醫(yī)院簽定賠償協(xié)議書

醫(yī)院簽定賠償協(xié)議書?甲方（賠償方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受償方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方在甲方醫(yī)院接受[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]治療過程中，出現(xiàn)了[詳細(xì)說明發(fā)生的醫(yī)療情況]，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方對(duì)乙方因該醫(yī)療情況所造成的損失進(jìn)行賠償事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療情況概述乙方于[具體日期]因[具體病情或癥狀]到甲方醫(yī)院就診，并接受了[具體醫(yī)療服務(wù)，如手術(shù)、治療手段等]。在治療過程中，出現(xiàn)了[詳細(xì)說明導(dǎo)致爭(zhēng)議的醫(yī)療情況，例如術(shù)后感染、病情加重等]。經(jīng)雙方共同確認(rèn)，該醫(yī)療情況的發(fā)生與甲方的醫(yī)療行為存在[因果關(guān)系描述，如直接因果關(guān)系、一定程度的關(guān)聯(lián)等]。二、賠償范圍及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用賠償1.乙方因本次醫(yī)療情況額外產(chǎn)生的檢查費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元，相關(guān)費(fèi)用明細(xì)見附件一《乙方額外檢查費(fèi)用清單》。2.后續(xù)治療費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商預(yù)估為人民幣[X]元（此費(fèi)用為預(yù)估金額，最終以實(shí)際發(fā)生金額為準(zhǔn)，由甲方按照本協(xié)議約定的支付方式支付）。（二）誤工費(fèi)賠償乙方因本次醫(yī)療情況無法正常工作，導(dǎo)致誤工損失。根據(jù)乙方提供的工作證明及收入流水，誤工期間的收入損失共計(jì)人民幣[X]元。具體計(jì)算方式為：乙方月平均工資為[X]元，誤工天數(shù)為[X]天，誤工費(fèi)=月平均工資÷30×誤工天數(shù)。相關(guān)證明材料見附件二《乙方誤工證明及收入流水》。（三）護(hù)理費(fèi)賠償考慮到乙方在治療及恢復(fù)期間需要專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。護(hù)理期限為自[護(hù)理起始日期]至[護(hù)理結(jié)束日期]，按照每日[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理費(fèi)支付憑證見附件三《護(hù)理費(fèi)支付記錄》。（四）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)賠償為促進(jìn)乙方身體恢復(fù)，甲方同意支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。（五）精神損害撫慰金賠償本次醫(yī)療情況給乙方帶來了身體和精神上的痛苦，甲方酌情向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的賠償總額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療情況及賠償相關(guān)的真實(shí)、完整的資料和證明。在支付賠償款后，有權(quán)要求乙方簽署收款確認(rèn)文件，并提供相應(yīng)的發(fā)票或收據(jù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，按時(shí)、足額向乙方支付賠償款。積極協(xié)助乙方處理與本次醫(yī)療情況相關(guān)的后續(xù)事宜，如提供必要的醫(yī)療咨詢、協(xié)助辦理保險(xiǎn)理賠等。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息及相關(guān)資料負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的賠償款。有權(quán)要求甲方對(duì)本次醫(yī)療情況進(jìn)行合理說明和解釋。2.義務(wù)向甲方提供與本次醫(yī)療情況及賠償相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料和證明，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報(bào)告、誤工證明、收入流水等。如因乙方提供虛假資料導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。配合甲方完成與賠償相關(guān)的手續(xù)，如簽署收款確認(rèn)文件、提供發(fā)票或收據(jù)等。在收到甲方支付的賠償款后，不得就本次醫(yī)療情況再向甲方主張任何其他權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。四、支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款的[X]%支付至乙方指定的銀行賬戶，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。待乙方完成后續(xù)治療且實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用確定后，甲方在收到乙方提供的費(fèi)用清單及相關(guān)票據(jù)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余賠償款。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，違約金金額為未支付賠償款總額的[X]%。2.如甲方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致乙方個(gè)人信息泄露或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的直接和間接損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方支付賠償款錯(cuò)誤或遭受其他損失的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部賠償款，并按照賠償款總額的[X]%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，就本次醫(yī)療情況再向甲方主張任何其他權(quán)利的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部賠償款，并按照賠償款總額的[X]%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)拒絕乙方的主張，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭(zhēng)議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充