醫(yī)保異地結(jié)算協(xié)議書

醫(yī)保異地結(jié)算協(xié)議書?甲方（醫(yī)保機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（參保人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方因工作、生活等原因需要在異地就醫(yī)，為方便乙方異地就醫(yī)費用結(jié)算，根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)保異地結(jié)算事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)保異地結(jié)算過程中的權(quán)利和義務(wù)，確保乙方異地就醫(yī)費用能夠按照規(guī)定進行結(jié)算，保障乙方的醫(yī)保權(quán)益。二、協(xié)議適用范圍本協(xié)議適用于乙方在異地（具體異地范圍：____________________）就醫(yī)時，符合甲方醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)算。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)審核乙方異地就醫(yī)費用的合理性和合規(guī)性，對不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用不予結(jié)算。有權(quán)根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整和完善異地結(jié)算流程及相關(guān)規(guī)定，并及時通知乙方。2.義務(wù)按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，及時、準確地為乙方辦理異地就醫(yī)費用結(jié)算手續(xù)。為乙方提供異地就醫(yī)結(jié)算相關(guān)的咨詢服務(wù)，解答乙方在異地就醫(yī)結(jié)算過程中遇到的問題。定期向乙方提供異地就醫(yī)費用結(jié)算明細及相關(guān)信息，確保乙方了解費用結(jié)算情況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在異地就醫(yī)后，按照本協(xié)議約定的方式和流程申請醫(yī)保費用結(jié)算。有權(quán)要求甲方對異地就醫(yī)費用結(jié)算情況進行解釋和說明。2.義務(wù)嚴格遵守國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，在異地就醫(yī)前，按照甲方要求辦理相關(guān)備案手續(xù)（備案所需材料：____________________）。選擇甲方認可的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（異地定點醫(yī)療機構(gòu)名單：____________________），如因特殊情況需在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)提前向甲方報備并經(jīng)甲方同意。妥善保管異地就醫(yī)的相關(guān)票據(jù)、病歷等資料，確保其真實、完整、有效，以便甲方進行費用審核和結(jié)算。配合甲方開展異地就醫(yī)費用的審核工作，如實提供相關(guān)信息和資料。四、異地就醫(yī)費用結(jié)算流程（一）備案乙方如需在異地就醫(yī)，應(yīng)在就醫(yī)前[X]個工作日內(nèi)，通過以下方式之一向甲方辦理備案手續(xù)：1.線上備案：登錄甲方指定的醫(yī)保服務(wù)平臺（網(wǎng)址：____________________），按照系統(tǒng)提示填寫并提交備案信息。2.線下備案：填寫《醫(yī)保異地就醫(yī)備案登記表》，并攜帶本人身份證、社?？ǖ认嚓P(guān)材料，前往甲方指定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理備案手續(xù)。（二）就醫(yī)乙方在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動出示本人身份證、社?？ǖ扔行ёC件，告知醫(yī)療機構(gòu)其為異地就醫(yī)參保人員，并按照醫(yī)療機構(gòu)的要求進行就醫(yī)結(jié)算。（三）費用結(jié)算1.醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算：乙方就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，對乙方的醫(yī)療費用進行結(jié)算。屬于醫(yī)保報銷范圍的費用，由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付乙方個人應(yīng)承擔(dān)的部分，其余費用由醫(yī)療機構(gòu)與甲方進行結(jié)算。2.甲方結(jié)算：甲方收到醫(yī)療機構(gòu)提交的異地就醫(yī)費用結(jié)算申請及相關(guān)材料后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進行審核。審核通過的，按照醫(yī)保政策規(guī)定及時將報銷費用撥付至乙方指定的銀行賬戶；審核不通過的，應(yīng)向乙方或醫(yī)療機構(gòu)說明原因。五、費用支付方式甲方將乙方異地就醫(yī)報銷費用通過以下方式支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________賬戶名稱：____________________六、醫(yī)保報銷范圍及標(biāo)準1.醫(yī)保報銷范圍按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準范圍內(nèi)的費用。2.醫(yī)保報銷標(biāo)準根據(jù)乙方參保類型及就醫(yī)地醫(yī)保政策規(guī)定確定，具體報銷比例、起付線、封頂線等標(biāo)準如下：參保類型：____________________報銷比例：____________________起付線：____________________封頂線：____________________七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時、準確地為乙方辦理異地就醫(yī)費用結(jié)算手續(xù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.甲方在審核乙方異地就醫(yī)費用時，如存在故意刁難、不合理拒付等行為，乙方有權(quán)向甲方上級主管部門投訴，甲方應(yīng)及時處理并給予乙方合理答復(fù)。如因甲方過錯導(dǎo)致乙方未能及時獲得醫(yī)保報銷費用，甲方應(yīng)按照同期銀行貸款利率向乙方支付利息損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定辦理備案手續(xù)或在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)未經(jīng)甲方同意，導(dǎo)致無法正常結(jié)算醫(yī)保費用的，乙方自行承擔(dān)相應(yīng)后果。2.乙方提供虛假異地就醫(yī)材料或故意隱瞞真實情況，騙取醫(yī)保報銷費用的，甲方有權(quán)追回已報銷的費用，并按照騙取金額的[X]倍處以罰款。情節(jié)嚴重的，甲方將依法追究乙方的法律責(zé)任。八、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，按照國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行。國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)如有調(diào)整，本協(xié)議相關(guān)條款應(yīng)隨之變更，甲乙雙方應(yīng)按照新政策法規(guī)執(zhí)行。甲方（蓋