溫醫(yī)大內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義04泌尿系統(tǒng)疾病的護(hù)理

第四章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第二節(jié)腎小球腎炎病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)：

病因、臨床表現(xiàn)、檢杳治療要點(diǎn)、措施、健康教育

一、急性腎小球腎炎

簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎，以急性起病、以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球率過(guò)濾下降為特點(diǎn)的腎小球疾病，

絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎

（一）病因

由溶血性鏈球菌A組感染后引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎

（二）臨床表現(xiàn)

1.典型表現(xiàn)：水腫是最常見(jiàn)的，初次累及眼瞼及面，晨起重，重者波及全身，少數(shù)伴有胸腹腔積液；血尿：

肉眼呈洗肉水樣；高血壓

2.其他：發(fā)力、惡心、嘔吐、頭暈

3.并發(fā)癥：充血性心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰

（三；治療原則

急性期癥狀明顯者臥床休息4-6周，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈體力活動(dòng)；對(duì)癥治療：限制鹽水蛋白質(zhì)攝入，利尿

降壓

（四〕護(hù)理措施

臥床休息4-6周至水腫消退、血壓正常。肉眼血尿消失；飲食高糖、高維生素、適量蛋白質(zhì)和脂肪的低鹽

飲食。急性期1-2周內(nèi)控制鈉攝入，每日l(shuí)-2g,水腫消退后每日3-5g觀察病情。

二、慢性腎小球腎炎

簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎，是指起病方式不同，病情遷延，病變進(jìn)展緩慢，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展

成慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

僅少數(shù)病人是由急性腎炎發(fā)展而來(lái)，絕大多數(shù)病人與急性腎炎無(wú)關(guān)，病因不明，起病即屬慢性。

本病的病理類(lèi)型不同，病因及發(fā)病機(jī)制也不盡相同。本病的起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，也有非免疫非炎

癥性因素參與，如腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過(guò)等，這些因素也可促進(jìn)腎小球硬化。另外，疾病過(guò)程中

出現(xiàn)的高脂血癥、蛋白尿等也會(huì)加重腎臟的損傷。

二、臨床表現(xiàn)

1.尿液改變：蛋白尿、血尿、尿量每日1000ml以下，腎小管功能損害明顯者夜尿增多

2.輕中度水腫：多為眼瞼腫和（或）下肢輕、中度凹陷性水腫

本病必有表現(xiàn)，尿蛋白定量常在1?3g/d。

3..高血壓：部分病例高血壓出現(xiàn)于腎功能正常時(shí)

2..腎功能損害呈慢性漸進(jìn)性，可因感染、勞累、血壓增高、腎毒性藥物而急劇變化，去除這些誘因后腎

功能可在一定程度上恢復(fù)

三、有關(guān)檢查

1.尿液檢查尿蛋白+~+++,24小時(shí)尿蛋白定量常在1?3g。尿中可有多形性的紅細(xì)胞+?++、紅細(xì)胞管型

等。

2.血液檢查腎功能不全的病人腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，血BUN、血肌酊升高。部分病人可有血脂升高，

血漿白蛋白降低，血消G始終正常或持續(xù)降低8周以上不恢復(fù)正常。

3.腎活組織檢查可確定腎炎的病理類(lèi)型。

四、治療原則

一般不宜使用激素及細(xì)胞毒藥物，多采用綜合治療措施。主要治療如卜.：

1.避免體力活動(dòng)，受涼，防止感染

2.低蛋白、低磷飲食，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白食物

3.水腫、高血壓病人限鹽（《3g/d）.

