醫(yī)院死亡賠償協(xié)議書

醫(yī)院死亡賠償協(xié)議書?甲方：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方：______________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于患者_(dá)_____（以下簡(jiǎn)稱"死者"）在甲方醫(yī)院接受治療期間不幸死亡，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方對(duì)死者死亡所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、死亡情況簡(jiǎn)述死者于______年______月______日因______（具體病情）前往甲方醫(yī)院就診，甲方醫(yī)院對(duì)死者進(jìn)行了______（具體診療措施）等一系列治療。在治療過程中，死者病情突然惡化，經(jīng)搶救無效于______年______月______日死亡。二、賠償責(zé)任認(rèn)定根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，經(jīng)雙方共同委托專業(yè)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定（或經(jīng)雙方協(xié)商一致認(rèn)定），甲方在對(duì)死者的診療過程中存在______（具體過錯(cuò)情形，如醫(yī)療過失行為、違反診療規(guī)范等），該過錯(cuò)與死者的死亡結(jié)果之間存在______（因果關(guān)系程度）因果關(guān)系。因此，甲方應(yīng)對(duì)死者的死亡承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：死者在甲方醫(yī)院治療期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。此費(fèi)用已由死者家屬實(shí)際支付，甲方應(yīng)予以認(rèn)可。2.喪葬費(fèi)：按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定及當(dāng)?shù)貑试崃?xí)俗，甲方應(yīng)賠償乙方喪葬費(fèi)人民幣_(tái)_____元。該費(fèi)用用于辦理死者的喪葬事宜，包括但不限于遺體停放、火化、骨灰盒購(gòu)置、墓地費(fèi)用、喪葬用品費(fèi)用等。3.死亡賠償金：根據(jù)死者的年齡、戶籍性質(zhì)、當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲纫蛩?，按照法定?biāo)準(zhǔn)計(jì)算，甲方應(yīng)向乙方支付死亡賠償金人民幣_(tái)_____元。具體計(jì)算方式為：______（詳細(xì)說明計(jì)算依據(jù)和公式）。4.被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：若死者生前有需要扶養(yǎng)的人，如______（具體被扶養(yǎng)人關(guān)系），甲方應(yīng)按照法律規(guī)定賠償被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。經(jīng)核實(shí)，被扶養(yǎng)人情況如下：被扶養(yǎng)人姓名______，年齡______，與死者關(guān)系______，需扶養(yǎng)年限______年，每年生活費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人民幣_(tái)_____元，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。（如有其他被扶養(yǎng)人，依次羅列）5.精神損害撫慰金：考慮到死者的不幸離世給乙方帶來的巨大精神痛苦，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣_(tái)_____元。此撫慰金旨在對(duì)乙方進(jìn)行精神上的慰藉，彌補(bǔ)其因失去親人所遭受的精神創(chuàng)傷。6.其他費(fèi)用：死者家屬因處理喪葬事宜及與甲方協(xié)商賠償事宜而產(chǎn)生的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。乙方應(yīng)提供相應(yīng)的有效票據(jù)予以證明，甲方經(jīng)審核后予以認(rèn)可。以上各項(xiàng)賠償金額總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)中的______元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號(hào)：________________2.剩余賠償款項(xiàng)人民幣_(tái)_____元，甲方應(yīng)在______年______月______日前全部支付完畢。五、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療費(fèi)用清單、死亡證明、戶籍證明、被扶養(yǎng)人身份證明等。在支付賠償款項(xiàng)后，有權(quán)要求乙方出具收款憑證，并對(duì)相關(guān)賠償事宜不再承擔(dān)除本協(xié)議約定外的其他責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款項(xiàng)，不得拖延或拒絕支付。向乙方提供與本次診療過程相關(guān)的病歷資料、診斷證明等文件復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章），以便乙方了解診療情況。協(xié)助乙方辦理與本次死亡賠償相關(guān)的手續(xù)，如開具相關(guān)證明文件等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的各項(xiàng)賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方對(duì)本協(xié)議的履行情況進(jìn)行說明，并對(duì)存在的問題提出合理的意見和建議。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的與本次事件相關(guān)的信息和證明材料，不得隱瞞或提供虛假信息。在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，向甲方出具合法有效的收款憑證。積極配合甲方辦理與本次賠償相關(guān)的手續(xù)，如協(xié)助進(jìn)行醫(yī)療鑒定、提供簽字確認(rèn)等。承諾在獲得賠償款項(xiàng)后，不再就死者在甲方醫(yī)院治療期間的死亡事宜向甲方主張除本協(xié)議約定外的其他任何賠償或補(bǔ)償要求，但因甲方故意隱瞞重要信息或存在其他欺詐行為導(dǎo)致乙方遭受損失的除外。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，違約金金額為未支付金額的______%。同時(shí)，甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假證明材料、違反保密義務(wù)、擅自向第三方披露本協(xié)議內(nèi)容或就同一事件向甲方提出額外的不合理要求等，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照已支付賠償款項(xiàng)的______%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、聲譽(yù)損失等。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行期間，如遇國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整等不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年______月______日乙方