?6個月隨訪一次，2?5年內(nèi)每6個月隨訪一次，5年后每年

隨訪一次。

附件：1.2019年WHO肺癌組織學(xué)類型

2.Karnofsky評分（KPS,百分法）

3.WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)

4.RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)

5.急性放射性肺損傷RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)

6.Zubrod-ECOG-WHO評分（ZPS,5分法）

7.常用的NSCLC一線化療方案

8.肺癌診療流程

附件1

2019年WHO肺癌組織學(xué)類型

鱗狀細(xì)胞癌

鱗狀細(xì)胞癌，乳頭狀亞型

鱗狀細(xì)胞癌，透亮細(xì)胞亞型

鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞亞型

鱗狀細(xì)胞癌，基內(nèi)幕胞亞型

小細(xì)胞癌

復(fù)合性小細(xì)胞癌

腺癌

腺癌，混合型

腺泡狀腺癌

乳頭狀腺癌

維支氣管肺泡癌

細(xì)支氣管肺泡癌，非黏液性

維支氣管肺泡癌。黏液性

細(xì)支氣管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能確定

伴黏液產(chǎn)生的實性腺癌

胎兒性腺癌

黏液性（膠樣）腺癌

黏液性囊腺癌

印戒細(xì)胞癌

透亮細(xì)胞腺癌

大細(xì)胞癌

大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

基內(nèi)幕胞樣癌

淋巴上皮樣癌

透亮細(xì)胞癌

大細(xì)胞癌伴有橫紋肌樣表型

腺鱗癌

肉瘤樣癌

多形性癌

梭形細(xì)胞癌

巨細(xì)胞癌

癌肉瘤

肺母細(xì)胞瘤

類癌

典型類癌

不典型類癌

唾液腺腫瘤

黏液表皮樣癌

腺樣囊性癌

上皮-肌上皮癌

癌前病變

原位鱗狀細(xì)胞癌

不典型腺瘤樣增生

充滿性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生

附件2

Karnofsky評分(KPS,百分法)

100安康狀況正常，無主訴和明顯客觀病癥和體征。

90能正?；顒?，有稍微病癥和體征，

80,強可進(jìn)展止?；顒?，有一些病癥或體征。

70