4.利尿降壓抗凝

五、護(hù)理措施

1.飲食護(hù)理慢性腎炎病人一般給予低鹽、適量蛋白質(zhì)、高維生素飲食。對(duì)于有氮質(zhì)血癥的病人，應(yīng)限制蛋

白質(zhì)的攝入,一般為0.6?0.8g/（kg-d）o飽和脂肪酸和費(fèi)飽利脂肪酸比為1:1；鹽每天l-3g,并補(bǔ)充維

生素

2.用藥護(hù)理指導(dǎo)病人遵照醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，以延緩或阻止腎功能惡化；使用降壓藥時(shí)不宜降冰過(guò)快、過(guò)

低。腎功能不全的病人在使用ACEI時(shí)要注意監(jiān)測(cè)有無(wú)高血鉀出現(xiàn)。用血小板解聚藥時(shí)觀察有無(wú)出血傾向，

監(jiān)測(cè)出血、凝血時(shí)間等。

3.病情觀察此病病人的水腫一般不重，但少數(shù)病人可出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)，注意觀察尿量，水腫程度有

無(wú)加重，是否出現(xiàn)胸、腹腔積液。密切觀察血壓變化，血壓突然升高或持續(xù)高血壓可加重腎功能的惡化。

監(jiān)測(cè)腎功能如Ccr、Scr、BUN,定期檢查尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)酸堿平衡有無(wú)異常。

練習(xí)題：

1.急性腎小球腎炎最重要的臨床表現(xiàn)是

A.水腫、少尿、血尿、高血壓

B.水腫、少尿、高血壓、無(wú)尿

C.水腫、少尿、蛋白尿、血尿

D.蛋白尿、氮質(zhì)血癥、高血壓

E.血尿、少尿、高血壓、氮質(zhì)血癥

答案：A

2.患者女性，30歲。急性腎炎，輕度水腫，患者最適宜的飲食是

A.低鹽飲食

B.高蛋白飲食

C.低蛋白飲食

D.高熱量飲食

E.無(wú)鹽低鈉飲食

答案：A

第三節(jié)腎病綜合征病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)：

（1）病因和發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）有關(guān)檢查

（4）治療要點(diǎn)

（5）護(hù)理措施

（6）健康教育

原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、腎性腎炎等疾病過(guò)程中發(fā)生腎病

綜合癥。

有四大臨床特點(diǎn)：：①大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）；②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）；③水

腫；④高脂血癥。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。

二、臨床表現(xiàn)

原發(fā)性腎病綜合征有前驅(qū)感染者起病較急，部分可隱匿起病，典型臨床表現(xiàn)如F：

（一）水腫

往往是腎病綜合征病人最明顯的體征。晨起眼瞼、頭枕部、腰做部水腫明顯，嚴(yán)重水腫的病人還可出現(xiàn)胸

腔、腹腔、心包腔積液。低蛋白血癥、漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，是病人出現(xiàn)

水腫的主要原因。某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在水腫發(fā)生機(jī)制中也起一定作用。

（二）高血壓

成人腎病綜合癥部分病人有高血壓，水腫明顯者可隨水腫消退而降為正常。

（三）其他

面色蒼白，疲乏無(wú)力，頭暈，站立時(shí)或體位由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí)，常易暈厥，與低蛋白血癥血容量不足、低

血壓有關(guān)。

（四）并發(fā)癥

1.感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。病人可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的感

染，常見(jiàn)的如呼吸道、泌尿道、皮膚及腹腔（原發(fā)性腹膜炎）感染等。感染是腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳

的主要原因之一。

2.血栓、栓塞多數(shù)腎病綜合征病人的血液呈高凝狀態(tài)，?？勺园l(fā)形成血栓，多數(shù)見(jiàn)于腎靜脈、下肢靜脈、

較少見(jiàn)其他靜脈及動(dòng)脈。以腎靜脈血栓最為多見(jiàn)。

3.動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)冠心病，與長(zhǎng)期高脂血癥有關(guān)。

4.腎功能不全是腎病綜合癥導(dǎo)致腎損傷的最終后果?？捎袃煞N類(lèi)型：少尿型急性腎衰和慢性腎衰。

三、有關(guān)檢查

1.尿液檢查24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)3.5g。尿中可有紅細(xì)胞、管型等。

2.血液檢查血漿白蛋臼低于30g/L,血中膽固醇、低及極低密度脂蛋臼增高。血IgG可降低。

3.腎功能檢查腎衰竭使血尿素氮、血肌酎升高。

4.腎活?組織病理檢查可確定腎小球的病理類(lèi)型，對(duì)指導(dǎo)治療及明確預(yù)后具有重要意義。

四、治療原則

1.休息嚴(yán)重水腫、體腔積液時(shí)需臥床休息。

2.飲食蛋白攝入量應(yīng)為正常入量（每口每千克體重0.1g）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白），熱

