醫(yī)療糾結(jié)調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療糾結(jié)調(diào)解協(xié)議書?甲方（患者或患者家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受[具體醫(yī)療服務內(nèi)容]，雙方就此次醫(yī)療過程中產(chǎn)生的相關事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下調(diào)解協(xié)議：一、糾紛概述患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病情癥狀]前往乙方醫(yī)療機構(gòu)就診，乙方為患者提供了[具體醫(yī)療服務，如診斷、檢查、治療措施等]。在治療過程中，雙方對醫(yī)療方案、治療效果、費用等方面產(chǎn)生了分歧，進而引發(fā)糾紛。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的醫(yī)療服務內(nèi)容、流程、風險等相關信息。對乙方的醫(yī)療行為進行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在自身權(quán)益受到侵害時，有權(quán)要求乙方承擔相應責任。2.義務如實向乙方陳述病情及病史，積極配合乙方進行各項檢查和治療。按照約定支付醫(yī)療費用。尊重乙方的醫(yī)療服務工作，不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)按照相關醫(yī)療規(guī)范和標準為患者提供醫(yī)療服務。要求甲方如實陳述病情及配合醫(yī)療工作，對于甲方不配合導致的后果不承擔責任。按照規(guī)定收取醫(yī)療費用。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德，為患者提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務。向甲方詳細說明醫(yī)療服務的內(nèi)容、流程、風險等信息，保障甲方的知情權(quán)。妥善保管與患者診療相關的病歷資料等，保證資料的真實性、完整性和保密性。根據(jù)甲方的病情，制定科學合理的醫(yī)療方案，并積極履行治療義務，盡力提高醫(yī)療服務質(zhì)量，減少醫(yī)療風險。三、醫(yī)療服務內(nèi)容及質(zhì)量要求（一）醫(yī)療服務內(nèi)容乙方為患者提供了以下具體醫(yī)療服務：1.診斷：對患者進行了全面的身體檢查，包括[列舉各項檢查項目]，最終診斷為[具體疾病名稱]。2.治療措施：采取了[詳細說明治療手段，如藥物治療、手術治療等]，具體治療過程如下：[時間段1]：實施了[具體治療步驟1]，目的是[闡述該步驟的治療目標]。[時間段2]：進行了[具體治療步驟2]，該步驟的依據(jù)是[說明采取此步驟的醫(yī)學依據(jù)]。......3.護理服務：在治療期間，為患者提供了[詳細護理級別及護理內(nèi)容，如特級護理、一級護理等，包括生活照料、病情觀察等方面]。（二）質(zhì)量要求乙方應確保所提供的醫(yī)療服務符合以下質(zhì)量標準：1.診斷準確：乙方的診斷結(jié)果應基于科學的檢查方法和專業(yè)的醫(yī)學知識，與患者的實際病情相符。若因診斷失誤導致后續(xù)治療延誤或錯誤，乙方應承擔相應責任。2.治療有效：治療措施應針對患者的病情，遵循醫(yī)學規(guī)范，盡力達到預期的治療效果。治療過程中應密切關注患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案。3.護理規(guī)范：護理服務應按照相應的護理級別要求進行，為患者提供全面、細致的護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度和康復效果。四、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細經(jīng)雙方核對確認，患者此次在乙方接受醫(yī)療服務產(chǎn)生的費用總計為人民幣[大寫金額]元，小寫金額￥[具體數(shù)字]元，費用明細如下：1.檢查費：￥[金額]元，包括[詳細列舉各項檢查費用及對應的檢查項目]。2.治療費：￥[金額]元，涵蓋[具體治療項目及相應費用]。3.藥費：￥[金額]元，涉及[所使用藥物名稱及費用]。4.護理費：￥[金額]元，按照[護理天數(shù)及護理標準計算得出]。5.其他費用：￥[金額]元，如[說明其他費用的構(gòu)成及金額]。（二）支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將上述醫(yī)療費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________若甲方逾期未支付，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，除應支付逾期違約金外，乙方有權(quán)暫停對甲方的后續(xù)醫(yī)療服務，直至甲方支付全部費用及違約金。2.如甲方故意隱瞞病情或提供虛假病史，導致乙方誤診或采取錯誤的治療措施，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛處理費用、賠償?shù)谌降馁M用等。3.甲方違反本協(xié)議中關于配合醫(yī)療工作、尊重醫(yī)療秩序等義務，給乙方造成不良影響或經(jīng)濟損失的，應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務內(nèi)容及質(zhì)量要求為甲方提供服務，導致甲方病情加重或產(chǎn)生其他不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等。2.乙方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過錯行為，給甲方造成損害的，應按照相關法律法規(guī)承擔賠償責任。3.若乙方泄露甲方的病歷資料等隱私信息，導致甲方遭受損失或不良影響的，乙方應立即采取措施消除影響，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字