量要保證充分，每日每千克體重不少于126?147kJ（30?35kca］）。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪

酸的食物（如動(dòng)物油脂），多吃不飽和脂肪酸（植物油及魚(yú)油）。水腫時(shí)應(yīng)低鹽（食鹽＜3g/d）

3.減少尿蛋白可有效延緩腎功能的惡化。應(yīng)用ACEI抑制劑和其他降壓藥，可通過(guò)有效地控制高血壓，而

達(dá)到不同程度的減少蛋白的作用。前者如貝拉普利(benazepril)10?20mg,每日1次；或k托普利6.25?

25mg,每日3次。

4.藥物治療：激素治療。用藥持久服半年至一年或更持久；細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺注意不良反應(yīng)有骨髓移植、

中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)并可出現(xiàn)性腺抑制。

五、護(hù)理措施

1.休息與活動(dòng)全身嚴(yán)重水腫，合并胸腔積液、腹水，有嚴(yán)重呼吸困難者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取半坐臥位。適

度活動(dòng)肢體防止血栓形成。老年病人改變體位時(shí)不可過(guò)快以防直立性低血壓。

2.飲食護(hù)理合理飲食能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況并減輕腎臟負(fù)擔(dān)，蛋白質(zhì)的攝入是關(guān)鍵。長(zhǎng)期高蛋臼飲食加重

腎小球高灌壓、高壓力、高濾過(guò)，從而加重蛋白尿、加速腎臟病變的進(jìn)展，現(xiàn)已不主張應(yīng)用

腎病綜合征病人食物中各種營(yíng)養(yǎng)成分的構(gòu)成一般為：

①蛋白質(zhì)：提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，1.Og/(kg?d)；有氮質(zhì)血癥的水腫病人，應(yīng)同時(shí)限制蛋白質(zhì)的

攝入。

②低蛋白飲食者需注意提供足夠熱量，不少于126?147kJ(30?50kcal)/(kg?d)以免導(dǎo)致負(fù)氮平衡。

③有明顯水腫、高血壓或少尿者，嚴(yán)格限制水鈉攝入，攝入量不超過(guò)3g/d。

④為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物如動(dòng)物油脂。水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而

尿量少者應(yīng)嚴(yán)格控制入量。準(zhǔn)確記錄出入量。

⑤注意補(bǔ)充各種維生素及微量元素。

3.皮膚的護(hù)理

3.用藥護(hù)理

(1)激素、免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物：

使用糖皮質(zhì)激素者可有水鈉潴留、血壓升高、動(dòng)脈粥樣硬化、傷口不易愈合，以及類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

癥的表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察病人的情況。應(yīng)對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性隔離，防止繼發(fā)感染。宜飯后服用減少對(duì)胃黏膜

的刺激。

用環(huán)飽素者，注意服藥期間監(jiān)測(cè)血藥濃度，觀察有無(wú)副作用，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、

多毛及牙齦增生等。

(2)利尿藥：觀察治療效果及有無(wú)副作用，如低鉀、低鈉、低氯性堿中毒。使用大劑量吠喋米時(shí)，注意有

無(wú)惡心、直立性眩暈、口干、心悸等。

5.積極預(yù)防和治療感染

（1）指導(dǎo)其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、保持個(gè)人衛(wèi)生，指導(dǎo)或協(xié)助病人全身皮膚、口腔黏膜的清潔。保持皮膚

清潔、干燥，避免搔抓等導(dǎo)致的損傷。防止外界環(huán)境中病源微生物的入侵。

（2）保持病區(qū)環(huán)境清潔、舒適，定期作好病室的空氣消毒。定時(shí)開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)換氣。

（3）觀察感染征象：監(jiān)測(cè)生命體任，注意有無(wú)體溫升高

六、健康教育

1.應(yīng)注意休息，避免受涼、感冒，避免勞累和劇烈體育運(yùn)動(dòng)。

2.應(yīng)樂(lè)觀開(kāi)朗，保持對(duì)疾病治療的信心。

3.適度活動(dòng)，避免產(chǎn)生肢體血栓等并發(fā)癥。

4.有水腫時(shí)注意限鹽。同時(shí)注意每日勿攝入過(guò)多蛋白。

5.學(xué)會(huì)每天用濃縮晨尿自測(cè)尿蛋白，此為疾病活動(dòng)的可靠指標(biāo)。

6.遵醫(yī)囑用藥，勿行減量或停用激素，了解激素及細(xì)胞毒藥物的常見(jiàn)副作用。

7.定期門(mén)診隨訪，密切監(jiān)測(cè)腎功能的變化。

練習(xí)題：

1.患者女性，28歲，全身重度水腫，24小時(shí)蛋白尿6.8g,血白蛋白20g/L,血壓104/70mmIIg,尿素氮

8.9mir.ol/L,CrlOOumol/L,首選地治療措施是

A.輸清蛋白

B.輸新鮮血漿

C.應(yīng)用吹塞米

D.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

E.應(yīng)用環(huán)磷酰胺

答案:D

2.腎病綜合征大量蛋臼尿的原因是

A.腎小球率過(guò)濾增加

B.腎功能下降

C.尿量增加

D.血漿膠體滲透壓下降

E.感染

答案:A

3.腎病綜合征水腫的特點(diǎn)

A.下肢水腫明顯

B.眼瞼、面部水腫為主

C.水腫呈低垂性水腫

D.無(wú)胸腹水

E.水腫不嚴(yán)重

第四節(jié)慢性腎衰竭病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)

1.病因

2.臨床表現(xiàn)

3.護(hù)理措施

慢性腎衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰）是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減退,

代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。

一、病因

（1）原發(fā)性腎臟疾?。喝缒I小球腎炎、慢性腎孟腎炎，慢性腎小球腎炎為最常見(jiàn)病因。

（2）繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫瘢、糖尿病等引

起的腎損害最后均可導(dǎo)致慢性腎衰竭。

（3）慢性尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺肥大等。

（4）先天性疾?。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導(dǎo)致腎衰竭。我國(guó)以慢性腎小球腎炎、梗阻

性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見(jiàn)。

二、臨床表現(xiàn)

腎衰早期除血肌酎升高外無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病癥狀。病情發(fā)展到殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體

最低要求時(shí)，各個(gè)臟器系統(tǒng)功能欠調(diào)，出現(xiàn)各種代謝紊亂，從而出現(xiàn)尿毒癥的各種臨床表現(xiàn)。

1.消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適，此外病人有口氣尿

臭味、惡心嘔吐、腹張、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍。上述癥狀的產(chǎn)生與體內(nèi)毒素刺激胃黏膜，水、電解質(zhì)

平衡紊亂，代謝性酸中毒等因素有關(guān)。

2.心血管系統(tǒng)：心血管疾病是腎衰最常見(jiàn)的死因。

1）高血壓：大部分病人存在不同程度的高血壓，少數(shù)發(fā)生惡性高血壓。高血壓主要是由于水鈉潴留引起的，

也與腎素活性增高和使用EPO/環(huán)泡素等有關(guān)。

2）心力衰竭：是常見(jiàn)死亡原因之一。與高血壓、水鈉潴留、貧血、尿毒癥性心肌病等有關(guān)。

3）心包炎：可為干性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽(tīng)到心包摩擦音，少數(shù)病人可為心包積液，多與尿毒

癥毒素沉著有關(guān)。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。嚴(yán)重者有心包填塞征。

4）動(dòng)脈粥樣硬化：木病病人常有高甘油三酯血癥及膽固醇升高，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，冠心病是主要的

死亡原因之一。

3.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)，

4.血液系統(tǒng)：貧血：尿毒癥病人常有貧血的癥狀，為正常色素性正細(xì)胞性貧血，主要原因是：①腎臟產(chǎn)生

紅細(xì)胞生成激素（EPO）減少；②破壞增加，如鐵攝入不足；③失血；④紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；⑤體內(nèi)葉酸、

蛋白質(zhì)缺乏；⑥血中有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)。；出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷

后嚴(yán)重出血、消化道出血等。主要為尿毒癥時(shí)血小板容易被破壞所致。透析能迅速糾正出血傾向。

5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶

力下降、判斷失誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加。尿毒癥時(shí)有精神失常、澹妄、幻覺(jué)、昏迷等。晚期病人

常有周?chē)窠?jīng)病變，以下肢受累最多見(jiàn)，病人有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深腱反射遲鈍或消失、肌無(wú)

力、感覺(jué)障礙等，可能與毒素潴留有關(guān)。

6.骨骼：可出現(xiàn)纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥，骨病有癥狀者少見(jiàn)。腎性骨

病可致骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折等，發(fā)生與活性維生素以不足、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、代謝性酸中毒及

繼發(fā)性甲旁亢等有關(guān)。

7.皮膚表現(xiàn)：常見(jiàn)皮膚瘙癢.面色較深而萎黃，輕度水腫，呈“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積有

關(guān)。

8.代謝紊亂：尿毒癥時(shí)毒素可干擾胰島素作用，旦加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的抵抗性，故表現(xiàn)空腹血糖輕度

升高，糖耐量異常。因長(zhǎng)期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。還有體溫過(guò)低、

高尿酸血癥等。

9.繼發(fā)感染：以肺部和尿路感染常見(jiàn)，與機(jī)體免疫力低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)，不易控制，多為主要

死亡原因之一。

（1）脫水或水腫：因腎小管濃縮功能差而致多尿、夜尿多，又常有畏食、嘔吐或腹瀉，易引起脫水，晚期

病人尿量可少于400ml/d。另一方面腎臟排水能力差，當(dāng)水、鈉的攝入量增加而不能相應(yīng)的排泄，則引起

水鈉潴留，出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭。容易脫水和水腫為尿毒癥常見(jiàn)的特點(diǎn)。

（2）高血鉀及低血鉀：腎衰晚期，鉀平衡失調(diào)多見(jiàn)。由于利尿、嘔吐、腹瀉、攝入不足可出現(xiàn)低血鉀。終

末期病人常發(fā)生高血鉀，土要因進(jìn)食水果、肉類(lèi)多，尿量少及使用保鉀利尿藥造成。

（3）酸中毒：尿毒癥病人都有輕意不等的代謝性酸中毒。因腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致酸性代

謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留。嚴(yán)重者出現(xiàn)柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。

（4）低鈣血癥與高磷血癥：慢性腎衰竭時(shí)，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣下降。高

磷低鈣刺激甲狀旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，終末期時(shí)尿磷排出不增加，甲狀旁腺激素分泌增加，

導(dǎo)致骨鈣脫出，血鈣增加，引起腎性骨病。

三、輔助檢查

1.血常規(guī)紅細(xì)胞數(shù)目下降，血紅蛋白多在80g/L（8g/dl）以下，最低達(dá)20g/L（2g/dl）o白細(xì)胞與血

小板正?；蚱?。

2.尿液檢查尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴(yán)重者尿比重固定在1.010?1.012。尿蛋白十?F++,晚

期可陰性。尿沉渣有管型，蠟樣管型對(duì)診斷有意義?？捎屑t細(xì)胞，白細(xì)胞，若數(shù)量增多表示病情活動(dòng)或有

感染。

3.腎功能檢查肌肝清除率多在30//min以下，血肌酎、尿素氮、尿酸增高。血清電解質(zhì)增高或降低，有

代謝性酸中毒等。

4.其他檢查B超或X線平片，雙腎體積小，腎萎縮，根據(jù)慢性腎臟病的病史，尿毒癥臨床表現(xiàn)和腎功能損

害的指標(biāo)，即可診斷本病。大便隱血實(shí)驗(yàn)可陽(yáng)性，因消化道出血所致。

四、治療原則

1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素如水電解質(zhì)紊亂、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止腎功能

進(jìn)一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。

2.飲食治療低蛋白（20?40g/d）,高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，蛋白質(zhì)入量根據(jù)腎

功能加以調(diào)整，應(yīng)保證供給充足的熱量以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。并補(bǔ)充多種維生素。有高血壓、浮腫及

尿少者應(yīng)限鹽。每日液體入量應(yīng)按前1天出液量加不顯性失水500nli來(lái)計(jì)算,尿量在1000ml/d以上而又

無(wú)水腫者，可不限制飲水。

高鉀血癥者應(yīng)限制含鉀高的食物，尿量每日超過(guò)1000ml,一般無(wú)需限鉀；限制含磷豐富的食物，每H食磷

400?600mg。

3.必需氫基酸的應(yīng)用慢性腎衰竭時(shí)，低蛋白飲食雖可降低血中含氮的代謝產(chǎn)物，但如攝入低蛋白飲食的時(shí)

間超過(guò)3周則會(huì)發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，所以需要加用必需氨基酸才能使病人長(zhǎng)期維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。另

外，必需氨基酸在合成蛋白質(zhì)的過(guò)程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿母癥癥狀。

4.對(duì)癥治療

（1）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1）水鈉平衡失調(diào)：一般失水可通過(guò)口服補(bǔ)充，重度失水者可靜脈滴注5%葡萄糖液。水過(guò)多時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制

攝入水量，有條件時(shí)最好用透析治療。低鈉時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，低鈉血癥出現(xiàn)驚厥、昏迷等精神癥狀時(shí)，可用5%

氯化鈉溶液靜脈滴注。鈉過(guò)多常伴有水腫，應(yīng)限制水、鈉的攝入，使用利尿劑等。

2）高血鉀：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰。

3）鈣、磷失調(diào)：限磷飲食?；钚跃S生素D：,（骨化三醇）0.25~0.5ug/d口服，有助于糾正低鈣血癥。進(jìn)

餐時(shí)口服碳酸鈣2g,每日3次，既可供給機(jī)體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時(shí)還有利于糾正酸中毒。

4）代謝性酸中毒：毒性不嚴(yán)重一般可口服碳酸氫鈉1?2g,每日3次。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力V13.5mrnol/L

時(shí)，陵中毒明顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。在糾正酸中毒過(guò)程中同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。

（2）心血管系統(tǒng)

1）高脂血癥：治療原則同其他高脂血癥。

2）高血壓：容量依賴(lài)型病人，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療：對(duì)腎素依賴(lài)型高血壓，應(yīng)首選血

管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；用藥過(guò)程中注意藥物副作用。

3）感染慢性腎衰出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染，避免使用腎毒性藥物，病情需要用藥時(shí)口;根據(jù)肌酊清除

率、藥物半衰期來(lái)調(diào)整藥物劑量。

4）心力衰竭：與一般心力衰竭治療同，如限制水和鈉的攝入、利用利尿劑、洋地黃類(lèi)、血管擴(kuò)張劑等，但

療效較差。

5）心包炎：透析可改善心包炎的癥狀，當(dāng)出現(xiàn)心包填塞時(shí)，應(yīng)緊急心包穿刺或切開(kāi)引流。

（3）血液系統(tǒng)：主要治療貧血，重組人類(lèi)紅細(xì)胞生成激素（EPO）療效顯著，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充造血原料如

鐵劑、葉酸等，嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。

（4）腎性骨?。汗腔继岣哐}對(duì)骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有

效。

（5）消化系統(tǒng)：上消化道出血按常規(guī)處理。

5.透析療法透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命。

6.腎移植對(duì)慢性腎衰竭的病人，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮腎移植。

五、護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

1.休息尿毒癥期應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、抽搐或昏迷時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，采取保護(hù)性

措施。

2.飲食通常給予高維生素、高熱量（每日為6.7?7.5YJ）,高生物效價(jià)低蛋白，低瞬高鈣飲食，主食最好

采用麥淀粉，必要時(shí)亦可采用必需氨基酸療法，此療法能滿(mǎn)足病人在代蛋白治療飲食的情況下合成機(jī)體蛋

白質(zhì)的需要而不增加體內(nèi)尿素氮的潴留。腹膜透析時(shí)，由于大帚蛋白質(zhì)的喪失可給高蛋白飲食，視病情限

制或補(bǔ)充水、鈉、鉀，并適當(dāng)補(bǔ)充微量元素如鐵等。

3.心理護(hù)理慢性腎衰竭病人由于長(zhǎng)期疾病痛苦使病人痛苦失去安全感和信心，后期需用透析療法維持生命

或做腎移植，須闖過(guò)許多難關(guān)，思想負(fù)擔(dān)極重，護(hù)理人員應(yīng)積極地用形象化方式向病人介紹尿毒癥的治療

進(jìn)展，鼓勵(lì)病人參加力所能及的社會(huì)活動(dòng)。爭(zhēng)取工作單位和家屬配合。幫助病人適應(yīng)特殊治療要求，培養(yǎng)

自我護(hù)理能力。

（二）病情觀察

1.觀察癥狀、體征

（1）意識(shí)改變?nèi)缡人㈠Ｍ?、昏迷?/p>

（2）有無(wú)惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血。

（3）注意血壓、心率與心律，有無(wú)心衰及心包摩擦音。

（4）了解貧血的進(jìn)展及有無(wú)出血傾向。

（5）有無(wú)電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，如低血鉀可致肌無(wú)力、腸脹氣、期前收縮等快速性心律失常；高血鉀可致心率

緩慢傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)可引起心跳停搏。2.觀察體重、尿量變化，以及液體出入量情況，并正確進(jìn)行記錄。

（三）對(duì)癥護(hù)理

1.胃腸道癥狀注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)，對(duì)頑固性呃逆者可用耳針、針灸或肌內(nèi)注射利他林。

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑。

3.心血管系統(tǒng)癥狀

（1）高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓。并觀察降壓藥物不良反應(yīng)，及時(shí)記

錄。

（2）出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律失常時(shí)，應(yīng)積極配合搶救。

4.造血系統(tǒng)癥狀有出血傾向應(yīng)避免應(yīng)用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑，右旋糖酊及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血，

出血嚴(yán)重者除局部止血外，應(yīng)防止局部黏膜受刺激，必要時(shí)可輸鮮血。

5.少尿、高鉀血癥

（1）觀察血鉀檢驗(yàn)報(bào)告和心電圖情況，及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系。

（2）采集血鉀標(biāo)本時(shí)針筒要干燥，采血部位結(jié)扎勿過(guò)緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，影響檢驗(yàn)結(jié)

果。

（3）忌進(jìn)含鉀量高的食物和藥物（包括鉀盅青毒素、螺內(nèi)酯等）。

（4）忌輸庫(kù)血，因庫(kù)血含鉀量較高（貯存5?8天，每1000ml血液的血漿中含有22nmiol/L的鉀）。

練習(xí)題

1.慢性腎衰竭最早的表現(xiàn)

A.尿量減少

B.食欲減退

C.疲乏無(wú)力

D.血壓增高

E.貧血

答案：B

2.患者男性64歲，近年來(lái)反復(fù)血尿、蛋白尿，測(cè)血壓180/100mmhg,血肌酊404umol/l,診斷慢性腎衰竭,

護(hù)理措施最重要的是每天

A.做心電圖檢查

B.測(cè)量血壓

C.準(zhǔn)確記錄出入量

D留尿常規(guī)

E.測(cè)量體溫

答案：B

第五節(jié)急性腎功能衰竭病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)

1.少尿期表現(xiàn)

2.護(hù)理措施

是指由各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）急劇下降的臨床綜合癥，主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿,

血尿素氮和肌醉迅速升高，水、電解質(zhì)、酸堿失衡及尿毒癥癥狀

一、病因

（一）腎前性急性腎衰竭

1.急性血容量不足

2.心血管疾病

3o末梢血管擴(kuò)張或感染中毒

4.腎血管阻力增加

（二）腎性急性腎衰竭

1.急性腎小管壞死2.急性腎毒性物質(zhì)3.腎小球疾病4.急性間質(zhì)性腎炎5.腎血管疾病

（三）腎后性急性腎衰竭

1.輸尿管結(jié)石2.尿